Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hugormebid, symptomer undersøgelse og behandling

 

Formål…………………….……………………………………………………………………………..….1

Baggrund…..………………….………………….………………….………………….……………...1

Toksikologi……...………………….………………….………………….………………….………..1

Symptomer………..………………….………………….………………….………………….……..2

Klassificering af symptomer...………………….………………….………………………….2

Behandling:

Præhospitalt.………………….………………….………………….…………………….2

Efter ankomst i akutmodtagelsen…………………………………………......2

Monitorering.………………….………………….………………………………………..3

Blodprøver………...………………….………………….………………….……………..3

Observation.……………………….………………….………………….…………………3

Antidot – ViperFav…….………………………...………………….…………………..3

Referencer.…………………………………………………………………………………………………4

 

Formål

At optimere modtagelsen af patienter i skadestuen, der har været udsat for hugormebid, herunder beskrive symptomer, risici og behandling ved hugormebid.

 

 

Baggrund

Hugormen (Vipera Berus) er Danmarks eneste giftslange. Den er gråbrun, brun eller sort og har oftest har et karakteristisk mørkere zig-zag-mønster dorsalt. Den bliver max. ca. 1 m lang (typisk 40-70 cm). Sæsonen for hugormebid er fra april til oktober og i gennemsnit er der ca. 70 bid om året i Danmark.

Bid vil oftest forekomme på underekstremiteterne op til ca. 15 cm højde eller på hånd og arme.

 

 

Toksikologi

Hugormens gift er cytotoksisk, hvilket bl.a. kommer til udtryk som endothelskade (? udsivning af væske fra karbanen ? ødem ? hypovolæmi), hæmolyse, koagulopati, rhabdomyolyse og i enkelte tilfælde er der beskrevet neurotoksicitet.

 

Op mod 30 % er ”tørbid”, det vil sige bid uden indsprøjtning af gift. Udbredelsen og alvorligheden af bidet afhænger af mængden af indsprøjtet gift.

De fleste hugormebid har et godartet forløb. Ca. 10-15% udvikler dog alvorligere symptomer. Risikogrupper er børn (ca.<15-årsalder), ældre, gravide og syge.

 

 

Symptomer:

Typisk er der to punktformige mærker efter tænderne.

Lokalt kan der i variende grad være rødme, ødem og misfarvning, som kan brede sig, evt. omfattende fx en hel ekstremitet, med risiko for udvikling af kompartmentsyndrom!

Systemisk påvirning vil ofte komme til udtryk som kvalme, opkastninger og svimmelhed. Alvorlig forgiftning kan desuden give mere organspecifikke symptomer:

 

 

Mavetarmkanalen

diarre, blødning.

Lungerne

Bronkospasme, slimhindeødem i svælget, lungeødem

Centralnervesystemet

Bevidsthedspåvirkning, kramper

Cirkulation

Hypovolæmisk shock, takykardi, EKG forandringer

Nyrer

Nyreinsufficiens kan forekomme på baggrund af rhabdomyolyse, hæmolyse og efter shock.

Bevægeapparat

Udvikling af kompartment-syndrom.

 

 

 

International klassificering af symptomerne:

Symptomerne opdeles i 5 grader (0-4):

 

Grad 0: Ingen symptomer udover bidmærker.

Grad 1: Mild forgiftning. Lokalt ødem og ingen til lette, forbigående systemiske symptomer.

Grad 2: Moderat forgiftning. Hævelse der omfatter hele ekstremiteten samt milde systemiske symptomer.

Grad 3: Alvorlig forgiftning. Omfattende spredning af ødem til hele kroppen, blødninger, forlænget hypotension, shock etc.

Grad 4: Letal forgiftning. hjertestop.

 

 

Behandling

Præhospitalt er de vigtigste tiltag beroligelse, elevation og immobilisering af ekstremiteten samt hurtig transport til sygehus. Evt. kan der gives paracetamol mod smerter.

 

Efter ankomst i akutmodtagelsen:

Initial vurdering og behandling af evt. ABC-problemer.

 

Alle bør indlægges og observeres. Børn på pædiatrisk afd.

Gradering ved ankomst efter ovenstående (Grad 0-4).

 

Al behandling bør foregå i konference med medicinsk bagvagt.

  • • Pt. lejres med ekstremiteten hævet, man skal ikke forsøge afsnøring af ekstremiteten. Ej heller forsøge at fjerne giften. Sengeleje i observationsperioden.

  • • Intravenøs adgang og væskebehandling efter status og behov.

  • • Ødem og erytem markeres med tidskoder mhp observation for spredning.

  • • Tetanus-status! hvis forældet da profylakse.

  • • Antibiotika er sjældent indiceret i den akutte behandling, da biddet sjældent er inficeret.

  • • Antihistamin og/eller steroid (sidstnævnte uden sikker evidens) efter behov ved udvikling af sværere symptomer.

  • • Medikamina, der påvirker koagulation, bør ikke gives i den initiale fase af behandlingen.

 

 

 

Monitorering:

BT, puls, Sa02. EKG minimum 2 gange i døgnet, hvis der har været systemisk påvirkning (obs. Taky/bradyarytmi, ST-deviation, T-tak-inversion, 2. Grads blok).

 

Paraklinik:

 

 

HB, L+D, CRP, trombocytter, syrebasestatus, væsketal, CK , levertal, DIC-tal, S-myoglobin.

UUrin: blod og albumin.

 

Observation:

Grad 0: Minimum 2 timers observation (med måling af værdier hvert kvarter).

Grad 1-3 minimum observation i 24 timer. Den afficerede ekstremitet eleveres og immobiliseres i observationsperioden.

 

Fortsat sædvanlig A-B-C vurdering og behandling efter dette

 

Evt. smertestillende medicin, Paracetamol. Ved svære smerter overvej morfika –obs. for udvikling af kompartmentsyndrom!

Evt. antiemetika ved kvalme/opkastning.

 

Antidot-behandling:

Viperfav (immunoglobulin udvundet fra hesteserum) forefindes i Akutafsnittet, Thisted.

Skal nøje overvejes ved forgiftningsgrad >1. Størst effekt ved hurtig administration, men effekt er set efter indgift op mod 24 timer efter bid.

CAVE: Hesteallergi.

Administration: 4 mL opløsning blandes i 100 mL 0,9% NaCl og infunderes langsomt (i starten 15 dråber/minut) –total infusionstid er 1 time.

Der kan suppleres med en 2. dosis, 1-2 timer efter 1. dosis, såfremt der er persisterende -og/eller recidiverende alvorlige systemiske symptomer.

Der findes én dosis ViperFav i Thisted, samt én i Aalborg og én i Hjørring.

 

Risikoen for serumsyge er lav. Alligevel anbefales det, at alle der er blevet behandlet med ViperFav kontrolleres klinisk og med urinstatus efter ca. 2 uger.

 

Referencer:

Hugormebid. Statusartikel. Jesper Weile, Dorte Due-Rasmussen, Ulf Grue Hørlyk. Ugeskrift for læger 16. Dec 2013;175:V08130509

www.Giftlinjen.dk

www.sundhed.dk - hugormebid.

Antidothåndbogen:

http://www.sygehusberedskabet.dk/antidothaandbogen/bread.html

 

Miljøministeriet - Skov- og naturstyrelsen - Hugormebid og deres farlighed, maj 2010.

 

 

Forfatter: Louise Kollander Jakobsen, introlæge Anæstesi Sygehus Thy-Mors, April 2014.

Jens Andreas Lyhne, Overlæge, Anæstesi Intensiv, Thisted.