Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Behandling af Clostridium difficile infektion

Indholdsfortegnelse

Introduktion1

Diagnostik1

Klinisk billede1

Definitioner2

Behandling2

Asymptomatisk tilfælde2

Lette tilfælde2

Svære tilfælde3

Behandlingseffekt3

Behandling af recidiver3

Behandlingskontrol4

Hygiejneforanstaltninger4

Appendix5

Referencer6

 

Introduktion

Clostridium difficile (CD) forårsager diarré og rammer især svækkede ældre og kronisk syge patienter. CD kan producere særlige toksiner, toksin A/B og binært toksin, der gør dem sygdomsfremkaldende. I de senere år har der været særlige udfordringer med CD med binært toksin. Håndtering af CD infektion med binært toksin kræver øget opmærksomhed mht. isolation og behandling. CD infektion kan også være samfundserhvervet.

Det skal bemærkes, at CD findes som normalflora hos børn under 2 år.

Diagnostik

Undersøgelse for CD foretages med PCR-teknik på prøver fra alle indlagte patienter. Der undersøges for tre forskellige gensekvenser samtidigt: toksin A/B, binært toksin og en gensekvens der er specifik for CD 027.

Prøver fra ambulante patienter screenes ved dyrkning, hvorefter CD isolater undersøges med PCR.

Se laboratorievejledning.

Stammer, som producerer binært toksin men ikke tilhører ribotype 027, sendes til typning på SSI.

Klinisk billede

Diaré er et kardinalsymptom; der er ofte tale om vandig diarré, og afføringsfrekvensen kan variere. Afføringerne kan være blodige, og der kan være feber, mavekramper, svækket almentilstand og leukocytose. Risikofaktorer for svær CD infektion er: ældre patienter ≥ 65 år, immunosuppresion, cancer, kardiovaskulær sygdom, nyreinsufficiens, diabetes mellitus m.fl., behandlingsforløb på intensiv afdeling. Ved endoskopi kan man undertiden se pseudomembraner i colonslimhinden, deraf navnet pseudomembranøs colitis. I sjældne tilfælde ses svær fulminant sygdom med ileus og/eller toksisk megacolon.

Definitioner

  • • En episode af CD infektion defineres som en klinisk tilstand med diarré symptomer (uden andre forklarende årsager til diarréen) foreneligt med CD infektion samt positivt fund af CD positiv for toksin A/B samt evt. binært toksin ved PCR - teknik.

 

  • • Svær CD infektion defineres som en episode af CD infektion med symptomer og kliniske tegn på svær colitis (febrilia, dehydrering, mavesmerter, blødning) eller et kompliceret sygdomsforløb, der kræver intensiv behandling og evt. kolektomi.

Recidiverende CD infektion defineres som CD infektion opstået senest otte uger efter debut af en tidligere episode, forudsat at patienten har været uden diarré symptomer efter endt antibiotisk behandling af den tidligere episode.

Behandling

Valg af antibiotisk behandling er afhængig af patientens kliniske tilstand (let eller svært tilfælde), samt evt. fund af CD positiv for binært toksin.

Asymptomatisk tilfælde

Ingen behandling.

Lette tilfælde

Sjældent nødvendigt med antibiotisk behandling.

Seponér evt. antibiotisk behandling hvis muligt.

Undgå opioider og anden obstiperende medicin.

Observer patientens kliniske respons de næste 48 timer.

 

Hvis der er behov for antibiotisk behandling:

 

tabl. metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage

 

Ved fund af CD med binært toksin anbefales

 

kaps. vancomycin 125 mg x 4 i 10 dage (indlagte patienter) eller

tabl. metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage (almen praksis)

 

Hvis patienten ikke kan indtage noget oralt, anbefales intravenøs behandling med

 

inf. metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage eller

inf. vancomycin 500 mg x 4 OR opløst til installation i ventrikelsonde*

 

* inf. vancomycin 500 mg opløses i 10 ml sterilt vand og blandes med 30 ml vand til indtagelse oralt eller i sonde.

 

Ambulant behandling med oralt vancomycin er vederlagsfri, hvis sygdom er erhvervet på hospital. Udlevering sker via den enkelte afdeling fra Sygehusapoteket.

Svære tilfælde

Seponer det udløsende antibiotikum.

Undgå opioider og anden obstiperende medicin.

Der anbefales:

 

kaps. vancomycin 125 mg x 4 i 10 dage eller hvis oral behandling ikke muligt

inf. vancomycin 500 mg x 4 OR opløst til installation i ventrikelsonde* i 10 dage

 

i kombination med

 

inf. metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage

 

og eventuelt

 

colon indhældning af inf. vancomycin 500 mg x 4 rektalt**

 

*inf. vancomycin 500 mg opløses i 10 ml sterilt vand og blandes i 30 ml vand til indtagelse OR eller i sonde.

** inf. vancomycin 500 mg opløses i 100 ml NaCl. Man kan også benytte infusionsvæske til colon indhældning.

 

Bemærk: i starten kan man anvende infusionsvæske af vancomycin i sonden og derefter overgå til kapsler, når diarréen er aftagende, og patienten kan kooperere.

 

Abdominalkirurgisk vurdering efter behov. Kolektomi kan være indiceret ved truende perforation af colon og ved forværring af den kliniske tilstand, herunder stigende plasma-laktat trods rette antibiotiske behandling.

Behandlingseffekt

Vurderes løbende i 3 dage med mindre der sker forværring af tilstanden. Nedsat diarré frekvens og/ eller formet afføring betragtes som behandlingsrespons.

Behandling af recidiver

Ved CD infektion ses en recidivfrekvens på ca. 25 % som typisk begynder 7 til 14 dage efter endt antibiotisk behandling.

 

1. recidiv:

Behandles i henhold til ovenstående klinik (jf. let eller svært tilfælde).

 

2. recidiv og efterfølgende recidiv-tilfælde:

 

kaps. vancomycin 125 mg x 4 i 14 dage.

 

Efterfulgt af aftrapningsterapi med

 

kaps. vancomycin 125 mg x 2 i 7 dage

kaps. vancomycin 125 mg x 1 i 7 dage

kaps. vancomycin 125 mg x 1 hver anden dag i 7 dage

kaps. vancomycin 125 mg x 1 hver tredje dag i 7 dage

 

Bemærk: som sporedannende bakterie er det vanskeligt at eradikere CD fra tarmen. Det er derfor også vigtigt at gennemføre aftrapningsterapien hos asymptomatiske patienter.

 

Fidaxomicin (Dificlir) er et forholdsvis nyt alternativ og doseres med tabl. 200 mg x 2; præparatet er meget omkostningstungt.

Enkelte studier har vist reduktion af recidiver ved fidaxomicin behandling af A/B toksin producerende CD (uden binært toksin). Der er i øjeblikket ikke tilstrækkelig evidens for behandling med fidaxomicin ved recidiv med CD med binært toksin.

Behandlingskontrol

Kontroldyrkning/ PCR anbefales ikke, da et asymptomatisk fund af CD ikke skal behandles.

Hygiejneforanstaltninger

I Region Nordjylland foretages isolation af patienter med CD med binært toksin. Dette sker ifølge hygiejneforskrift:

Isolation af diaré patienter med Clostridium difficile, der producerer binært toksin (4.2.6)

Appendix

De vigtigste antibiotika er angivet i nedenstående tabel:

Antibiotika og standarddosering

Væsentligste indikationer

Kommentarer/forsigtighedsregler

tabl. metronidazol

500 mg x 3

Peroral administration anvendes ved

lette tilfælde

 

Absorberes næsten fuldstændigt fra tarmkanalen efter oral indgift;

påvirker normal tarmflora men giver mindre risiko for selektion af VRE (vancomycin resistent enterokok) end vancomycin;

HUSK: nedsat dosering ved alvorlig leverinsufficiens;

I kombination med alkohol kan der fremkaldes en Antabus®/alkohol-lignende reaktion.

 

inf. metronidazol 500 mg x 3

i.v. administration anvendes:

ved lette tilfælde, hvor patienten ikke kan indtage noget oral medicin

eller

ved svære tilfælde, hvor kombinationsbehandling med vancomycin anbefales

kaps. vancomycin*

125 mg x 4

 

Alle tilfælde, forsaget af CD med binært toksin (herunder CD 027)

 

Absorberes normalt ikke fra mave-tarmkanalen og udskilles primært med fæces;

påvirker normal tarmflora med risiko for selektion af VRE;

kapsel af 125 mg, 250 mg og 500 mg anset for ligeværdige ved OR behandling

* Ved diagnosticeret tarminfektion med Clostridium difficile med binært toksin i almen praksis kan lægerne i KM samt IH medvirke til at formidle den vederlagsfrie oral vancomycin til egen læge.

 

inf. vancomycin

500 mg x 4 i.v. eller til installation

 

Indgives i ventrikelsonde eller ved colon indhældning. Anvendes ved lette tilfælde, hvor patienten kan ikke indtage oral medicin

eller

ved svære tilfælde i kombination med metronidazol

 

tabl. fidaxomicin (Dificlir)

200 mg x 2

 

 

Enkelte studier har vist reduktion af recidiver ved fidaxomicin behandling af A/B toksin producerende CD (uden binært toksin). Der er i øjeblikket ikke tilstrækkelig evidens for behandling med fidaxomicin ved recidiv med CD med binært toksin.

 

Absorberes kun i ringe grad fra mave-tarmkanalen og udskilles primært med fæces;

påvirker i mindre grad den anaerobe tarmflora og har en mindre risiko for selektion af VRE. Der

anbefales nedsat dosering ved leverinsufficiens;

Fæcal-transplantation har vist op til 100 % helbredelse hos patienter med svær CD infektion, men denne behandling tilbydes endnu ikke rutinemæssigt i Danmark.

Referencer

ESCMID guidelines 2013, Clinical Microbiology and Infection Sylvia B. Debast, Martijn P. Bauer, Ed J. Kuijper*, The Committee†DOI: 10.1111/1469-0691.12418

 

EPI NYT, uge 7/8, 2012

 

Ugeskrift for Læger 2006;168/17:1629-30

 

Scott LJ. Fidaxomicin: A Review of its use in patients with Clostridium difficile infection. Drugs 2013;73:1733-47

 

Dupont HL. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1216-23

 

Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407-15