Respiratoraftrapning, ekstubation, ilt- og CPAP-behandling af nyopereret hjertepatient

Beskrivelse1

Generelt1

Fremgangsmåde1

Ved ankomst1

Opvågningsfasen2

A: motorisk urolig patient2

B: rolig patient med apnø.2

C: Vågen og rolig patient2

Klargøring til ekstubation.2

Kriterier for ekstubation2

Ekstubationsprocedure3

Generelt3

Fremgangsmåde3

Iltbehandling efter ekstubation3

Fremgangsmåde3

CPAP-behandling (Vælg modus NIV)3

Generelt3

Fremgangsmåde3

Definition af begreber4

Formål4

Beskrivelse

Generelt

Patienten vil ofte være restsederet og håndventileres under transporten til TIA.

Fremgangsmåde

Ved ankomst

• • RASS -4 til -2.

• • Patienten tilkobles respirator. Indtast patientens højde, standard indstilling med ASV fremkommer og følgende standardindstillinger fremkommer:

  • • PEEP/CPAP 5

  • • FiO₂ 50 %

  • • % MV 100

  • • ATC sættes på ”on” og tube størrelse indtastes.

Ovenstående indstillinger kan ændres af lægen ved ankomst.

• • PEEP/CPAP kan øges, f.eks. ved blødning (lægeordineret).

• • Vurdér løbende patientens kliniske tilstand.

• • Arteriepunktur tages ca. ½ time efter ankomst.

Opvågningsfasen

A: motorisk urolig patient

Motorisk urolig patient, samarbejde ikke muligt.

Sedering overvejes. Smertevurdering efter flowdiagram. Se evt. ”Smertebehandling til nyopereret hjertepatient”.

Klinisk vurdering af patienten – overvej årsager til uro ved fortsat uro.

Hvis gentagne forsøg med vækning mislykkes, konfereres med læge.

B: rolig patient med apnø.

Patienten er samarbejdsvillig men har apnø. Patienten er rolig.

Lad patienten sove 15-30 min

Ved ASV kan %MV reduceres (afhængigt af A-punktur). Ved SPONT kan respiratoren tilbagestilles til ASV.

C: Vågen og rolig patient

Gå videre til Klargøring til ekstubation.

Klargøring til ekstubation.

• • RASS -3 til 0.

• • FiO₂ reduceres gradvist til ≤ 40 %.

• • % MV kan ændres: øges ved hypoventilation/PaCO₂-retention, reduceres ved hyperventilation/lav PaCO_2.

• • Ved ændring i % MV vurderes det, om patienten opnår passende VT (6-8 ml/kg). Ved manglende forbedring på arteriepunktur kontaktes læge.

• • % MV kan reduceres til 70%, evt. som SBT til 25% med henblik på at få patienten til at trigge respiratoren, patienten observeres tæt. Det er også muligt at ændre modus til SPONT og aftrappe patienten til Δ support 6 og PEEP/CPAP 6.

• • Hæmodynamisk og respiratorisk stabil: Hvis PEEP/CPAP = 6, og Fio2 er ≤ 40 % og øvrige observationer herunder blødning tilfredsstillende, er patienten klar til ekstubation. I visse tilfælde vil der være lægeordineret PEEP/CPAP 8 ved ekstubation.

• • Vurdér patientens cerebrale status, om der er sufficient vejrtrækning og saturation, intakte synke- og hostereflekser, minus apnø-ventilation.

• • Fortsæt til ekstubationsprocedure, med mindre andet er ordineret.

Kriterier for ekstubation

• • FiO₂ ≤0,4.

• • PaO₂ ≥10,0 kPa.

• • BE -2 - +2.

• • pH 7,35-7,45.

• • PEEP/CPAP ≤6.

• • Blødning <100 ml/t.

• • Central temperatur ≥36 °C. Hvis patienten er højfebril (>39 °C), kontakt læge.

Ekstubationsprocedure

Generelt

Nedenstående vejledning gælder udelukkende for ekstubation af den nyopererede hjertepatient, og når dette foretages maksimalt 18 timer efter ankomst til TIA.

Læger og sygeplejersker, der har gennemlæst denne procedure og modtaget praktisk oplæring, må ekstubere den nyopererede hjertepatient.

Fremgangsmåde

Ved ekstubation er det vigtigt, at dette foregår roligt og atraumatisk for at undgå larynx-spasmer. Det er vigtigt, at patienten informeres før og under proceduren.

• • Elever patientens hovedgærde til ca. 40 °C

• • Sug patienten i svælget og over cuffen og bed herefter patienten om at synke. Ved sekretraslen suges ligeledes i tube

• • Frakobl respiratorslange

• • Fjern tubefiksering

• • Bed patienten om at trække vejret dybt ind og gabe

• • Cuffen tømmes for luft

• • Tuben trækkes op, samtidig med at patienten eksspirerer

• • Påbegynd iltbehandling

Iltbehandling efter ekstubation

Fremgangsmåde

Efter patienten er ekstuberet, gives der som standard varmtvandsfugtet ilt 50 % med flow på 15 l via næsekateter eller venturimaske.

Herefter observeres patientens kliniske tilstand kontinuerligt, fx cerebrale status, hudfarve, respiration og saturation.

Observationerne kan suppleres med arteriepunktur, hvor grænseværdi for patientens iltning som standard er:

• • PaO₂ ≥10 kPa (obs. der kan være individuelle referencer).

Ud fra disse værdier øges eller reduceres i FiO₂. Patienten bibeholder varmvandfugtet ilt til følgende morgen, hvor patienten overgår til 3 liter ilt nasalt. Er dette ikke muligt i forhold til ønsket PaO₂, bibeholdes varmtvandsfugtet ilt til sengeafdelingen.

Patienten skal altid CPAP-behandles efter ekstubation.

CPAP-behandling (Vælg modus NIV)

Generelt

Anvendes til nyopererede hjertepatienter senest en time efter ekstubation.

Fremgangsmåde

• • Patienten lejres, så vidt muligt, siddende for at bedre respirationsarbejdet og iltoptagelse

• • Patienten informeres og observeres kontinuerligt

• • Hvis ikke andet er ordineret, gives CPAP hver anden time, enten som minimum 3 x 10 vejrtrækninger, 2 x 15 eller kontinuerligt ca. 2 minutter

• • Der skal som minimum gives FiO₂ 0,4 og PEEP/CPAP 5 cm H₂O

• • Ved fastspændt maske kræver det tæt observation pga. risiko for aspiration

• • CPAP kan eventuelt suppleres med PEP-fløjte

Definition af begreber

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale = sederingsskala.

PEEP: Positive End Expiratory Pressure

∆P support: Trykstøtte

ASV: Adaptive Support Ventilation

SPONT:

SBT:

VT: Tidalvolumen

CPAP: Continous Positive Airway Pressure, positivt luftvejstryk til den ekstuberede patient

Formål

At ensrette og kvalitetssikre den respiratoriske behandling til den nyopererede hjertepatient.