Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til den kritisk syge patient

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Anæstesiologisk kompetenceniveau1

Terapiniveau1

Timing2

Anæstesiform2

Monitorering2

Antibiotika, væsketerapi og organstøtte2

Postoperativt2

Referencer3

Definition af begreber

I 2., 3. og 4. afdeling Børne- og kirurgicenteret Region Nordjylland, defineres den kritik syge patient, som patienten med livstruende dysfunktion af et eller flere organsystemer.

ASA klassifikationen af patienternes præoperative fysiske tilstand kan være en hjælp til at graduere sygeligheden, men ikke til at forudse patientens outcome.

Eksempler:

  1. 1. Patienten med truet luftvej som eksempelvis obstruerende processer og blødende traumer i oropharynx

  2. 2. Patienten med svær hypovolæmi, f.eks. gastro-intestinal blødning, den multitraumatiserede patient med multiple blødningsfoci eller den svært dehydrerede patient

  3. 3. Patienten med septisk shock f.eks. som følge af perforeret, intraabdominalt hulorgan med ledsagende peritonit, collum femoris frakturpatienten med pneumoni

  4. 4. Patienten med svært hypoksisk respirationssvigt, eksempelvis terminal lungefibrose eller svær ARDS

  5. 5. Patienten med AMI og kardiogent shock med behov for akut kirurgi

Beskrivelse

Anæstesiologisk kompetenceniveau

Alle kritisk syge patienter med anæstesibehov skal som minimum konfereres præoperativt med anæstesiologisk speciallæge, der habituelt servicerer patientens stamafdeling. Herudover skal anæstesilæge med kompetence i håndtering af anæstesi til den aktuelle tilstand være til stede ved anæstesiindledning, vækning og vedvarende organinstabillitet.

Terapiniveau

Konfereres altid præoperativt dels mellem den kirurgiske afdeling, eventuelt anden stamafdeling og anæstesiafdelingen, dels ved indhentning af informeret samtykke fra patienten Da patienten er livstruet afklares flg. problemstillinger præoperativt så vidt det overhovedet er muligt: om operationen har kurativt eller palliativt sigte, om postoperativ intensiv terapi findes indiceret ved behov samt eventuelle peroperative terapibegrænsninger (genoplivning, inotropi el. andet). Ved uenighed mellem parterne afklares spørgsmålene altid på speciallægeniveau.

Timing

Præoperativt vurderes, om patienten vil kunne profitere af optimering og i bekræftende fald i hvilken afdeling og om operationen eventuelt kan udskydes til et mere optimalt tidspunkt (dagtid, hverdag) og til tilstedeværelsen af en eventuel kirurgisk subspecialist er mulig.

Indikationsstillende læge skal tage stilling til om patienten ”skal på første ledige leje” og skal formidle dette til ledelsen af operationsgangen.

Anæstesiform

De fleste operationer på kritisk syge patienter kan kun opnå sufficient kirurgisk anæstesi med generel anæstesi eventuelt med regionalt supplement: formodede prediktorer for et godt anæstesiologisk outcome er:

  • • Anæstesipersonalets fortrolighed med de valgte farmaka, den valgte luftvejshåndtering og behandling af de aktuelle organsvigt

  • • At valg af anæstetikum ikke kompromitterer det videre postoperative forløb

  • • Normotermi som tilstræbes med brugen af eksterne varmetæpper samt væskevarmere

  • • Brug af sevofluran ved mistænkt eller erkendt ikke revaskulariseret coronarsygdom

  • • Pausering med epidurale lokalanalgetika ved cirkulatorisk instabillitet. I stedet kan epidurale morfika eller perifer nerveblokader benyttes, såfremt vanlige kontraindikationer respekteres.

Monitorering

Præoperativt anlagt arteriekanyle, SpO2, EKG 3 – dog 5 afledninger ved iskæmisk hjertesygdom, central temperatur, ETCO2 samt neuromuskulær blokade, hvis patienten har fået neuromuskulær blokker (nmb) og forventes vækket. Kateter a demeure med timediuresemåling. Supplerende monitorering specifik for det aktuelle speciale, eksempelvis intrakraniel trykmåling, ekkokardiografi, diverse hæmodynamiske monitoreringsapparater og CVP, benyttes på relevant indikation.

Antibiotika, væsketerapi og organstøtte

Akut ordineret antibiotika påbegyndes så tidligt som muligt.

Højvolumen væsketerapi benyttes hos septiske, dehydrede og blødende patienter vejledt af hæmodynamik, syre-basestatus og klinik. Ved massiv, svært kontrollabel blødning eventuelt tillige vejledt af trombelastografi

Cirkulationssvigt defineret som MAP < 50 og faldende BE/stigende laktat > 2 behandles med inotropika, når sufficient volumenekspansion ikke retter tilstanden.
Septisk cirkulationssvigt behandles som anført i
sepsisinstruksen for anæstesi og intensiv specialet.
Hypovolæmt cirkulationssvigt behandles med vassopressor ved takykardibetinget svigt, mens adrenalin, benyttes ved inotropisk svigt – i begge tilfælde under forsat volumenekspansion, da væskedeficit oftest underestimeres.

Respirationssvigt behandles i henhold til retningslinie.

Postoperativt

  • • Postoperativ plan fastlægges med kirurg og skal indeholde: antibiotika, ernæring, postoperativ smertebehandling og tromboseprofylakse suppleret med ordinationer relateret til aktuelle sygdom

  • • Eventuelt intensivt eller intermediærafsnit ophold aftales med relevant vagthavende anæstesiologiske speciallæge

  • • Postoperativt intensivt ophold findes indiceret ved forsat organinstabillitet hos patienter med forsat terapeutisk potentiale eller patienter med behov for afvikling af terapi i diskrete omgivelser.

Referencer

Sepsis/septisk shock hos voksne. M. Freundlich et al., PRI dokument, Region Nordjylland.

Respiratorbehandling af voksne, intensive patienter. Bodil S. Rasmussen, PRI-dokument, Region Nordjylland.