Icterus hos nyfødte
Hyperbilirubinaemia neonatorum
Se også
Udskiftningstransfusion
Baggrund
Ukonjugeret bilirubin er toksisk. Ved ukompliceret hyperbilirubinæmi er plasma koncentrationen af konjugeret bilirubin negligeabel. Derfor bestemmes rutinemæssigt serum total bilirubin (TsB).
Bilirubin encefalopati
Den akutte bilirubin encefalopati inddeles i 3 stadier:
1. Tidligt stadie med sløvhed, hypotoni, dårlig sutteevne og dårlig øjenkontakt.
2. Intermediært stadie med moderat sløvhed, irritabilitet, hypertoni (opistotonus, retrocollis), feber, skingert skrig, dyb søvn og hypotoni.
3. Fremskredent stadie med udtalt retrocollis – opistotonus, skingert skrig, ophørt sutteevne, apnøer, feber, kramper og til sidst død.
Det intermediære og fremskredne stadies senfølger er kronisk bilirubin encefalopati (kernicterus).
Kasuistiske meddelelser har vist, at der kan være en vis risiko ved niveauer over 430 µmol/L(1). Incidensen stiger derefter progressivt med TsB niveauet. 2/3 af patienterne med kernicterus har haft TsB niveauer over 600 µmol/L.
Akut bilirubin encefalopati kan forebygges. Alligevel ses der fortsat ca. et tilfælde om året i Danmark af intermediær eller fremskreden bilirubin encefalopati.
TsB er i sig selv en dårlig prædiktor for outcome. Kroniske følger forekommer ikke hos mature børn med TsB under 340 µmol/L og ses næsten udelukkende ved niveauer over 430 µmol/l.
Udvikling af hyperbilirubinæmi
Ca. 60% af alle nyfødte udvikler synlig icterus, og hos 2% overskrider TsB niveauet 340 µmol/l.
Incidensen af bilirubin encefalopati er imidlertid langt lavere.
Risikofaktorer for udvikling af behandlingskrævende icterus hos børn med gestationsalder ≥35 uger.
o glukose-6-phosfat
o dehydrogenase mangel
o sfærocytose
o pyrovatkinasemangel
• Kefalhæmatom
• Udtalte ekkymoser/sugillationer
• Gestationsalder 35-36 uger
• Tidligere barn med behandlingskrævende icterus
• Diabetisk fætopati
• Østasiatisk herkomst.
Langvarig icterus
Ved langvarig gulsot forstås
En sådan vil langt oftest være modermælksinduceret. Da er barnet klinisk raskt, og afføring og urin har normal farve.
For at udelukke andre årsager tages rutinemæssigt
Konjungeret bilirubin >17 µg/l anses for forhøjet. Bør kontroleres inden omfattende udredning opstartes. Optimalt med måling af konjugeret bili i Aalborg Prøven hedder bilirubin gruppe. Ring evt til klinisk kemisk inden, hvis svaret haster (laves normalt ikke på fridage).
Morbus haemolyticus neonatorum (Rhesus, Kell og klinisk ABO-immunisering)
Fototerapi gives fra fødslen eller senere afhængig af immuniseringsgraden. Denne bedømmes ud fra navlesnorshæmoglobin og – bilirubin (hæmoglobin under 6,0 og/eller bili over 100 er ofte udtryk for kraftig immunisering), evt. suppleret med mors antistoftitre og styrken af DAT (direkte Coombs test) hos barnet. S-bilirubinkoncentrationen bestemmes hver 4. – 6. time i første levedøgn. Hvis se-bilirubin stiger 5-10 µmol//time, gives kontinuerligt dobbelt el. trippel lysbehandling.
Immunoglobulininfusion
Der gives Immunoglobulin, hvis S-bilirubinkoncentrationen trods adækvat fototerapi stiger ≥ 5 µmol/l/time samt efter en udskiftningstransfusion.
Ved morbus haemolyticus neonatorum, forårsaget af Rhesus og Kell antistoffer er direkte Coombstest hos barnet positiv. Ved ABO-blodtype immunisering er denne test uanvendelig.
Udskiftningstransfusion
”Stignings”-indikationen er især aktuel for disse børn. Der foretages en udskiftningstransfusion, hvis se-bilirubin stiger mere end 10 µmol/time trods intensiv lysbehandling og immunglobulin infusion.
Måling af bilirubin – hvem og hvornår
Den kutane bilirubin koncentration er korreleret til TsB, sådan at den ikke kan erstatte TsB, men kan bruges til screening. Ved høje værdier underestimerer transkutan måling TsB.
Bilirubinometre kan ikke bruges under lysbehandling og de første 12 timer efter denne.
• Indlagt børn (>24 timer):
Bør løbende visuelt have deres gulsot niveau vurderet, dels intensitet, dels hvor langt den er progredieret. Icterus i de første 24 timer bør primært betragtes som patologisk og kræver kontrol af TsB.
• Gule børn, der udskrives inden 72 timer, bør have deres TsB eller transkutan bili kontrolleret, og der bør arrangeres passende follow-up.
• Alle børn med mørk hudfarve bør screenes.
• Ambulante fødsler (<24 timer): Anbefales generelt ikke mødre, hvis børn er i øget risiko for at udvikle hyperbilirubinæmi. Hvis ambulant fødsel efter en konkret vurdering vælges, bør opfølgning og kontrol af barnet være sikret inden for de næste 2 døgn, og forældrene bør være grundigt informerede om symptomerne på hyperbilirubinæmi.
Transkutan bilirubinometri
Indikationer for screening af nyfødte børn mhp. fototerapi efter 24. levetimer:
o Hvis gestationsalder er ≥ 32 uger gælder samme indikationer som for raske børn.
o Hvis gestationsalder er < 32 uger foretages ingen screening med måling af TcB, dvs. TsB bestemmes altid.
Hvis transkutan bilirubin ≥90 % af lysgrænsen bestemmes serum total bilirubinkoncentrationen (TsB). Hvis transkutan bili <90% af lysgrænsen behøver man ikke at bestemme TsB.
Ved gulsot opstået inden 24. levetime foretages ingen screening, men TsB bestemmes.
Behandling
Børn, der fødes med hæmolytisk sygdom i sværere grad, eller indlægges med udtalt icterus, bør opstartes i fototerapi umiddelbart uden at afvente blodprøvesvar.
Fototerapi – enkeltlys
Hos øvrige børn kan opstart af fototerapi gøres på baggrund af nedenstående grader:
Der tages primært hensyn til fødselsvægt og kronologisk alder. Bemærk dog, at børn med gestationsalder 34-36 uger har deres egen kurve.
Fototerapi kan gives med en intensitet på minimum 30 microW/cm2/nm. Det anbefales, at intensiteten måles med et spektrometer.
Lysbehandling kan sædvanligvis seponeres når TsB er <80% af lysgrænsen.
Fototerapi – dobbeltlys
Intensiteten kan ved behov øges ved anvendelse af dobbeltlys, brug af reflekterende flader og reduktion af afstanden til lyskilden. F.eks. tilstande med TsB > lysgrænsen + 50 µmol/l, stigende bilirubin under pågående lysbehandling og sværere isoimmunisering.
Intravenøs immunglobulin (IVIG)
IVIG er en sikker og veldokumenteret behandling af hyperbilirubinæmi ved Rhesus- og ABO isoimmunisering.
Nyfødte med kendt immunisering, der stiger i TsB niveau (≥ 5 µmol/l/time), på trods af effektiv fototerapi, bør tilbydes behandling med IVIG. Hos nyfødte med sværere immunisering kan IVIG opstartes umiddelbart efter fødslen samtidigt med fototerapi. Hos børn, der indlægges med betydende icterus, og hvor immunisering formodes eller ikke kan udelukkes, kan IVIG forsøges.
Dosis:Immunglobulin Privigen 100 mg/ml: 1,0 g/kg. Gives som infusion over 2 timer.
Kan ved behov gentages efter 12 timer.
Udskiftningstransfusion
Figur 2’s plateauværdier plus 100 µmol/l kan bruges som vejledende grænseværdi i beslutningen om at foretage udskiftningstransfusion.
Udskiftningstransfusion er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet, og grænserne for hvornår fordelene ved indgrebet overstiger risici er ikke velbelyste (1;2). Derfor vil de fleste vælge at reservere udskiftningstransfusion til børn, hvis TsB er steget over figur 2’s grænser på trods af effektiv fototerapi og evt. IVIG.
Hos raske upåvirkede børn, der indlægges med TsB over udskiftningsgrænserne vil det ofte være rimeligt at starte med intensiv fototerapi (dobbeltlys), evt. sammen med IVIG, og vurdere effekten heraf over timer med hyppige TsB målinger, initialt hver 4. time.
Børn, der indlægges med tegn på akut bilirubin encefalopati i intermediært eller fremskredent stadie, bør hurtigst muligt have foretaget udskiftningstransfusion.
Der vil ofte være en ventetid på flere timer fra barnet indlægges til det er muligt at udføre udskiftningstransfusion. Det er vigtigt, at barnet i dette tidsrum behandles effektivt efter ovenstående retningslinier. Det vil sige dobbeltlys (evt. tripplelys) og IVIG.
Væsketilskud
Rutinemæssigt ”lystilskud” anbefales ikke. Tilstrækkelig ernæring er vigtig for at optimere fald i TsB. Hydreringsgraden vurderes grundigt under pågående lysbehandling.
Definitioner
Patientgruppe: Nyfødte
Formål
Formålet med denne behandlingsstandard er at undgå potentielt toksiske total serum bilirubin (TsB) niveauer og dermed udvikling af bilirubin encefalopati.
Referencer
1. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.Pediatrics 2004 Jul;114(1):297-316.
2. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks' gestation) - Summary. Paediatr Child Health 2007May;12(5):401-18.
3. Bjerre JV, Ebbesen F. [Incidence of kernicterus in newborn infants in Denmark]. Ugeskr Laeger 2006 Feb 13;168(7):686-91.
4. Hansen TW. [Treatment of neonatal jaundice]. Tidsskr Nor Laegeforen 2005 Mar 3;125(5):594-8.
5. Fay DL, Schellhase KG, Suresh GK. Bilirubin screening for normal newborns: a critique of the hour-specific bilirubin nomogram. Pediatrics 2009 Oct;124(4):1203-5.
6. Slaughter J, Annibale D, Suresh G. False-negative results of pre-discharge neonatal bilirubin screening to predict severe hyperbilirubinemia: a need for caution. Eur J Pediatr 2009 Dec;168(12):1461-6.
