Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hyperton NaCl til voksne patienter, NOTIA

Hyperton NaCl til voksne patienter, NOTIA.1

Formål1

Definitioner1

Baggrund2

Virkningsmekanismer2

Osmotiske egenskaber2

Hæmodynamiske effekter2

Baggrund2

Virkningsmekanisme2

Vasoregulatoriske effekter2

Baggrund2

Virkningsmekanisme2

Immunmodulerende?3

Baggrund3

Virkningsmekanisme3

Neurokemiske effekter3

Baggrund3

Virkningsmekanisme3

Bivirkninger og potentielle risici3

Central pontin myelinolyse3

Rebound effekt3

Indikationer4

1. Svære hovedtraumer4

2. Børn4

3. Traumepatienter med samtidig TBI og hypotension4

4. Patienter med betydende lav hyponatriæmi, som ikke skyldes overhydrering.4

5. Malignt mediainfarkt4

6. Andre patienter4

Dispenseringsform4

Dosering og kontrol4

Behandlingsmål5

Kontrol5

Referencer5

Formål

At beskrive anvendelsen af hyperton NaCl til voksne patienter på Neuro- og Traume Intensivt Afsnit (NOTIA).

Definitioner

ICP: Intrakranielt tryk

CPP: Cerebralt perfusionstryk

CBF: Cerebralt blood flow

HS: Hypertont saltvand

BBB: Blod-hjernebarrieren

Na: Natrium

Baggrund

NaCl har refleksionskoefficient 1,0 som udtryk for, at blod-hjernebarrieren (BBB) under normale forhold er fuldstændig uigennemtrængelig for NaCl.

Mannitols reflektionskoefficient er 0,9 og kan ved intakt BBB genfindes i liquor sv.t. 12% af plasmakoncentrationen efter 8 timer.

Risikoen for rebound effect må derfor formodes at være mindre for hyperton NaCl (HS) end for Mannitol.

Mannitol giver øgning af plasmavolumen, der holder ca. 45 minutter. Herefter kommer osmotisk diurese, der kan medføre hypovolæmi. Mannitol er endvidere vasodilaterende.

Hyperton NACl og Mannitol ser ud til at være nogenlunde lige effektive til ICP-reduktion, omend MAP/CPP ser ud til at være højere ved HS.

Der tåles tilsyneladende højere osmolalitet ved HS end ved mannitol.

Ved intakt BBB er hjernens volumen omvendt proportionalt med osmolaliteten.

Plasma-osmolaliteten bestemmes af antallet af små molekyler og ioner = 1,85 x (p-Na + p-glu + p-carbamid), normalt ~ 290 mmol/kg.

En ændring i p-osmolaliteten på 1 mOsm/kg svarer til en ’trækkraft’ på 19 mmHg. Dette svarer til en ændring på 36 mmHg ved ændring i s-Na på 1 mmol/l.

Albumin og andre onkotisk aktive stoffer udgør kun ca. 1 mosm/kg, da der er få af dem. P-albumin har derfor meget lille effekt på vandtransporten over BBB.

Virkningsmekanismer

Osmotiske egenskaber

Cerebral dehydrering, primært svarende til ikke-skadede områder medførende mindskning af ødem og dermed sænkning af ICP.

Hæmodynamiske effekter

Baggrund

Hypotension ved kranietraumer medfører fordobling af mortalitet, formentlig pga. iskæmi sekundært til hypoperfusion. Dyrestudier har vist øget permeabilitet af BBB ved hypotension oveni kranietraume.

Virkningsmekanisme

Hyperton NaCl øger og vedligeholder BT efter traumer. Skyldes udover volumenexpansion muligvis også hormonelle ændringer (cortisol og ACTH).

Vasoregulatoriske effekter

Baggrund

Såvel hypoperfusion på grund af ødem og vasospasmer som øget CBF, der fører til intrakraniel hypertension, er beskrevet i de første 14 dage efter TBI.

Virkningsmekanisme

Volumenekspansion med HS medfører øget kardiameter, nedsat endothelcelle-ødem og nedsat karmodstand sekundært til bl.a. NO-frigivelse.

Mindsker ICP-stigning forårsaget af hyperæmi.

Immunmodulerende?

Baggrund

Det er velbeskrevet, at svære traumer kan aktivere den inflammatoriske kaskade og inducere systemisk inflammatorisk respons (SIRS).

Cerebrale leukocytter migrerer til skadede områder, medførende celledød.

Frigivelsen af visse inflammatoriske mediatorer kan bidrage til både vasospasmer og interstitielt ødem.

Virkningsmekanisme

Dyreforsøg tyder på, at hyperton NaCl nedsætter leukocytadherence og migration.

Øger s-cortisol og ACTH.

Neurokemiske effekter

Baggrund

Via diverse mekanismer, bl.a nedsat funktion af Natrium/Kalium-pumpen og dermed nedsat koncentration af ekstracellulær Natrium, sker der efter TBI en ekstracellulær ophobning af glutamat. Dette kan sammen med celledepolarisation resultere i en ond cirkel, som kan ende i massiv celledød.

Virkningsmekanisme

HS ser ud til at kunne hjælpe med at bryde cirklen og genoprette et mere normalt neurokemisk miljø, inclusive fjernelse af intracellulær Calcium.

Bivirkninger og potentielle risici

Central pontin myelinolyse

Set ved hurtig korrektion af kronisk hyponatriæmi til s-Na til > 132 mmol/l.

Ikke set hos mennesker ved ændringer fra normo- til hypernatriæmi.

Hos rotter ingen myelinskader ved ændr. i s-Na på 17 mEq/l, mens en hurtig ændr. på 35-40 mEq/l har givet myelinolyse.

Rebound effekt

Risiko for udligning af den osmotiske gradient ved defekt BBB.

Der er i flere studier set toleranceudvikling ved vedligeholdelse af hypernatriæmi i > 3 dage. Kan formentlig forklares ved hjernens indhold af ’ideogene osmoler’, der er aminosyrer, som kan transporteres ind i cellerne i tilfælde af øgning af den ekstracellulære osmolalitet (som for eksempel ved længerevarende hypernatriæmi). Beskytter på denne måde hjernen mod dehydrering.

På grund af risikoen for reboundfænomen udvises yderste forsigtighed ved anvendelse hos patienter med risiko for universelt ødem og svært utæt BBB

Dette gælder fx svære CNS-infektioner, hvor HS ikke er undersøgt.

Indikationer

1. Svære hovedtraumer

Indgår i de danske guidelines for behandling af svære hovedtraumer, udarbejdet af dansk neurotraumeudvalg (se bilag).

Der kan her vælges mellem mannitol og hyperton NaCl ved ICP-forhøjelse, der er refraktær overfor standard neurointensiv behandling suppleret med ekstern drænage.

2. Børn

Se vejledning om Hyperton NaCl til behandling af forhøjet ICP hos børn med svære hovedskader (under udarbejdelse).

3. Traumepatienter med samtidig TBI og hypotension

Studier tyder på faldende ICP og bedre perfusion.

Skal naturligvis suppleres med anden relevant væskebehandling.

4. Patienter med betydende lav hyponatriæmi, som ikke skyldes overhydrering.

5. Malignt mediainfarkt

Der ser ud til at være positiv effekt på cerebral herniering og ICP hos patienter med malignt mediainfarkt.

6. Andre patienter

Yderste forsigtighed ved anvendelse hos patienter med risiko for universelt ødem og svært utæt BBB på grund af risikoen for reboundfænomen.

Dette gælder fx svære CNS-infektioner, hvor HS ikke er undersøgt.

Dispenseringsform

Hyperton NaCl (HS) er en opløsning af NaCl i større koncentration end de normale isotone 0,9 %. Undersøgt/anvendt i styrker på 3 – 30 %. Mest anvendt herhjemme er 7,2 %, som er 8 gange så stærkt som den isotone udgave.

Vi anvender Hyperton Nacl 7,2% i 250 ml’s poser.

Dosering og kontrol

Bolusdoser på 50 (30 – 100) ml, evt. gentaget.

Varighed 1½ - 3 - adskillige timer efter hver bolus.

Generelt ringe effekt på s-Na ved gentagen bolusindgift.

Efterfølges ofte af infusion på 10 – 20 ml/t. Det ser ud til, at dette giver et højere CBF, specielt i den skadede region, lavere cerebralt vandindhold og lavere ICP.

Hos patienter, hvor formålet er at bringe en lav se-Natrium op i normalniveau eller højere, vil det oftest være hensigstmæssigt at nøjes med infusion (10-20 ml/t).

I tilfælde af svær, langvarig hyponatriæmi udvises største forsigtighed. I så fald stiles mod at bringe se-Natrium op med nogenlunde samme hastighed, som den er faldet med. Konfereres oftest med medicinerne.

Behandlingsmål

ICP-kontrol (<20).

Vi stiler hos patienter med svære hovedtraumer generelt imod værdier højt i normalområdet.

Ved ICP-problemer ofte værdier omkring 150-155, evt. endnu højere.

Ofte vil der efter ca. 3 døgn være behov for at lægge værdien højere op på grund af hjernens tilpasning til det nye niveau (ved hjælp af såkaldt ideogene osmoler).

Kontrol

Se-Natrium monitoreres hyppigt, hver 2. time i starten (gastal).

Der tages ligeledes daglige urintal med måling af Na-udskillelse i urinen, hvis der gives kontinuerlig infusion.

Referencer

Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.

Koenig M A, Bryan M, Lewin III, J L, Mirski M A,Geocadin RG, Stevens R D. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology 2008;70;1023-1029.

Vassar et al.: 4 prospektive undersøgelser, heraf et multicenterstudie.

Wade C E, Kramer G C, Grady J J, Fabian T C, Younes R N. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16.