Adrenogenitalt syndrom (AGS)

Følgende patienter bør nøjere undersøges for evt. AGS

1. 1. Nyfødte piger med tvetydige genitalier

2. 2. Nyfødte drenge og piger med opkastninger, dårlig trivsel, hypovolæmi samt faldende s-natrium og stigende s-kalium.

3. 3. Nyfødte drenge/piger, som har ældre søskende med AGS eller, hvis far/mor har AGS.

4. 4. Drenge med pseudopubertas præcox

5. 5. Piger med præmatur adrenarche

6. 6. Kvinder med hirsutisme og/eller polycystisk ovarie syndrom.

Første undersøgelse ved mistanke om klassisk AGS

• • S-17 hydroxyprogesteron

• • Plasma renin

• • S-natrium, s-kalium

• • Blodtryk

Følgende er diagnostisk for AGS (21 hydroxylase defekt):

• • S-17-hydroxyprogesteron >70 nmol/l efter 5. levedag, plasma renin >500 nmol/l og/eller s-natrium lav/s-kalium høj, støtter diagnosen.

Hvis undersøgelserne bekræfter mistanken sendes døgnurin til undersøgelse for steroidmetabolitter på Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, KAS Glostrup. Denne undersøgelse bekræfter endeligt enzymdefekten. Analysen kan evt. udføres på dele af døgnurin.

Hvis undersøgelserne ikke bekræfter diagnosen, men den kliniske mistanke fortsat er stor, sendes også døgnurin til undersøgelse for steroidmetabolitter på Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, KAS Glostrup. Denne undersøgelse kan i så fald afsløre en af de sjældne defekter. Analysen kan evt. udføres på dele af døgnurin.

Hvis diagnosen AGS er bekræftet, tilrådes hele familien molekylær biologisk undersøgelse, dvs.

• • Der sendes 10 ml EDTA blod til DNA analyse på Afsnit for klinisk genetik, afsnit 4062, Rigshospitalet på patienten, dennes forældre og eventuelle søskende.

Første undersøgelse ved mistanke om ikke-klassisk AGS

• • S-17-hydroxyprogesteron

• • s-17-hydroxyprogesteron og s-kortisol før og 30 samt 60 minutter efter indgift af 0,25 mg ACTH (Synachten) i.v. (se Synachten test).

Hvis undersøgelserne bekræfter mistanken sendes døgnurin til undersøgelse for steroidmetabolitter på Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, KAS Glostrup. Denne undersøgelse bekræfter endeligt enzymdefekten.

Hvis undersøgelserne ikke bekræfter diagnosen, men den kliniske mistanke fortsat er stor, kan undersøgelse af døgnurin for steroidmetabolitter på Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, KAS Glostrup overvejes. Ikke-klassisk form af de andre enzymdefekter er dog ekstremt sjældne.

Hvis diagnosen ikke-klassisk AGS er bekræftet, skal hele familien undersøges molekylær biologisk, dvs.

• • Der sendes 10 ml EDTA blod til DNA analyse på Afsnit for klinisk genetik, afsnit 4062, Rigshospitalet på patienten, dennes forældre og eventuelle søskende.

Herefter henvises familien til genetisk rådgivning, specielt mhp. en evt. kommende graviditet (se nedenfor)

Alle familier bør have udleveret pjecen ”Adrenogenitalt syndrom – en orientering til forældre og børn”.

Medicinsk behandling

Glukokortikoidsubstitution

Alle børn bør behandles med hydrokortison tabletter. Dosis bør være 10-15 mg/m² overflade, fordelt på 3-4 daglige doser. Hvis døgndosis ikke kan deles ligeligt bør morgendosis almindeligvis være størst. Det bør tilstræbes, at første dosis gives så snart patienten står op om morgenen, og den sidste dosis gives umiddelbart før sengetid.

Hydrokortison tabletter findes á 20 mg, men der kan magistrelt ordineres tabletter á 1, 2 og 5 hvilket er hensigtsmæssigt i barnealderen. Der skal søges om enkelttilskud.

Ved temperaturforhøjelse >38 grader C eller akutte sygdomstilfælde, gives døgndosis x 2-3. I akutte situationer kan injicerbart hydrokortison (SoluCortef^®) anvendes i doser på op til 25 mg/m² x 3-4. Se gluko- og mineralkortikoid behandling under stress.

Mineralkortikoidsubstitution

Gives i form af Flurocortison acetat (Florinef) tabletter á 0,1 mg. Dosis er 0,05 – 0,2 mg dagligt, eller ca. 0,15 mg/m². Magistrelt kan ordineres tabletter á 0,01 mg. Parenteralt mineralkortikoid præparat er ikke registreret, men kan evt. produceres på lokalt sygehusapotek.

Salttilskud

Patienterne bør altid have adgang til rigelig salt. I spædbarnsalderen kan tilførsel af 0,5 – 1 g NaCl/10 kg kropsvægt være hensigtsmæssig. For at mindske volumen han NaCl injektionsvæske 1 mmol/ml 50 ml hætteglas anvendes peroralt.

Behandlingskontrol

Børn med AGS ses i ambulatoriet ca. 4 gange årligt; i første leveår er der sædvanligvis behov for hyppigere kontrol. Voksne med sygdommen kontrolleres 2-4 gange årligt.

Ved hvert kontrol foretages følgende:

• • Måling af højde, vægt og siddehøjde, børn under 2 år måles liggende.

• • Vurdering af pubertetsudvikling a.m. Tanner inkl. måling af testisvolumen a.m. Prader, efter menarchen registreres menstruationsmønster. Efter start af puberteten skal der med regelmæssige mellemrum foretages ultralydsskanning af testes mhp. benigne tumores.

4 gange årligt foretages:

• • Blodprøve til undersøgelse for p-ACTH, s-17-OH-progesteron, s-testosteron og p-renin samt evt. s-natrium og s-kalium. Efter skøn kan enkelte analyser udelades og andre tilføjes. Blodprøver kan i nogle tilfælde erstattes af spytundersøgelse af 17-OH-progesteron (profilundersøgelse med spytprøve x 3-4 i ét døgn).

• • Lejlighedsvist kan foretages profilundersøgelse med blodprøver x 1 i timen fra kl. 08.00 til kl. 17.00 før/efter tabletindtagelse af hydrokortison (dette aftales med hormonlaboratoriet).

Ultralydsskanning af testikler:

Hos drenge foretages ultralyd af testes (fra ca. 8 års alderen). Ved forekomst af noduli følges dette hyppigere med ultralyd.

Én gang årligt foretages:

• • Røntgen af venstre hånd mhp. knoglealder.

Ved forhøjet renin og s-17-OH-progesteron justeres mineralkortikoid dosis, og nye prøver tages før forøgelse af glukokortikoid dosis.

Genetisk rådgivning inkl. heterozygotopsporing

Alle familier, der har et eller flere medlemmer med AGS skal tilbydes genetisk rådgivning, som skal omfatte orientering om:

• • Risikoen for nyt afficeret barn ved evt. følgende graviditet.

• • Muligheden for prænatal behandling (se nedenfor)

• • Risikoen for at få et barn med AGS for de medlemmer i familien, der er heterozygoter; herunder oplysning om heterozygot undersøgelse af eventuelle partnere.

Rådgivningen skal gives snarest efter at diagnosen AGS er stillet og der er udført DNA analyse på samtlige, nærmere familiemedlemmer.

Prænatal behandling

Prænatal behandling med store doser glukokortikoid bør altid overvejes, men er endnu at betragte som en eksperimentel behandling.

Plastiskkirurgisk undersøgelse og behandling

Alle piger med klassisk AGS bør umiddelbart henvises til kirurgisk vurdering hos børnekirurgerne (Skejby). Familien har brug for en orientering om eventuelle operative indgreb, hvornår de skal foretages og hvad der skal gøres.

Piger med ikke-klassisk AGS har ikke umiddelbart behov for plastiskkirurgisk vurdering.

Rutineanalyser

Reference

Udarbejdet på grundlag af instruks fra Afd. for Vækst og Reproduktion, RH