Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Godkendelse af politikker, retningslinjer og instrukser på hospitalsniveau

Udarbejdelse og løbende opdatering af dokumenter

Hospitalsledelsen har ansvaret for at der løbende udarbejdes relevante retningsgivende dokumenter, som er gældende for AalborgUH.

På AalborgUH er Rådet for Tværgående kliniske retningsgivende dokumenter nedsat under UHL. Rådet er nedsat for at sikre udarbejdelsen af fælles tværgående kliniske retningsgivende dokumenter på Aalborg Universitetshospital. Denne opgave er central i forhold til at sikre ensartet kvalitet via fælles retningslinjer og desuden løfte de retningsgivende dokumenter på så højt et organisatorisk niveau som muligt; det være sig også regionalt. Arbejdet med fælles dokumenter skal tage udgangspunkt i de behov for fælles dokumenter, som opleves i den kliniske hverdag.

Alle kan indstille kliniske dokumenter til hospitalsniveau via Kvalitet og Sammenhæng. Rådet delegerer til relevante fagpersoner og specialer, der varetager den konkrete udarbejdelse af retningsgivende dokumenter. Se mere om Rådet og rådets medlemmer på PersonaleNet (kun adgang for ansatte).

Godkendelse af retningsgivende dokumenter på hospitalsniveau

  1. 1. Godkendelse af høring

Dokumentet forelægges Hospitalsledelsen, Udvidet hospitalsledelse eller Rådet for tværgående kliniske retningsgivende dokumenter, der tager beslutning om dokumentet kan sendes i høring. Dokumentet kan ved første drøftelse i Rådet være forhåndsgodkendt til høring.

  1. 2. Udsendelse, tidsfrist og høringsparter

Det færdigbehandlede dokument sendes i høring i ledelseskredsen og evt. blandt udvalgte eksperter i minimum 2 uger.

Når dokumentet godkendes til høring, træffes der også beslutning om, hvem der skal omfattes af høringen udover ledelseskredsen. Det er herudover frit for ledelserne at vurdere, om der er personer i deres specialer og afdelinger, der bør være høringspart.

  1. 3. Behandling af høringssvar

Høringssvarene vurderes af dem, som har udarbejdet dokumentet, og indarbejdes i dokumentet efter relevans. Ved omfattende høringssvar, genbehandles dokumentet i det forum, der har godkendt høringen. Hvis dokumentet ændres i betydelig grad, bør det udsendes i fornyet høring.

4. PRI-systemet og godkendelse i PRI-systemet

Det godkendte dokument videregives til den redaktør, der skal lægge dokumentet i PRI-systemet. Redaktøren sender via PRI-systemet dokumentet til godkendelse til den person fra Hospitalsledelsen, der skal godkende dokumentet.

Retningsgivende dokumenter gældende for AalborgUH godkendes i PRI-systemet af den for emnet relevante direktør fra Hospitalsledelsen. Er dokumentet af en karakter, hvor indholdet naturligt falder ind under et eller flere afdelinger, forhåndsgodkendes dokumentet af den/de pågældende ledende overlæger

  1. 5. Ikrafttrædelse

Så snart dokumentet er godkendt og publiceret i PRI-systemet træder dokumentet i kraft, med mindre andet fremgår af dokumentet. Det er herefter ledelsernes ansvar at sikre, at lokale dokumenter og arbejdsgange opfylder de overordnede krav og foretage justeringer, hvis der er behov for det.

Det anbefales at anvende abonnementsfunktionen i PRI, hvor man løbende kan få besked om nye og reviderede dokumenter. Nygodkendte dokumenter fremgår desuden på ”Min side” i PRI.

Afvigelser fra høringsforløb

Det kan undlades at sende dokumenter i høring i følgende tilfælde:

  • ▪ Hvis dokumentet har form af en manual til betjening af udstyr eller IT.

  • ▪ Hvis dokumentet beskriver forhold, som er lovbestemte eller på anden måde ikke kan ændres.

  • ▪ Hvis dokumentet allerede er godkendt i Udvidet Hospitalsledelse, Udvidet Direktion, Lægemiddelkomité eller andre overordgodeknede fora.

  • ▪ Hvis der er tale om mindre revisioner i gældende dokumenter.

Hvis et dokument ikke sendes i høring, skal det overvejes, om der skal iværksættes andre tiltag for at sikre udbredelse af det nye dokumentet.

Formål

Formålet med denne retningslinje er at fastlægge godkendelsesforløbet for retningsgivende dokumenter gældende for AalborgUH. Dokumenter godkendt efter principperne i denne retningslinje skal efterleves i alle relevante dele af AalborgUH. Godkendelsesforløbet gælder også for allerede eksisterende dokumenter; med den undtagelse, at der ikke gennemføres høring, hvis revisionen blot er justeringer i indhold, redaktionelle ændringer eller lignende.

Retningslinjen beskriver ikke godkendelsesforløbet for dokumenter for enkelte afdelinger. Det er afdelingsledelsernes ansvar at sikre, at afdelingens dokumenter er i overensstemmelse med dokumenterne gældende fælles for AalborgUH.

Denne retningslinje er relateret til det regionale dokument om Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland, som fastlægger rammen for dokumentstyring i Region Nordjyllands sygehusvæsen.

Referencer

VEJ nr. 9001 af20/11/2000 - Vejledning om udfærdigelse af instrukser