Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Behandling af voksne med Clostridium difficile infektion

Introduktion

Clostridioides difficile infektion (tidligere Clostridium difficile) (CDI) forårsages af den sporedannende tarmbakterie Clostridioides difficile (CD.) Bakterien er den hyppigste årsag til hospitalserhvervet infektiøs diarré og er stærkt associeret med tidligere eller nuværende antibiotisk behandling. CD kan producere forskellige toksiner, som er den egentlige årsag til CDI, og de mest almindelige toksiner er toksin A og B. PCR ribotype 027 (CD 027) gav tidligere store udfordringer, men antallet af CD 027 har været stærkt faldende i Region Nordjylland de seneste år bl.a. pga. hurtig diagnostik, en massiv hygiejneindsats samt målrettet antibiotisk behandling osv. CD kan udover toksin A og B også danne et særligt toksin, kaldet binært toksin, hvis betydning ikke er endelig afklaret. Håndtering af CDI med binært toksin kræver dog øget opmærksomhed mht. isolation, se nedenstående.

 

CDI kan også være samfundserhvervet, og patienterne fra almen praksis er ofte yngre, og CDI’en er ikke i samme grad udløst af forudgående antibiotisk behandling, som for de hospitalserhvervede.

Det skal derudover bemærkes, at CD findes som en del af normal tarmmikrobiota hos børn under 2 år.

 

I november 2020 udkom en national klinisk guideline, og den regionale behandlingsinstruks følger denne.

Se nedenstående link:

Clostridioides difficile infektion og fækal mikrobiota transplantation (FMT)

 

Definitioner

Clostridioides difficile infektion (CDI): Tilstedeværelse af diarré OG en positiv fæcesprøve for Clostridioides difficile (CD) toksin. I særlige tilfælde af CDI også defineret som endoskopisk/histopatologisk fund af pseudomembranøs colitis.

 

Diarré defineres som afføringsfrekvens på 3 eller flere per dag med konsistens sv.t. Bristol Stool Form Scale 6-7.

 

Første CDI episode: Første påvisning af CDI. Synonymt med initial/index CDI.

 

Recidiv af CDI (rCDI): Nyt tilfælde af CDI opstået efter ophørt behandling for tidligere CDI-tilfælde, hvor der under behandling var klinisk resolution (fravær af diarré).

 

Mild/moderat CDI: CDI-tilfælde som ikke opfylder kriterier for at være svær eller fulminant, se nedenfor

 

Svær CDI: CDI med tilstedeværelse af et eller flere tegn på svær colitis (systemisk påvirkning), se under klassifikation

 

Fulminant CDI: Svær CDI samt et eller flere af nedenstående

 

Behandlingsrefraktær CDI: Manglende ophør af diarré efter 5 dages CDI-behandling, eller forværring på ethvert tidspunkt under behandling.

 

Fækal mikrobiota transplantation (FMT): Overførsel af donorfæces fra en donor til en patient, med henblik på etablering af normal tarmfunktion. Der er udarbejdet lokal procedure for FMT, se

Fæces transplantation (FMT) som behandling af Clostridium Difficile (C. Diff.) infektion – AaUH, RHN

 

Resolution af CDI: Fravær af CD-relateret diarré efter endt behandling, dvs. enten højst 3 ikke-tynde afføringer (Bristol 5 eller lavere) daglig eller, ved diarré, negativ CD test.

 

 

Diagnostik

Undersøgelse for CD foretages med PCR-teknik på fæcesprøver fra alle indlagte patienter. Der undersøges for tre forskellige gensekvenser samtidigt: toksin A/B, binært toksin og en gensekvens specifik for CD 027.

Prøver fra almen praksis undersøges ved dyrkning med efterfølgende PCR-undersøgelse ved positive prøver.

Se laboratorievejledning.

 

 

Klassifikation

 

Billede 2

 

 

Behandling

Behandlingsmålet er at helbrede en patient med CDI, samt at forhindre spredning til andre patienter.

Generelt har mange patienter milde symptomer og behøver ikke antibiotikabehandling for CDI.

Billede 1

 

Behandling med oral vancomycin og fidaxomicin er vederlagsfri. Udlevering sker via den behandlende afdeling.

Generelt om behandling af recidiverende Clostridioides difficile infektion

Ca. 25% af patienter med første gangs CDI vil udvikle rCDI og behandling og monitorering af patienten kan være udfordrende, og kan i disse tilfælde ske i samråd med medicinsk gastroenterolog, infektionsmediciner eller klinisk mikrobiolog.

 

FMT til behandling af rCDI har i nationale og internationale studier vist sig bedre end antibiotisk behandling til rCDI. FMT udføres efter lokal instruks, se

Fæces transplantation (FMT) som behandling af Clostridium Difficile (C. Diff.) infektion – AaUH, RHN

 

Behandlingskontrol

Ny undersøgelse for CD anbefales ikke, da et asymptomatisk fund af CD ikke skal behandles. For nærmere vurdering af behandlingseffekt efter endt CDI-episode henvises til national instruks, Tabel 3.

 

Hygiejneforanstaltninger

I Region Nordjylland foretages isolation af patienter med CD med binært toksin. Dette sker ifølge hygiejneforskrift:

Isolation af diaré patienter med Clostridium difficile, der producerer binært toksin (4.2.6)

Referencer

Clostridioides difficile infektion og fækal mikrobiota transplantation (FMT), på dsgh’s hjemmeside:

https://www.dsgh.dk/index.php/andre/c-diff-fmt

 

Ooijevaar RE, van Beurden YH, Terveer EM, et al. Update of treatment algorithms for Clostridium difficile infection Clin Microbiol Infect 24 (2018) 452e462

 

McDonald CL, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018;66(7):e1–e48

 

Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 2):1e26.

 

Dupont HL. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1216-23

 

Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407-15

 

Hvas CL, Jørgensen SMD, Jørgensen SP et al. Fecal Microbiota Transplantation Is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection. Gastroenterology 2019;156:1324-1332.e3