Nyresten og Associerede Tilstande

Metabolisk udredning og behandling på Nyremed. Afd.

Indledning1

Anamnese til forundersøgelse1

Kompliceret stensygdom2

Udredningsprogram2

Behandling2

Hypercalciurisk urolithiasis3

Hypocitraturi3

Hypercalcæmi3

Forstyrrelser i purinstofskifte (uratsten)3

Hyperoxaluriske tilstande3

Infektionssten3

Kronisk diarré med nyresten4

Renal tubulær acidose (RTA)4

Cystinuri5

Indledning

Udredning og behandling af nyresten foregår sædvanligvis hos urologerne. Men i et par situationer kan Nyremedicinsk Afdeling blive involveret. Det kan være, hvis patienten i forvejen kontrolleres i nefrologisk regi, hvor det vil være mest praktisk for alle parter, at vi selv foretager udredningen. Det er også muligt, at patienten ikke har egentlige nyresten, men måske en associeret tilstand som nefrocalcinose eller medullær svampenyre. Her kan store dele af samme udredningsprogram bruges.

Nærværende vejledning er tilpasset Aalborg Sygehus, men det meste er lånt fra: http://www.urinarystones.info/leaflet/

Anamnese til forundersøgelse

Familiære dispositioner

Hvornår første stenanfald og summarisk beskrivelse af anfald og deres behandling.

Resumé af billeddiagnostik (urografi, ultralydsskanning)

Urinvejsinfektioner?

Stofskiftesygdom?

Artritis urica?

Knoglesygdom (calciumstofskiftet, renal tubulær acidose)

Gastrointestinal sygdom (Især inflammatorisk tarmsygdom)

Kostanamnese

Medicin, herunder indtagelse af naturmedicin og C-vitamin i store mængder.

Kompliceret stensygdom

• • Mistanke om MIAF-urolithiasis (Metabolisk, Infektiøs, Anatomisk eller Funktionel årsag)

• • Signifikant stenrecidiv (f.eks. recidiv af 1x1 cm nyresten indenfor en periode på 5 år)

• • Stor stenbyrde (store sten (> 2cm) og/eller bilaterale sten)

• • Tidlig stendebut (< 20 år)

Udredningsprogram

Standardprøver (inkl. væsketal)

S-PTH

S-ioniseret calcium

S-Urat

Syre-base status

U-Stix

Urin albumin/creatinin-ratio

U-Dyrkning

U-pH

24-timers urin, første dunk (ingen tilsætning)

U-Cystin (U-Cystin) (Kun ved nyresten)

dU-Oxalat (U-Oxal)

dU-Calcium (mU-Ca)

dU-Creatinin (mU-Crea) - kontrol af komplet urinsamling

24-timers urin, anden dunk (med saltsyre)

dU-Citrat (dU-Citrat)

dU-Creatinin (mU-Crea) - kontrol af komplet urinsamling

Evt. bevarede sten kan sendes til stenanalyse.

Behandling

Hypercalciurisk urolithiasis

• • Ca. 40% af patienter med kompliceret urolithiasis

• • dU-calcium > 0,1mmol/kg kropsvægt

• • Behandles med væskeindtagelse > 2 l/døgn og thiazid (+kaliumtilskud).

Hypocitraturi

• • 25-30% af patienter med kompliceret urolithiasis

• • dU-citrat < 2mmol/døgn

• • Behandles med væskeindtagelse > 2 l/døgn og kaliumcitrat-tilskud til dU-citrat > 2mmol/døgn

Hypercalcæmi

Der udredes for årsag jf. retninglinjer, og tilgrundliggende årsag behandles.

Forstyrrelser i purinstofskifte (uratsten)

• • Urinsyresten (røntgen-negative).

• • Ved normalt S-urat gives kaliumcitrat indtil U-pH > 6,5. Start med 20 mmol x 2 og rigelig væskeindtagelse.

• • Ved forhøjet S-urat (artritis urica, myeloproliferative tilstande m.m.) gives allopurinol, evt. suppleret med kaliumcitrat ved recidiv, rigelig væske og purinreduceret kost.

Hyperoxaluriske tilstande

• • Bør mistænkes hos patienter med fedtmalabsorption (kroniske diarés pga. inflammatorisk sygdom og tarmresektion).

• • dU-Oxalat > 0,45 mmol/døgn.

• • Behandles med høj væskeindtagelse, reduceret oxalat- og fedtindtag. Ved metabolisk acidose suppleres med kaliumcitrat. Antidiarré-midler. Calciumtilskud (fx calciumcarbonat 0,5 - 1 g i forbindelse med måltider) kan overvejes.

• • Hos børn bør primær oxaluri type 1 overvejes. Primær oxaluri type 2, som ses hos voksne er meget sjælden. Konsultér speciallitteratur ved behov.

Infektionssten

Diagnose

• • Positiv urindyrkning for ureaseproducerende mikroorganismer.

• • Stenanalyse: Magnesiumammoniumfosfat(Struvit) eller Calciumcarbonatapatit

Behandling

• • Kontrol af infektion.

• • Fjernelse af stenmateriale.

• • Korrektion af evt. anatomiske abnormiteter.

• • Behandling med lavdosis antibiotika er kontroversiel.

• • Evt. langtidsbehandling med ammoniumklorid for at surgøre urinen.

Kronisk diarré med nyresten

• • Der kan være metabolisk acidose, lavt citrat i urin, højt oxalat i urin.

• • Øget væskeindtagelse (> 2 l/døgn).

• • Imodium eller andet antidiarrémiddel.

• • Ved dU-Citrat < 2 mmol/døgn gives kaliumcitrat. Start med 20 mmol x 2.

• • Ved dU > 0,45 mmol/døgn, evt. beh. med calciumkarbonat.

Renal tubulær acidose (RTA)

Type I

Diagnose

• • Recidiverende calcium nefrolithiasis og/eller nefrocalcinose

• • Calcium-fosfat sten

• • Hyperkloræmisk hypokalæmisk metabolisk acidose

• • Hypercalciuri

• • Hypocitraturi

• • U-pH > 6,0

• • Evt. osteomalaci

• • Evt. nyreinsufficiens

Behandling

• • Formålet med behandlingen er at korrigere acidosen.

• • Kaliumcitrat er den foretrukne behandling. Dosis justeres til normal systemisk syre-base status og korrektion af hypercalciuri og hypocitraturi. Startdosis vil være forskellig fra individ til individ.

• • Indsættes behandlingen i tide, vil denne også føre til normalisering af nyrefunktion og knoglestatus

Inkomplet RTA

Diagnose

• • Recidiverende calcium nefrolithiasis

• • Normal syre-base status

• • Urin pH > 6,0

• • Hypercalciuri

• • Hypocitraturi

Behandling

• • Kaliumcitrat.

• • Dosis justeres til korrektion af hypercalciuri og hypocitraturi.

• • Start med 20 meq x 2.

Cystinuri

Specialistopgave. Se speciallitteratur.