Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Respiratoraftrapning, ekstubation, ilt- og CPAP-behandling af nyopereret hjertepatient

Respiratoraftrapning, ekstubation, ilt- og CPAP-behandling af nyopereret hjertepatient1

Beskrivelse1

Generelt1

Fremgangsmåde1

Opvågningsfasen2

Kriterier for ekstubation2

Ekstubation3

Generelt3

Fremgangsmåde3

Iltbehandling efter ekstubation3

Fremgangsmåde3

CPAP-behandling4

Generelt4

Fremgangsmåde4

Definition af begreber4

Formål4

Referencer4

 

Beskrivelse

Generelt

Patienten vil ofte være restsederet og tilkoblet respirator ved ankomst til TIA.

Fremgangsmåde

Fase I: Ved ankomst

  • • RASS -4 til -3.

  • • Indtast patientens højde, vælg VC-MMV og følgende standardindstillinger fremkommer:

    • • PEEP 5

    • • FiO2 50 %

    • • ∆P-support 10

    • • I:E 1:2

    • • ATC on

  • • Ovenstående indstillinger kan ændres af lægen ved ankomst.

  • • Vurder løbende patientens kliniske tilstand (f.eks. saturation).

  • • Arteriepunktur tages ca. ½ time efter ankomst.

Fase II: stabiliseringsfase

  • • RASS -3 til -2.

  • • FiO2 reduceres til 40 %.

  • • PEEP kan øges, f.eks. ved blødning (lægeordination).

  • • VT kan ændres: øges ved hypoventilation/CO2-retention, reduceres ved hyperventilation/lav CO2 .

  • • Såfremt der ændres på VT, skal sygeplejersken vurdere, om VT er afstemt i forhold til patientens vægt (6-8 ml/kg). Er VT passende til patientens vægt, kan respirationsfrekvensen alternativt ændres. Ved manglende forbedring på arteriepunktur, kontaktes læge.

Fase III: vækning

  • • Hæmodynamisk + respiratorisk stabil.

  • • Seponer evt. sedering.

  • • Hvis PEEP >6, aftales med læge med henblik på reduktion.

  • • Vurder patientens cerebrale status og afhængig af vurdering, se følgende muligheder.

 

Opvågningsfasen

A: motorisk urolig patient

Motorisk urolig patient, samarbejde ikke muligt.

Sedering overvejes. Smertevurdering efter flowdiagram. Se evt. ”Smertebehandling til nyopereret hjertepatient”.

Klinisk vurdering af patienten – overvej årsager til uro ved fortsat uro.

Hvis gentagne forsøg med vækning mislykkes, konfereres med læge.

B1: rolig patient med apnø

Patienten er samarbejdsvillig og kan vækkes uden uro.

Overgå til SPN/CPAP/PS.

Ved gentagende aktivering af apnø-ventilation tilbagestilles respirator til VC-MMV.

Herefter fortsættes på VC-MMV uden anvendelse af sedation. Morfika i reduceret mængde (konferer evt. med læge). Efter passende tid, ca. 15-30 min., forsøges igen med SPN/CPAP/PS. Dette kan være nødvendigt at gentage flere gange. Følg derefter aftrapningen under punkt B2.

B2: vågen og rolig patient

Patienten er samarbejdsvillig og kan vækkes uden uro.

Overgå til SPN/CPAP/PS.

∆Psupport 10.

Sufficient vejrtrækning, saturation med intakte synke- og hostereflekser, minus apnø-ventilation.

Reducer ∆Psupport med 2 mbar af gangen ud fra primært kliniske observationer. Kan suppleres med A-punktur.

Ved ∆Psupport på 6, ekstuberes patienten.

Kriterier for ekstubation

  • • FiO2 ≤0,4.

  • • pO2 ≥10,0 kPa.

  • • BE -3 - +3.

  • • pH 7,35-7,45.

  • • PEEP ≤6.

  • • Blødning <100ml/t.

  • • Central temperatur ≥36 °C. Hvis patienten er højfebril (>39 °C), kontakt læge.

  • • Patienten ekstuberes efter nedenstående ekstubationsprocedure, med mindre andet er ordineret.

Ekstubation

Generelt

Nedenstående vejledning gælder udelukkende for ekstubation af den nyopererede hjertepatient, og når dette foretages maksimalt 18 timer efter ankomst til TIA.

Læger og sygeplejersker, der har gennemlæst denne procedure og modtaget praktisk oplæring, må ekstubere den nyopererede hjertepatient.

Fremgangsmåde

Ved ekstubation er det vigtigt, at dette foregår roligt og atraumatisk for at undgå larynx-spasmer. Det er vigtigt, at patienten informeres før og under proceduren.

  • • Elever patientens hovedgærde til ca. 40 °C.

  • • Sug patienten i svælget og over cuffen og bed herefter patienten om at synke. Ved sekretraslen suges ligeledes i tube.

  • • Frakobl respiratorslange.

  • • Fjern tubefiksering.

  • • Cuffen tømmes for luft.

  • • Bed patienten om at trække vejret dybt ind og gabe. Tuben trækkes op, samtidig med at patienten eksspirerer.

  • • Påbegynd iltbehandling.

Iltbehandling efter ekstubation

Fremgangsmåde

Efter patienten er ekstuberet, gives der som standard varmtvandsfugtet ilt 60 % med flow på 15 l via næsekateter eller venturimaske.

Herefter kontinuerlig observation af patientens kliniske tilstand, fx cerebrale status, hudfarve, respiration og saturation.

Observationerne kan suppleres med arteriepunktur hvor:

  • • PO2 ≥10 kPa (obs. der kan være individuelle referencer).

  • • pH 7,35 - 7,45.

Ud fra disse værdier øges eller reduceres i FiO2. Er FiO2 reduceret til 40 % på varmtvandsfugteren, overgår patienten til tør ilt 3 l/min.

Såfremt FiO2 ikke kan reduceres, bevares behandling med varmtvandsfugter.

Når patienten flyttes på Afdeling T, medbringes ”varmtvandsfugterhus” samt blå slange.

Patienten skal altid CPAP-behandles efter ekstubation.

Se i øvrigt ”Iltbehandling til patienter indlagt i Thorax Intensiv Afsnit”.

CPAP-behandling

Generelt

Anvendes til nyopererede hjertepatienter senest en time efter ekstubation.

Fremgangsmåde

  • • Patienten lejres, så vidt muligt, siddende for at bedre respirationsarbejdet og iltoptagelsen.

  • • Patienten informeres og observeres kontinuerligt.

  • • Hvis ikke andet er ordineret, gives CPAP hver anden time, enten som minimum 3 x 10 vejrtrækninger eller kontinuerligt.

  • • Der skal som minimum gives FiO2 0,4 og PEEP 5 cm H2O.

  • • Ved fastspændt maske kræver det tæt observation pga. risiko for aspiration.

  • • CPAP kan eventuelt suppleres med PEP-fløjte.

Definition af begreber

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale = sederingsskala.

VC-MMV: Volumenkontrolleret ventilationsmodus

PEEP: Positive End Expiratory Pressure

∆Psupport: Trykstøtte

VT: Tidalvolumen

SPN/CPAP/PS: Spontan ventilationsmodus over respirator.

CPAP: Continous Positive Airway Pressure, positivt luftvejstryk til den ekstuberede patient.

Formål

At ensrette og kvalitetssikre den respiratoriske behandling til den nyopererede hjertepatient.

Referencer

PRI-dokument: Iltbehandling til patienter indlagt i Thorax Intensiv Afsnit.

PRI-dokument: Smertebehandling til nyopereret hjertepatient.

Dräger medical: Brugervejledning. Infinity Acute Care System.

Evita Infinity V500 respirator: 1. udgave 2009

Larsson Anders, Rupertsson Sten. Intensiv medicin. FADL´s forlag. 1. udgave, 1. oplag 2008.