Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Præeklampsi og hypertension hos gravide

 

 

Indholdsfortegnelse

  1. 1. Definition af begreber

  2. 2. Diagnostik og monitorering af præeklampsi

    1. 2.1. Screening

    2. 2.2. Ambulant forløb

    3. 2.3. Under indlæggelse

  3. 3. Komplikationer

    1. 3.1. HELLP

    2. 3.2. Eklampsi

    3. 3.3. Øvrige komplikationer

  4. 4. Behandling

    1. 4.1. Antihypertensiv behandling

    2. 4.2. Krampebehandling og profylakse

  5. 5. Forløsning

    1. 5.1. Forløsningsindikation

    2. 5.2. Forløsningsmåde

  6. 6. Post partum håndtering

    1. 6.1. Generelt

    2. 6.2. Observation 1. døgn efter forløsning ved svær præeklampsi

    3. 6.3. Observation efter forløsning ved let/moderat præeklampsi

    4. 6.4. Post partum antihypertensiv behandling

  7. 7. Patientinformation og opfølgning

  8. 8. Gestationel hypertension

  9. 9. Esssentiel hypertension

  10. 10. Visitation til Obstetrisk Ambulatorium

  11. 11. Magnyl profylakse

  12. 12. Referencer

 

 

1 Definition af begreber

 

Hypertension

BT ≥ 140 mm Hg systolisk og/eller ≥ 90 mm Hg diastolisk*

(BT målt hjemme* ≥ 135 mm Hg systolisk og/eller ≥ 85 mm Hg diastolisk).

Let: Systolisk BT 140-149 mm Hg og/eller diastolisk BT 90-99 mm Hg.

Moderat: Systolisk BT 150-159 mm Hg og/eller diastolisk BT 100-109 mm Hg.

Svær: Systolisk BT ≥ 160 mm Hg og/eller diastolisk BT ≥ 110 mm Hg.

Proteinuri

Urin albumin/creatinin ratio≥ 300 mg/g.

0,3 g/døgn.

≥ 1+ på urinstix.

Præeklampsi 

Gestationel hypertension og proteinuri.

ELLER 

Gestationel hypertension og en af nedenstående tilstande:

Trombocytopeni (< 100x109/l)

Renal insufficiens (nyttilkommen serum-kreatinin > 100 mmol/l)

Nedsat leverfunktion (ALAT > 70 U/L)

Cerebrale- eller visuelle symptomer (obs.: let hovedpine er ikke nok)

Utero-placentar dysfunktion (SGA sv.t. en UL-estimeret vægt mindre end -15 %).

 

Let/moderat præeklampsi (DO140)

Let eller moderat hypertension opstået efter graviditetsuge 20, og proteinuri.

 

Svær præeklampsi (DO141)

BT ≥ 160/110 og proteinuri

Eller 

BT ≥160/110 og forekomst af subjektive symptomer og abnorme laboratoriefund som følge af organpåvirkning:

 

Subjektive symptomer

CNS: Udtalt hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi).

Kredsløb: Dyspnø, trykken for brystet (lungestase, lungeødem)

Lever: Smerter i epigastriet, opkastninger

 

Påvirket paraklinik

Lever: ALAT > 70 U/L, s-bilirubin forhøjet

Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri > 3 g/24 timer, S-Urat > 45 mmol/l, S-Kreatinin > 110 mmol/l

Koagulation: Trombocytter < 100 x109/l, dissemineret intravaskulær koagulation (APTT >1,5 x udgangsværdien, Antitrombin < 70), Hæmolyse: LDH >600 U/L og/eller haptoglobin <0,3 g/l

HELLP syndrom (DO142)

H = hæmolysis (Haptoglobin<0.3 g/l, LDH > 600 IE/l, bilirubin > 24 μmol/l), EL = elevated liverenzymes (ALAT>100 U/l), LP = low platelets (trombocytter < 100 x 109/l)

Eklampsi

(DO150)

Præeklampsi + grand mal anfald, som ikke er forårsaget af anden kendt neurologisk lidelse.

Graviditetsbetinget hypertension (DO139)

Hypertension uden proteinuri opstået efter 20. graviditetsuge hos en i forvejen en rask

kvinde.

Kronisk essentiel hypertension (DO100)

Hypertension før svangerskabets start, igangværende behandling eller hypertension diagnosticeret ved 1. svangre undersøgelse i 1. trimester

White Coat hypertension (DR030B)

Forhøjet konsultations BT, men normalt BT hjemme BT (BT < 135/85). Denne tilstand er tilstede også udenfor graviditet og behandles ikke. Ca. 1⁄2 vil dog udvikle gestationel hypertension eller præeklampsi. Kræver derfor fortsat hjemme BT-monitorering.

* Vedr. BT-måling: BT måles x 3 med 1 minuts interval efter 15 minutters hvile. Husk at sikre kalibrering af hjemme BT-apparat. Ved stor diskrepans mellem fremmøde og hjemme BT-målinger overvejes døgn BT-måling via Nyremedicinsk Afdeling.

 

 

2. Diagnostik og monitorering af Præeklampsi

2.1 Screening

Alle gravide tilbydes screening med kontrol af BT og urin ved alle besøg hos jordemor, egen læge eller Svangreambulatoriet. Gravide opfordres i øvrigt til at henvende sig direkte ved subjektive symptomer, som kan være ukarakteristiske, og udredning foretages derfor på vide indikationer.

Subjektive symptomer:

Hovedpine (konstant, især frontalt), almen utilpashed, kvalme, evt. opkastninger, svimmelhed, synsforstyrrelser, trykken for brystet, vejrtrækningsproblemer, smerter i epigastriet, indre uro, evt. massive ødemer. Desuden symptomer på at fosteret ikke trives i form af ”mindre liv” eller lille fosterskøn.

 

Hvis følgende betingelser er opfyldte, er der ingen grund til yderligere udredning:

  • • Normalt BT.

  • • Blank urinstix.

  • • Fravær af subjektive symptomer.

  • • Normal føtal aktivitet og normalt klinisk fosterskøn.

  • • Normal CTG.

Ellers suppleres med:

  • • Præeklampsi blodprøver

    • Let/moderat præeklampsi: Basis pakke.

    • Svær præeklampsi/HELLP: Udvidet pakke.

  • • Ultralydsskanning inkl. vægt, vand, flow, bevægelser.

    • Let/moderat præeklampsi og normal CTG: UL i dagtid.

    • Svær præeklampsi: UL ved indlæggelsen.

2.2 Kriterier for ambulant kontrol

Følgende har forholdsvis lav risiko for alvorlig progression og kan som udgangspunkt følges ambulant – dog altid en individuel vurdering.

  • • GA ved debut ≥34+0.

  • • BT < 150/100.

  • • Proteinuri ≤ 1,5 g/l (2 + på urinstix).

  • • Fravær af subjektive symptomer.

  • • Normal eller kun let påvirket paraklinik.

  • • Normale føtale undersøgelser (fostervandsmængde, fostervægt, aktivitet, flow og CTG).

2.3 Kriterier for indlæggelse

Gravide, som ikke opfylder kriterierne for ambulant kontrol, indlægges til observation med henblik på stabilisering og/eller snarlig forløsning/igangsætning. Kan evt. senere overgå til ambulant regi.

 

Monitorering under indlæggelse

  • • BT x 3 dagligt.

  • • Urinstix for protein x 1 dagligt.

  • • CTG x 1-2 dagligt.

  • • Basis præeklampsiblodprøver x 1 daglig. Ved svær præeklampsi/HELLP suppleres med udvidet præeklampsipakke.

  • • Ultralydsskanning: Tilvækst hver anden uge, flow x 1 uge eller hyppigere ved flowpåvirkning

 

 

3. Komplikationer

3.1 HELLP

Baggrund

Triade bestående af H = hemolysis, EL = elevated liver enzymes, og LP = low platelets:

  • • Hæmolyse: Haptoglobin <0.3 g/l, LDH >600 IE/l, bilirubin >24 μmol/l.

  • • Leverpåvirkning: ALAT > 100 U/l.

  • • Trombocytopeni: Trombocytter <100 x109/l.

 

HELLP er såvel en biokemisk diagnose uden symptomer, som en tilstand med svære symptomer lignende svær præeklampsi. Kan optræde med/uden hypertension og proteinuri. Bør betragtes som en selvstændig variant af svær præeklampsi, men patofysiologien er ikke helt afklaret.

Kliniske symptomer

Ofte diffuse symptomer – almen utilpashed, smerter i epigastriet/under højre kurvatur, anæmi, blødningstendens, evt. icterus.

Håndtering

 

3.2 Eklampsi

Baggrund

Hyppighed i Danmark 4,1 per 10.000 fødende: 34% før fødslen, 24% under fødslen og atter 42% efter fødslen. Der er beskrevet eklamptiske tilfælde op til en uge efter fødslen, men risikoen kan anses for meget ringe 2 døgn efter fødslen.

Eklampsi er formentlig udløst af cerebral iskæmi (pga. vasokonstriktion), ødem eller blødning, men patogenesen er endnu ikke helt afklaret.

 

Kliniske symptomer

  • • Truende anfald: Sitren, synsforstyrrelser, uro, stærkt påvirket almentilstand, hyperrefleksi.

  • • Ved anfald: Bevidsthedstab fulgt af generaliserede toniske kramper og herefter generaliserede rytmiske kontraktioner af tværstribet muskulatur, sædvanligvis af 1-1½ minuts varighed. Der er risiko for gentagne krampeanfald.
    Under krampeanfald er der ikke respiration.

  • • Efter anfald er patienten bevidstløs, men med respiration, hvorved der er risiko for aspiration. Efter varieret tid kommer patienten til bevidsthed, men er konfus og urolig.

  • • Føtal bradykardi ses ofte under og umiddelbart efter krampeanfald pga. hyperton uterus, men hjertefrekvensen retter sig oftest igen. Der er således ikke grund til hyperakut sectio, medmindre bradykardien persisterer. OBS:

  • • Abruptio placentae er en komplikation til eklampsi. Undersøg for dette: CTG, hyperton uterus, blødning.

  • • Differential diagnosen er epilepsi eller cerebral insult. Derfor ved debut >48 timer post eller ved status epilepticus, fokale kramper, vedvarende bevidstheds kramper, Glasgow coma scale <8 og andet atypisk forløb, skal der gøre akut CT/MR-skanning af cerebrum og neurologisk tilsyn.

 

 

Håndtering af eklampsi:

  1. 1) Førstehjælp

  • • KALD HJÆLP: Gynækologisk-Obstetrisk forvagt og bagvagt. Vagthavende anæstesiolog.

  • • Hindre at patienten kommer til skade.

  • • ABC (Airway – frie luftveje, Breathin – ilt, Cirkulation – farve/puls).

  • • I.v.-adgang (GRØN VENFLON).

  • • Den gravide lejres i venstre sideleje.

  1. 2) Krampebehandling

 

    1. 3.3 Øvrige Komplikationer til svær PE

  • • DIC (dissemineret intravaskulær koagulation).

  • • Cerebral insult.

  • • Lungeødem.

  • • Akut nyreinsufficiens.

 

 

4 Behandling

4.1 Antihypertensiv behandling

  • • Ved vedvarende BT ≥140/90 mm Hg (BT >135/85 ved hjemme BT), er behandling indiceret, uanset at forløsning er nærtstående, idet forløsning forudsætter, at patienten er stabiliseret.

  • • Behandling af hypertensionen beskytter primært den gravide mod intrakraniel blødning, men ændrer ikke ved forløbet af evt. præeklampsi eller graden af evt. vækstretardering ved foster.

  • • Reduktionen i blodtryksniveau skal tilstræbes langsom, dvs. over timer, af hensyn til risiko for nedsat cerebral perfusionstryk ved mater (og dermed iskæmi), samt nedsat perfusionstryk i placenta.

  • • Målet er at standse yderligere blodtryksstigning og foretage en langsom reduktion i blodtrykket til < 135/85 mmHg.

  • • Methyldopa, Labetalol og Nifedipin er ligeværdige præparater til gravide. Der kan dog først forventes effekt af Methyldopa efter ca. et døgn.

  • • OBS!

    • Behandling af svær hypertension skal altid foregå på Fødegangen under kontinuerlig CTG- monitorering, idet det intenderede BT-fald som resultat af behandlingen kan medføre påvirket CTG og evt. behov for akut forløsning. Bagvagten skal orienteres om dette.

    • Behandling af hypertensiv krise behandles i samarbejde med anæstesilægen vanligt på Intensiv Afdelingen med kontinuerlig CTG (se anæstesiologisk instruks)

 

 

Akut behandling

Vedligeholdelsesbehandling

Let hypertension

BT: 140-149/90-99 mm Hg

Moderat hypertension

BT: 150-159/100-110 mm Hg

Ikke aktuelt

Tablet Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o.

eller

Tablet Labetalol (Trandate®) 100-200 mg x 3-4 p.o.

Gives evt. i kombination.

Svær hypertension BT: 160-180/110-115 mm Hg

 

Overflyttes til Fødegangen mhp. CTG-overvågning

 

Orienter anæstesi bagvagt.

Tablet Labetalol (Trandate®) 100-200 mg p.o.

 

Hvis BT >160/110 mmHg efter 30 min. indledes i.v. behandling:

  • • Første dosis: Inj. Labetalol (Trandate®) 5-10 mg i.v.

  • • Derefter (ved manglende effekt) 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg med 10 minutters interval; max. dosis 300 mg/døgn.

 

Hvis BT >160/110 mmHg 90 min efter første dosis Trandate p.o. suppleres med.:

  • • Nepresol (se vejledning nedenfor).

 

Alternativt:

  • • Hurtigvirkende Tablet Nifedipin (Cordaflex): Første dosis 10 mg p.o., kan gentages med 30 min.s interval; max. dosis 60 mg.

 

Labetalol (Trandate®) 200-400 mg x 4 p.o.

 

Evt. suppleret med:

  • • Tablet Methyldopa (Aldomet®) 250-500 mg x 3-4 p.o.

 

og/eller:

 

  • • Tablet Nifedipin depottablet (Adalat Oros®) 20 - 120 mg x 1 p.o. eller 60 mg x 2.

Hypertensiv krise

BT >180/115 mmHg

 

eller

 

BT >160/110 OG svære symptomer

 

Overflyttes til Intensiv!

Der startes direkte med i.v. Labetalol:

 

Inj. Labetalol (Trandate®) 5-10 mg i.v. Derefter afhængig af effekt 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg med 5-10 minutters intervaller; max. dosis 300 mg/døgn.

 

Ved manglende effekt kan gives Nepresol, Labetalol infusion eller ved terapisvigt Nitropress. Se anæstesiologisk instruks

 

 

Vedrørende de enkelte antihypertensive præparater

  • • Trandate (Labetalol):

    • Tablet 100 mg (max. dosis pr. døgn 1600 mg).

Max. plasma konc. efter 1 - 2 timer.

Bivirkninger: se promedicin.dk.

    • I.v. behandling, Tid til effekt: 5 minutter (max. dosis 300 mg i.v.).

Bivirkninger: Udtalt BT-fald, hovedpine, føtal bradykardi.

    • CAVE: Astma, inkompensatio cordis.

 

  • • Aldomet (Methyldopa):

    • Tablet 250 mg (max. dosis pr. døgn 2000 mg).

    • Max. plasma konc. efter 3 - 6 timer. Max. klinisk effekt efter 1 - 2 døgn.

    • Kontraindikation: Fæokromocytom, hjerteinsufficiens, leverinsufficiens, nyreinsufficiens, hæmolytisk anæmi. Svær depression.

    • Bivirkninger: Hovedpine, nedsat stemningsleje (CAVE tidligere depression), søvnforstyrrelser, hovedpine, hæmolytisk anæmi, positiv Coombs test efter 6-12 måneders brug.

 

  • • Adalat (Nifedipin):

    • Depottablet Adelat Ores 20 mg (max. dosis pr. døgn 120 mg).

Max. plasma konc. 6 - 12 timer efter 1. dosis, herefter næsten konstant. Bivirkninger: se promedicin.dk

    • Hurtigvirkende Tablet Nifedipin (Cordaflex) 10 mg.

Tid til effekt: 10-30 min. Kan gentages efter 30 min.

Bivirkning: Udtalt BT-fald, hovedpine, ”flushing”. Risiko for føtal bradykardi (større end for de øvrige antihypertensiva).

 

  • • Nepresol (Hydralazin)

    • 6.25 mg i.v., kan gentages i alt x 3-4.

    • Præparatet består af 2 ampuller, én med pulver og én med 2 ml væske. Samlet indhold svarer til 25 mg Nepresol.

    • Kan med fordel gives på dråbetæller:

      • ▪ Pulveret opløses ved at tilsætte de 2 ml væske, hvorefter opløsningen tilsættes en infusionsflaske med 100 ml NaCl.

      • ▪ Opløsningen tilsluttes en dråbetæller med infusionshastighed på 100 ml/time. Infusionsmængden indstilles til 25 ml (sv.t. 6.25 mg Nepresol).

      • ▪ Efter 15 minutter er der givet 6,25 mg Nepresol og effekten vurderes.

      • ▪ Skal der gives mere, genindstilles dråbetælleren med infusionsmængde til 25 ml.

      • ▪ Der må maximalt gives 25 mg (=100 ml).

    • Bivirkninger: Hypotension, hovedpine, ”flushing”, væskeretention, takykardi.

 

4.2 Krampebehandling og krampeprofylakse

Magnesiumsulfat virker både som krampebehandling og krampeprofylakse via stabilisering af neuronale membranpotentiale.

Indikation:

  • • Profylaktisk ved svær præeklampsi/HELLP.

  • • Krampebehandling ved eklampsi.

 

Kontraindikationer:

  • • Myastenia gravis, mb. cordis, specielt AV-blok, nedsat nyrefunktion (se-creatinin > 300 mikromol/l) er relativ kontraindikation.

 

Krampebehandling

Præparat: Magnesiumsulfat (MgSO4) findes som 100 ml. "fisk" med MgSO4 0,2 mmol/ml (sv. til 20 mmol MgSO4 i 100 ml).

Der tages væsketal mhp. nyrefunktionen ved start af behandlingen, men svaret afventes ikke. Hvis der er nedsat nyrefunktion, er der øget risiko for MgSO4 overdosering, og vedligeholdelsesdosis skal derfor reduceres.

  • • Magnesiumsulfat (MgSO4)-bolus efterfulgt af vedligeholdelsesinfusion (se nedenstående skema).

  • • Ved fortsatte kramper

    • • <4 timer efter MgSO4 bolus: ½ ny bolus.

    • • >4 timer efter MgSO4 bolus: 1 ny bolus.

    • • Stesolid 5-10 mg i.v. i refrakte doser (alternativt 10 mg rektalt, hvis i.v. adgang ikke er etableret). Kan gentages.

Krampebehandling/profylakse

Bolus

100 ml (20 mmol) gives i.v. over ca. 6 minutter (Infusionshastighed 1000 ml/time)

Ved manglende i.v. adgang kan MgSO4 gives i.m. med 10 ml a 500 mg/ml = 2 mmol/ml fordelt med 5 ml i hver lår, hvis man ikke kan afvente at kramperne forsvinder (typisk 1-2minutter), så kan man lægge i.v. adgang.

Vedligeholdelse

Infusionshastighed 20 ml/time indtil 24 timer efter forløsning.

Ante partum kan behandling - særlig i tidlig gestationsalder - seponeres efter stabilisering.

Almindelige bivirkninger

Flushing, svedtendens, bradykardi, hypotension.

Monitorering mhp. Magnesium overdosering

Hver 2. time

Bevarede senereflekser Respirationsfrekvens >16.

BT/puls – observationsskema.

KAD - timediurese >25 ml/time.

CTG (Obs MgSO4 infusion kan give indskrænket variationsbredde).

S-Mg måles kun på mistanke om overdosering (normal koncentration 2-3.5 mmol/l).

Behandling ved overdosering

Sløve senereflekser

Respirationsfrekvens <12 Oligouri < 100 ml/4 tim.

Infusionshastighed halveres.

Ophørte reflekser

Respirationsinsufficiens

Infusion stoppes når reflekser er til stede, og respirationen er sufficient, genoptages infusion med ½ hastighed.

Antidot

Calciumklorid (0,5 mmol/ml) 10 ml langsomt i.v.

 

 

5. Forløsning

5.1 Indikation for forløsning på maternel indikation

  • • Let/moderat præeklampsi indicerer normalt igangsættelse af fødsel efter fulde 37-38 uger efter individuel vurdering.

  • • Svær præeklampsi indicerer oftest forløsning snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret og i krampeprofylaktisk behandling. Før GA 34+0 bør den gravide om muligt være dækket ind med Betamethason før forløsningen.

  • • Eklampsi/HELLP indicerer som regel forløsning snarest muligt (indenfor timer), men først når patienten er stabiliseret. I enkelte tilfælde, med særlig lav gestationsalder, kan der være grundlag for at fortsætte graviditeten, når den gravide er stabiliseret, såfremt fosteret er upåvirket. 

  • • 0bs! En parameter, der isoleret fremstår patologisk og ikke ledsages af andre symptomer eller tegn på svær præeklampsi, skal vurderes med varsomhed og ikke nødvendigvis føre til akut forløsning.”

5.2 Forløsningsmåde

  • • Forløsningsmåde vil være et kompromis mellem gestationsalder, de cervikale forhold, tidligere obstetriske anamnese og både mor og barns tilstand.

  • • Epidural analgesi anbefales (cave: koagulopati). Koagulationstal taget indenfor 3 timer bør foreligge inden epidural/spinal anlæggelse for alle med præeklampsidiagnosen. Trombocytter >80 x 109/l

  • • Langvarig presseperiode bør undgås.

  • • Eklampsi/HELLP indicerer som regel forløsning ved sectio snarest muligt efter stabilisering (indenfor timer).

 

 

6. Post partum håndtering

6.1 Generelt

  • • Risikoen for PPH er 2-3 gange øget. Der anbefales derfor konc. Syntocinon-drop post partum. Håndtering af PPH som vanligt, dog er Methergin kontraindiceret ved svær PE (giver BT-forhøjelse). Grundet hæmokoncentration skal blodtab tidligere end vanligt erstattes med blod:

    • Blødning over 700 ml erstattes af blod, friskfrosset plasma og væske (Ringer).

    • Ved svær trombocytopeni gives trombocytkoncentrat. Evt. antitrombin i samarbejde med koagulationslab.

  • • Ved svær præeklampsi/HELLP/eklampsi sendes placenta til patologisk undersøgelse

6.2 Observation 1. døgn på Intensiv efter forløsning ved svær præeklampsi/eklampsi/HELLP

  • • Patienter med svær præeklampsi/eklampsi/HELLP observeres på Intensivafdeling i samarbejde med anæstesiolog i minimum 24 timer efter forløsning (længere ved behov).

  • • Magnesiumsulfat fortsættes i minimum 24 timer efter forløsning. 

  • • NSAID er kontraindiceret ved svær hypertension (>160/110), forhøjet kreatinin (>100) eller lave trombocytter (<100).

  • • Behov for tromboseprofylakse vurderes via DSTH app i form af lavmolekylært Heparin (LMWH) indtil pt. er fuldt mobiliseret (typisk 6 dage eller mere), medmindre pågående blødningsrisiko/trombocyttal < 60.

  • • Fjernelse af evt. epiduralkateter tidligst 12 timer efter sidste LMWH-injektion. Første LMWH-injektion gives tidligst 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter forudsat trombocyttal ≥80.

  • • Se Post partum antihypertensiv behandling

  • •  Væskeforhold efter forløsning:

    • Basalt væskebehov: 85-100 ml/time. 

    • Tilstræb negativ væskebalance på minimum 1000 ml/24 timer de første 1-2 døgn. 

    • Oliguri er hyppigt forekommende. Hvis urinproduktionen <40 ml/time over 6-8 konsekutive timer eller anuri i 2 konsekutive timer, kan der gives Furix 20 - 40 - 80 mg i.v. 

    • Husk væskeskema!

  • • Efter 1. døgns observation på Intensiv (eller længere ved behov) overflyttes til observation på B11 som beskrevet nedenfor (plan for efterfølgende observation skal foreligge fra obstetrisk bagvagt).

6.3 Observation efter forløsning ved let-moderat PE

  • • Indlægges til observation på B11.

  • • Skal være i negativ væskebalance over de første 2 døgn.

  • • Blodprøvekontrol: Basis præeklampsipakke til blodprøver er vendt.

  • • Vurder behov for tromboseprofylakse via DSTH app.

6.4 Post partum antihypertensiv behandling

Typisk falder BT inden for 48 timer, men stiger ofte igen 3-6 dage post partum i forbindelse med, at mælken løber til, hvorfor man med fordel kan afvente dette, før udtrapning af antihypertensiv behandling påbegyndes. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.

Seponering/udtrapning

Ved antihypertensiv behandling af kortere varighed (<1 uge) på indikation let/moderat hypertension:

  • • Seponering kan forsøges umiddelbar post partum ved BT <140/90 mmHg.

  • • BT x 3 dagligt.

  • • Trandate 100 mg p.n. ved BT >150/100.

Ved længerevarende antihypertensiv behandling (>1 uge) ELLER ved svær hypertension:

  • • Pausering af behandling ved BT <110/70 mmHg.

  • • Dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat <140/90 mmHg.

  • • Princippet for udtrapning er følgende:

    • Først seponeres Methyldopa grundet bivirkningsprofil (gerne i løbet af de første 2 dage – kan erstattes af Trandate).

    • Herefter seponeres Trandate.

    • Til sidst seponeres Adalat Oros.

  • • Ved essentiel hypertension eller andre med forventning om længerevarende behandling skiftes til ammevenlig Enalapril umiddelbart post partum, sideløbende med udtrapning af øvrig antihypertensiva.

Patienten kan udskrives ved stabilt BT <150/100, såfremt hun er subjektivt velbefindende.

  • • Ved BT >140/90 anbefales kontrol ved egen læge indenfor 1 uge eller ambulant via B11 ved barn på NEO (husk plan i epikrisen).

  • • Ved behov for antihypertensiv behandling efter udskrivelsen måler patienten BT hjemme.

  • • Følgende antihypertensive præparater kan anvendes under amning: Labetalol (Trandate), Nifedipin (Adalat), Enalapril, Captopril (men ikke andre ACE-hæmmere), Atenolol og Metoprolol.

 

 

7 Patientinformation og post partum opfølgning af svær præeklampsi

  • • Ved svær præeklampsi/HELLP/eklampsi tilbydes opfølgende samtale 2 - 3 måneder post partum i Obstetrisk Ambulatorium.

  • • Gentagelsesrisiko ved næste graviditet 10-30 %. Risikoen stiger ved stigende sværhedsgrad og faldende gestationsalder ved debut.

  • • Gentagelsesrisiko kan reduceres med op til 70 % ved Magnyl profylakse i fremtidig graviditet.

  • • Forløbet i efterfølgende graviditeter er næsten altid mildere.

  • • Ved svær præeklampsi inkl. HELLP, henvises til trombofiliudredning på Klinisk Biokemisk Afdeling via intern henvisning. Se instruks trombose/emboli

Informeres om øget risiko for kardiovaskulær sygdom senere i livet. Anbefales kontrol af BT, evt. lipidprofil og BS via egen læge årligt samt generel livstilsintervention vedr. kost, motion samt rygning.

  • • Næste graviditet: Lægesamtale i 1. trimester i Obstetrisk Ambulatorium mhp. Magnylprofylakse og planlægning af individuelt forløb.

 

 

8. Gestationel hypertension/graviditetsinduceret hypertension

Definition:

Hypertension (BT >140/90) uden proteinuri opstået efter 20. graviditetsuge hos en i forvejen rask kvinde.

 

Håndtering:

  • • Skal følges i Obstetrisk Ambulatorium på grund af øget risiko for præeklampsi og IUGR.

  • • Kontrolhyppighed afhængig af sværhedsgrad, men generelt foreslås ugentlig klinisk kontrol med måling af BT, urinstix samt basis PE-prøver (hver 2. uge ved velbehandlet patient). Ultralyd med tilvækst og flows med max. 3-4 ugers interval.

Forløsning:

Gravide med gestationel hypertension overvejes forløst ved GA 38+0, senest 40+0.

 

Informeres om øget risiko for kardiovaskulær sygdom senere i livet. Anbefales kontrol af BT, evt. lipidprofil og BS via egen læge årligt samt generel livsstilsintervention vedr. kost, motion samt rygning.

 

9. Kronisk essentiel hypertension

Definition:

Hypertension (BT >140/90 mmHg) før 20. uge eller forud for graviditeten hos en ellers rask gravid. Hypertension som fortsætter mere end 6 uger post partum skal også betragtes som essentiel, selv om det debuterer i graviditeten.

 

Håndtering:

Visiteres til samtale i Obstetrisk Ambulatorium i forbindelse med 1. trimesterskanning. Såfremt den gravide er i antihypertensiv behandling, da indkaldes den gravide til Obstetrisk Ambulatorium umiddelbar efter henvisning.

 

Første besøg:

  • • Vurdering af kardielle status. Tegn på incompensatio cordis. Rekvirer evt. EKG. Overvej ekkokardiografi efter konference med kardiolog.

  • • Omlægning af den antihypertensive behandling:

    • ACE-hæmmere og diuretica seponeres.

    • Anden antihypertensiv behandling opstartes.

    • På grund af fysiologisk blodtryksfald ved gravide i 1. og 2. trimester kan den antihypertensive behandling ofte reduceres eller seponeres i denne periode. Oftest vil blodtrykket dog stige igen i løbet af 3. trimester.

    • Mål: BT <135/85 (evt. lavere ved hjemmemåling).

    • Ved svær hypertension foregår ovenstående i samarbejde med intern mediciner/kardiolog/nefrolog.

  • • Opstart af Magnyl profylakse 150 mg til natten senest fra 12. uge.

  • • Basis PE-prøver samt urinratio (udgangsværdier til evt. senere brug i graviditeten).

  • • Evaluer for anden komorbiditet (evt. diabetes screening, rygning etc.).

  • • Etabler hjemme BT-måling 2-3 x pr. uge.

  • • Informer om symptomer på præeklampsi pga. øget risiko for dette.

  • • Diskuter livstilsfaktorer i graviditeten (motion, rygning, kost, undgå høj vægtøgning i graviditeten).

 

Efterfølgende kontroller:

  • • BT, u-stix samt ultralydsskanning (fostervækst, flow og vand) typisk fra uge 24, dog afhængigt af sværhedsgrad, komorbiditet og tidligere obstetriske anamnese.

  • • Ved hjemme-BT er grænsen 135/85. Mål altid BT ved fremmøde i ambulatoriet. Ved stor diskrepans mellem hjemme-BT og ambulatorie-BT, overvej døgn-BT måling via Nyremedicinsk Afdeling. OBS kalibrering af hjemme-BT-apparat.

  • • Ved svær hypertension evt. indlæggelse til stabilisering i samarbejde med nefrolog/kardiolog.

  • • Ved samtidig nyresygdom: Behandling i samarbejde med nefrolog.

Forløsning:

Gravide med essentiel hypertension overvejes forløst ved GA 38+0, senest 40+0.

 

10. Visitation til Obstetrisk Ambulatorium

Følgende gravide med øget risiko for præeklampsi visiteres til Obstetrisk Ambulatorium til samtale i forbindelse med 1. trimester scanning:

  • • Tidligere svær præeklampsi.

  • • Tidligere gestationel hypertension.

  • • Kronisk essentiel hypertension (indkaldes umiddelbart mhp. justering af antihypertensiv medicin).

  • • Kronisk nyresygdom.

  • • Autoimmune sygdomme, såsom

    • SLE.

    • Antifosfolipid syndrom.

  • • Ægdonerede.

  • • Tidligere væksthæmning (fødselsvægt < -22% eller < -15% OG abnorme doppler flows eller abnorm placentahistologi).

Formålet er at optimere risikostratificering mhp. Magnylprofylakse og kontrolprogram i graviditeten. Ved 1. trimesterskanning foretages flowmåling af arteria uterina.

 

 

11. Magnylprofylakse

Magnyl 150 mg dagligt til højrisikogrupper (se nedenfor) nedsætter risiko for udvikling af tidligt indsættende præeklampsi med omkring 80 % og IUGR omkring 50 % blandt risikogravide.

 

Tablet Magnyl 150 mg daglig til natten. Behandling startes oftest i 12. uge i forbindelse med 1. trimester-skanningen, men kan startes tidligere når graviditeten erkendes ved særligt høj risiko. Skal helst startes inden 16. uge – har dog stadig nogen effekt frem til 20. uge.

Seponeres senest uge 37 + 0 dage eller 1 uge for forventet forløsning.

Bivirkninger
Magnyl hæmmer thrombocytaggregationen irreversibelt, hvilket giver en anti-thrombotisk effekt (varighed ca. 5 dage). Der er dog ikke påvist en øget risiko for blødning i forbindelse med graviditet eller fødsel trods behandling med Magnyl. Ligeledes er der ikke påvist øget risiko for abort eller misdannelser.
Risikoen for gastritis/ulcus øges let, hvorfor man bør overveje supplerende behandling med en protonpumpehæmmer (PPI) ved tidligere anamnese med ulcus eller ved behandling med Betamethason i graviditeten.

Kontraindikationer

  • • Svær trombocytopeni. Ved udvikling af trombocytopeni (<80x109/l) i graviditeten bør man overveje seponering af Magnyl.

  • • Hæmofili.

  • • Kvinder med gastric bypass anbefales ikke behandling med Magnyl. Såfremt Magnyl alligevel findes indiceret efter obstetrisk konference, bør behandlingen kombineres med en protonpumpehæmmer (PPI), f.eks. Omeprazol 20 mg daglig.

 

Magnyl gives til følgende højrisikogrupper:

  1. 1. Svær præeklampsi i tidligere graviditet.

  2. 2. Kronisk nyresygdom.

  3. 3. Autoimmun sygdom (f.eks. SLE og antifosfolipid syndrom).

  4. 4. Prægestationel diabetes type 1 eller 2.

  5. 5. Essentiel hypertension.

  6. 6. Ægdoneret.

  7. 7. Tidligere vækstretardering. Se særskilt instruks Intrauterin væksthæmning

 

Til personer under 18 år skal det på recept.

Magnyl 150 mg enterotabletter fås i håndkøb.

 

12 Referencer

DSOG guideline 2018 Hypertension og præeklampsi.

NICE guideline 2019 Hypertension in pregnancy.

ACOG Practice Bulletin 2019: Gestational Hypertension and Praeclampsia.