Spontan bakteriel peritonitis ved levercirrose

Definition1

Beskrivelse1

Klinik1

Undersøgelser1

Behandling2

Profylakse2

Langtidsprofylakse2

Korttidsprofylakse2

Reference2

Definition

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) er inficeret ascites uden direkte påviselig grund (i.e. invasiv procedure, tarmperforation eller andet).

Beskrivelse

SBP forekommer hos op til 3-4 % af ambulante pt. med ascites og op til 10 % af indlagte patienter med ascites (hvoraf ca. 50 % har det ved indlæggelsen). SBP er en hyppig medvirkende årsag til variceblødning, akut hepatisk encefalopati og hepatorenalt syndrom.

Infektionen er relateret til en øget translokation af bakterier over tarmvæggen.

Klinik

Det kliniske billede ved SBP er meget varieret, fra den asymptomatiske patient til patienten med abdominale gener med mavesmerter, kvalme opkastninger og til patienten med systemiske symptomer med feber og evt. septisk shock. SBP påvirker leverfunktionen i negativ retning og man kan se forværring af leverfunktionsparametrene og udvikling af hepatisk encefalopati, variceblødning og hepatorenalt syndrom type 1.

Undersøgelser

Med baggrund i det meget varierede billede og at da der er dokumentation for at tidlige opsporing og behandling har en overlevelsesmæssig gevinst for cirrosepatienten, skal alle patienter der indlægges med ascites have udført en diagnostisk ascites punktur.

Proceduren udføres ved at man efter grundig afspritning indfører en grøn kanyle i ”modsatte McBurney punkt” og med en 20 ml sprøjte aspirerer ca. 20 ml. ascitesvæske. Halvdelen sendes umiddelbart til D+R og den anden halvdel sendes til laboratoriet mhp. celletælling (EDTA glas) og albumin/protein bestemmelse.

Da D+R oftest er falsk negativ (60 % af tilfælde hos pt. med symptomer tydende på SBP) bygger diagnosen på et forhøjet celletal > 250 polymorf nukleære neutrofilocytter/mm³.

Hos pt. med forhøjet celletal foretages altid bloddyrkning og urin D+R.

Behandling

Ved forhøjet celletal startes empirisk behandling med cefotaxim (Claforan) 2 g x 2 i 5 dage. Ved allergi eller ved SBP hvor pt. ikke klinisk påvirket og evt. vil kunne udskrives, kan man i stedet behandle med ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. i 2 døgn og efter flg. tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 døgn.

Hos patienter med spontan bakteriel peritonit og samtidig bilirubin forhøjelse (> 70 mikromol/l) og s-creatinin forhøjelse (> 90 mikromol/l) er der en bedret overlevelse hvis der gives albumin infusion 1.5 g/kg legemsvægt ved diagnosen og 1 g/kg på 3 dagen.

Profylakse

3 patientkategorier er i betragtning til profylaktisk antibiotikabehandling for SBP

Langtidsprofylakse

• • Pt. med tidligere spontan bakteriel peritonitis har en risiko på ca. 70 % for recidiv af SBP inden for ét år og prognosen er meget dårlig med en 1 års overlevelse på maks. 50 % og 2 års overlevelse på maks. 25 % og man bør i udvalgte tilfælde overveje levertransplantation. Hos pt. som er kandidater til levertransplantation anbefales profylaktisk behandling med ciprofloxacin 750 mg x 1 ugentligt.

• • Pt. uden tidligere SBP men med lavt ascites albumin (< 15 g/l), bilirubin > 50 og/eller s-creatinin >110 mikromol/l anbefales tabl. ciprofloxacin 500 mg x 1 dagl.

Korttidsprofylakse

• • 25-65 % af patienter med variceblødning har eller får SBP i forløbet. Risikoen er speciel stor i gruppen af patienter med svært påvirket leverfunktion. SBP forværrer prognosen ved variceblødning markant.

• • Standard profylaktisk behandling ved variceblødning er ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. så længe pt. kaster op/ligger med sonde, herefter tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 til i alt 5 dages behandling.

• • Pt. med variceblødning der samtidig har 2 af flg. symptomer ascites, svær malnutrition, encefalopati eller bilirubin > 50 μmol/l anbefales ceftriaxon (rocephalin) 1 g x 1 dagligt i 7 dage.

Reference

Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417