Hæmodialyse - Antikoagulation

Hæmodialyse - Antikoagulation1

Indledning med heparin1

Innohep1

Protamin som antidot1

Dialyse ved blødningsrisiko2

”Lavheparin-dialyse”2

”Heparinfri” dialyse2

Anden antikoagulation2

Til antikoagulation bruger vi almindeligt heparin og lavmolekylært heparin i form af Innohep. Sidstnævnte må kun anvendes ved dialyse af stabile patienter uden blødningsrisiko, fordi protamin er mindre effektivt som antidot. Sammenlignet med andre afdelinger har vi Aalborg haft tradition for en lav heparindosering, hvilket tilsyneladende har fungeret uden større problemer.

Indledning med heparin

Ved akut hæmodialyse til patienter af normal størrelse indleder vi med Heparin 1000 enh. som engangs-dosis. Senere suppleres med injektion i.v. hver time, ca. 500 enh., idet sidste dosis gives 2 timer før afslutning. Dosis justeres op ved koagulationstendens (klot, stribet filter) og ned ved blødningstendens (f.eks. lang kompressionstid ved dialyseafslutning).

Innohep

Bruges til kronisk dialyse, hvor der ikke foreligger blødningsrisiko. Det gælder også planlagt opstart i hæmodialyse ved terminal uræmi af patient uden blødningsrisiko. Der kan indledes med en engangsdosis på 1000 enheder. I tilfælde hvor allerede patienten er startet med almindeligt heparin og skal skiftes til Innohep, gives ca. 50% af det totale antal enheder heparin, patienten har fået pr. dialyse. Til 4-timers dialyse gives alt som engangsdosis. Til længere dialyser kan et supplement efter 3-4 timer være nødvendigt. Dosisjustering sker også her afhængigt af tendens til klotning/blødning.

Protamin som antidot

Vi bruger protaminsulfat 10mg/ml. 1 mg protaminsulfat binder ca. 140 IE heparin og ca. 100 anti-Xa IE lav-molekylært heparin. Overdoseres protamin har det antikoagulansvirkning, så dosis skal tilpasses til givet heparin. Skønsmæssigt vil ca. halvdelen af given dosis være tilbage ved dialyseslut for både heparin (som suppleres undervejs) og Innohep (halveringstid 2,5 t). På denne baggrund giver normalt vi 0,5 ml Protaminsulfat pr 1000 enheder totalt heparin eller Innohep givet under dialysen.

Indikation: Ukontrolleret blødning efter dialyse. Eller patienter med blødningsrisiko, hvor heparin har været nødvendigt for at gennemføre dialyse.

Dialyse ved blødningsrisiko

Der findes mange forskellige metoder. Vi bruger:

”Lavheparin-dialyse”

Er der væsentlig blødningsrisiko bør patienten dialyseres på Evodial-filter. Skulle dette ikke være muligt - eller upraktisk fordi maskinen allerede er gjort klar, og blødningsrisikoen kun er lille - kan der i stedet bruges ”lavheparin-dialyse”. Filter 140H, hvis ikke andet er sat op. Blodflow hvis muligt mindst 300 ml/min. Normal dialysetid. Hvis patienten plejer at få heparin, halveres alle doser. Hvis patienten får Innohep, gives samme antal enheder, men som heparin, hvor dosis fordeles som ca. 50% ved start og 25% de følgende to timer. Evt. gives protamin efter afslutning.

”Heparinfri” dialyse

Normalt bruges her Evodial-filter, som er ”grafted” med heparin. Dialysen kan altså køres uden injektion af heparin overhovedet. Filteret er dog ikke godkendt til brug ved heparininduceret trombocytopeni (HIT). Et Evodial-filter koster ca. 200 kr sammenlignet med ca. 90 kr for øvrige filtre.

Skal dialysen være fuldstændig heparinfri kan der bruges et 140H filter, som gennemskylles med saltvand hver 15-30 min. (Se sygeplejerskeinstruks). Tænk i denne forbindelse på:

• • Risiko for klot øger med membranens areal. Så vælg lille/normalt filter.

• • Omvendt mindsker klot-risikoen ved højere blodflow. Så få så højt blodflow som muligt.

Anden antikoagulation

Der findes flere antikoagulationsmetoder, specielt til risikopatienter, men brug af disse vil være en specialistopgave, som specialisten ordinerer i journalen på baggrund af litteratur.