Svampeinfektioner udredning og behandling

Hyppige foci1

Diagnosen1

Behandling2

Mistanke om generaliseret svampeinfektion2

Invasiv aspergillose3

Litteratur3

Denne vejledning dækker retningslinier for udredning og behandling af de almindeligste svampeinfektioner i Hæmatologisk Afdeling.

Supplerende nyttige oplysninger kan fås i Klinisk Mikrobiologisk Afd.’s vejledning for behandling af systemiske mykoser (findes i Klinisk Vejledningssystem) og på www.medicin.dk under systemiske svampeinfektioner. Ligeledes kan der søges information i RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) vejledning på området (findes på Danske Regioners hjemmeside).

Gærsvampe er de kvantitativt dominerende svampeinfektioner i afdelingen. Skimmelsvampe er næsthyppigst. Behandling og udredning af sjældne svampeinfektioner fx Cryptococcus neoformans, Zygomycosis, Fusarium m.fl. er ikke omfattet af denne vejledning, der henvises til speciallitteratur.

Profylaktisk svampeterapi ved akutte leukæmier er beskrevet i PRI-dokumentet Febril neutropeni.

Hyppige foci

Centrale venekatetre og abdomen er de hyppigste foci hos normale. Hos den, typisk immunsvækkede, hæmatologiske patient skal man derudover være åben for, at alle organsystemer kan være mulige foci. Speciel opmærksomhed skal der, udover CVK, dog rettes på lungerne og lever/milt. I sjældne tilfælde ses CNS som focus.

Diagnosen

For at påvise en invasiv svampeinfektion kræves optimal positiv dyrkning af materiale fra et normalt sterilt område. Dette kan være vanskeligt. Behandling på baggrund af fx scanningsfund, uden at der foreligger positiv dyrkning, kan være nødvendigt.

For gærsvampe gælder, at de ofte påvises ved et positivt bloddyrkningsfund. Dyrkning af materiale fra sterilt område afklarer af og til diagnosen. Mikroskopi og dyrkning af BAL-væske kan være værdifuld, ligesom billeddiagnostik (CT, UL) kan være nyttig fx til påvisning af ”hepato/splenisk candidiasis” og til påvisning af fx Aspergillus i lunger eller bihuler.

Massiv vækst i svælg, urin og faeces understøtter en formodning om høj risiko for systemisk infektion.

Skimmelsvampe er et sjældent fund i bloddyrkninger. Aspergillose påvises hyppigst i lunger og bihuler, men også i andre organsystemer inkl. CNS.
Alle dyrkningsfund skal sammenholdes med kliniske fund og billeddiagnostiske undersøgelser. Hos immuninkompetente hæmatologiske patienter og knoglemarvstransplanterede, er tærsklen for behandling lav, både for udelukkende suspekte billeddiagnostiske fund eller alene positive dyrkningsfund.
SSI udfører en test for aspergillus-galaktomanan. Denne undersøgelse kan i udvalgte tilfælde være en hjælp i den diagnostiske proces.

Behandling

Oral candidiasis

Candida albicans er langt den overvejende årsag til oral candidiasis. Almindeligvis anvendes tabl. Fluconazol 100 mg x 1 dagl. i 7(-10) dage.

Behandlingsvarigheden kan være længere hos patienter med langvarig neutropeni.

Oesophagitis

Candida albicans er ligeledes den hyppigste årsag til candidaoesophagitis.

Fluconazol 400 mg x 1 dagl. er førstevalget. Ved behandlingssvigt vælges et andet svampemiddel jf. afsnit om generaliseret svampeinfektion.

Behandlingsvarigheden ofte min. 2-3 uger, afhængig af forventet neutropeniperiode og symptomer.

Mistanke om generaliseret svampeinfektion

Man skal i særlig grad mistænke generaliseret svampeinfektion hos patienter med vedvarende feber (temperatur > 38°) uden fokus, trods flere dages (> 4 dage) bredspektret antibiotikabehandling og en af nedenstående risikofaktorer:

1. 1. Forventet længerevarende neutropeni (varighed > 10 dage, antal neutrofile granulocytter <0,5 x 10⁹/L)

2. 2. Glukokortikosteroidbehandling

3. 3. Allogen HCT (Hæmatopoietisk CelleTransplantation)

4. 4. Tidligere behandling med medikamina med langvarig T-celle suppression til følge

Profunde og systemiske svampeinfektioner er oftest forårsaget af Candida albicans, men non-albicans candida spp. (Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis m.fl.) udgør en ikke ubetydelig del af infektionerne. Herudover vil en stor del af patienterne tidligere have været i behandling med Fluconazol. For at sikre den bedst mulige initiale behandling, vil Fluconazol derfor ikke være optimalt. Det naturlige valg vil være et andet svampemiddel med bred dækning.

1. 1. valg: Caspofungin 70 mg dag 1, herefter 50 mg x 1 dagl. (dog 70 mg x 1 dagl., hvis patienten vejer > 80 kg.

2. 2. valg: AmBisome 3 mg/kg

3. 3. valg: Voriconazol initialt 6 mg/kg legemsvægt i.v. hver 12. time 1 døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 4 mg/kg i.v. x 2 dagl.

Posaconazol 400 mg 2 gange dagl. sammen med et måltid kan bruges, specielt til patienter som vil profitere af peroral behandling og ikke tåler voriconazol.

Ved valget af svampemiddel tages hensyn til bivirkninger og interaktioner for det enkelte svampemiddel.

OBS! Ved behandling med Voriconazol og Posaconazol bør serumkoncentrationen monitoreres.

Hos patienter med nyrefunktionspåvirkning, hvor AmBisome ikke almindeligvis bør anvendes, vælges enten caspofungin eller voriconazol.

Ved fund af invasiv Candida-infektion bør der foretages øjenlægetilsyn (ikke akut), da behandlingsvarigheden forlænges ved fund af retinitis/endoftalmitis.

Hvis focus er et CVK skal dette fjernes.

Behandlingsvarigheden for candidæmi er 14 dage efter sidste positive bloddyrkning. Hepato-splenisk candidiasis behandles i længere tid (varigheden afgøres typisk ved konference).

Ved knogle/ledaffektion eller endocarditis vil der ofte være indikation for kirurgisk sanering af focus. Varigheden af behandlingen kan konfereres med KMA. Der er tale om længerevarende behandling.

Invasiv aspergillose

Hyppigste årsag til invasiv aspergillusinfektion er Aspergillus fumigatus.

Mortaliteten af invasiv aspergillose er høj. Tidlig behandling ved de første tegn på infektion anbefales for at forbedre overlevelsen.

Førstevalgspræperatet er Voriconazol initialt 6 mg/kg legemsvægt i.v. hver 12 time i 1 døgn, herefter vedligeholdelsesdosis 4 mg/kg x 2 dagl.

Ved refraktær sygdom eller bivirkninger til voriconazol vælges AmBisome 3 mg/kg.

Behandlingsvarigheden for invasiv aspergillose er måneder. Varigheden afhænger af infektionens sværhedsgrad, men også af forløbet af den underliggende sygdom.

Litteratur

1. 1. ”Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropenia (Review) Jørgensen KJ, Gøtzche PC……Cochrane Database of systematic Reviews 2006

2. 2. Caspofungin versus Liposomal Amphotericin B for Empirical Antifungal Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia. T.J.Walsh and Others N Engl J Med 2004;351:1391-1402

3. 3. Diagnosis of invasive fungal infections in haematology and oncology. Guidelines of the Infec…..M.Ruhnke, A.Böhme et al. Ann Hematol (2003) 82 (Suppl 2):S141-S148

4. 4. Voriconazol versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. Herbrecht R, Denning DW et al. Engl J Med 2002;347:408-15

5. 5. RADS vejledning, se hjemmesiden.
   hhtp://www.regioner.dk/Sundhed/Medicin/R%C3%A5det+for+Anvendelse+af+Dyr+Sygehusmedicin+RADS.aspx