Udredning, behandling og pleje af barn med obstipation.

Problemstilling

Obstipation hos børn er hyppigt forekommende. Ca. 20% af alle børn (4-18 år) har på et eller andet tidspunkt obstipation. Det medfører betydelige gener for barnet og bekymring hos forældrene.

For mange børn kan problemet være tilbagevendende pga. behandlingssvigt. Hyppigste fejl/misforståelser: Dårlig compliance, underdosering af medicin og/eller for kort behandlingstid.

Målgruppe - modtagelse

Børn 0-6 år med obstipation.

Definition af begreber

Obstipation

Barn indtil 4 år

Der anvendes ROM III kriterierne, hvor mindst 2 af følgende kriterier skal være opfyldt. Kriterierne skal være opfyldt mindst 1 gang om ugen i 1 mdr. før diagnose.

• • To eller færre afføringer på toilet per uge

• • Mindst 1 episode med fækal inkontinens per uge.

• • Historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring.

• • Historie med smertefulde eller hårde afføringer.

• • Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum.

• • Historie med afgang af større mængde afføring.

Ledsagende symptomer.

Irritabilitet, nedsat appetit og/eller hurtig mæthed. Symptomerne svinder hurtigt efter afføring.

Barn med udviklingstrin på mindst 4 år

Der anvendes ROM III kriterierne, hvor 2 eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt. Kriterierne skal være opfyldt mindst 1 gang om ugen i 2 måneder før diagnose.

• • To eller færre afføringer på toilet per uge.

• • Mindst 1 episode med fækal inkontinens per uge.

• • Historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring.

• • Historie med smertefulde eller hårde afføringer.

• • Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum.

• • Historie med afgang af større mængder afføring.

Ledsagende symptomer

Mavesmerter, analfissur, obstipationsbetinget diare, dårlig eller vekslende appetit, dårlig trivsel, psykologiske problemer, urininkontinens (dag og/eller nat), urinvejsinfektioner.

Funktionel obstipation:

95% ses som følge af anstrengelse for at holde på afføringen, perianal infektion, analfissurer og psykosociale faktorer /dårlige toiletvaner.

Organisk obstipation:

5% skyldes en underliggende lidelse, f.eks. Mb. Hirschsprung, anale misdannelser, cøliaki, anoreksi, seksuelt overgreb, medicinforgiftning.

Formål

• • At obstipation udredes, observeres, forebygges og behandles. Når et barn først er obstiperet kan det være starten på en ond cirkel. Det kan være smertefuldt at kvittere en stor hård afføring. Der kan opstå små revner ved endetarmen, hvilket vil forstærke smerterne og barnet kan forsøge at tilbageholde afføringen for at undgå smerten.
  Herved står afføring længere tid i tarmen og mere væske vil reabsorberes i kroppen.

• • At forebygge genindlæggelse af børn fra målgruppen.

Beskrivelse af forløb

Ved henvisning fra praktiserende læge kan startes op med et ambulant forløb til vurdering af problemets omfang.

Indlæggelse

Behov for indlæggelse kan være forudgået af det ambulante forløb hos os, eller et tilsvarende hos den praktiserende læge/børnelæge, hvor der kan være afprøvet relevante muligheder uden fremgang.

Udredningsplan

Der udarbejdes udrednings- og/eller behandlingsplan ved læge.

Objektiv undersøgelse

Der laves fuld objektiv undersøgelse med speciel vægt på undersøgelse af:

• • Abdomen (palpabel faeces eller luft)

• • Perianal inspektion (placering af anus, perianal faeces, rødme, dermatit, eksem, fissurer, hæmorroider)

• • Rektaleksploration (sphinctertonus, faeces i ampullen, ano-kutan refleks, størrelse af rectum etc.)

• • Neurologisk undersøgelse specielt af underekstremiteterne.

• • Der bør laves urinstix og evt. anal podning.

• • Evt. afføringsdagbog gennem 2-3 uger ved tvivl om diagnosen.

• • Beskrivelse af eksterne genitalier.

Anamnese

I løbet af 1. indlæggelsesdøgn afholdes samtale med optagelse af anamnese med læge og/eller sygeplejerske og forældre/barn ud fra Anamneseoptagelse.
 

Behandlingsplan

Behandlingen startes ambulant /ved indlæggelsen

Mål

1-2 bløde smertefri afføringer dagligt.

Udtømning

Med Movicol (evt. Movicol Junior, som er smagsneutral).
Dosis 1-1,5 g Polyethylenglycol/kg/dag på 1-2 doser som hovedregel i op til 3 dage.

Vedligeholdelsesbehandling

Efter udtømning reduceres dosis gradvist med ¼ - ½ brev i løbet af 3-7 dage ned til dosis, som ofte er 0,25 gram/kg/dag ifølge Udrensningsdosering

Follow up

Sygeplejeambulatorium for børn med obstipation. Sygeplejeambulatorium

Efter udskrivelse tilbydes, efter behov, ambulant opfølgning i obstipationsteamet på afd. 302. Tilbuddet gælder de første uger efter opstart af behandling, idet det ofte er på det tidspunkt, der opstår problemer. Problemerne drejer sig typisk om dosering af afføringsmiddel, problemer med at få barnet til at tage behandlingen, samt usikkerhed om, hvornår der er sufficient udtømt, så man kan overgå til vedligeholdelsesbehandling. Ved ukomplicerede forløb med almindelig Polyethylenglycoldosering (Movicol) vil sygeplejersken fra obstipationsteamet vejlede familien og evt. afslutte behandling, hvor læge tilkaldes ved komplicerede forløb.
Børn, der er i langvarig Movicolbehandling, skal tilses af læge mindst hvert halve år

Ved meget svær obstipation

• • Rektal skylning – NaCl 20 ml/kg 1 gang dagligt i 2-3 dage.

• • Microlax: 5 ml rektalvæske (1 tube) ad gangen, ved spædbørn en halv tube i 2-3 dage. Ved anvendelse af rektalvæske til børn under 3 år indføres rektaltubens spids max i spidsens halve længde.

• • Glyoktyl Klysma: 7,5 ml (1 klysma) ad gangen.

• • Ved fækalom: 1 Olieklysma (gives langsomt og bedst ved sengetid) og dagen derpå (evt. allerede efter nogle timer) Fosfatklysma (ca. 30 ml per 5 kg), evt. gentaget over nogle dage. Begge dele kan gives via rektalsonde. Derpå Microlax eller Glyoktyl Klysma dagligt i nogle dage. Fosfatklysma bør ikke gives til børn < 1 år.

Behandlingsvarighed før seponeringsforsøg.

• • Ved simpel obstipation efter 3-6 måneders symptomfrihed.

• • Ved langvarig kronisk obstipation efter mindst 6 måneders symptomfrihed.

• • Behandlingen aftrappes gradvist.

Forældreinformation

Information til forældre og barn understøttes af Pjecen ”Forældreinformation om forstoppelse”.

Denne som suppleres med ”Movicolpjece”, som findes i papirformat. Materialet udleveres og gennemgås når behandling indledes.

Økonomisk tilskud

Enkelttilskud til medicin vil normalt kunne imødekommes ved vedvarende obstipation (dvs. tilbagevendende eller kronisk forstoppelse) hos børn under 18 år. Ved ansøgning bedes den forventede behandlingstid anføres.

Forældre til børn under 18 år vil kunne få et tilskud på 60% af en årlig udgift, der ligger mellem 0 – 1385 kr. (per 01.01.2010), såfremt udgiften er højere stiger tilskudsprocenten.

Hvis forældrene ikke selv kan afholde deres egenbetaling, vil de kunne søge hjælp efter Servicelovens §41 eller Aktivlovens §82 – ved §41 skal der være tale om en kronisk/langvarig OG indgribende lidelse.

Referencer

1. 1. Jacobsen, Marianne Skytte. Overlæge i pædiatrisk gastroenterologi Odense Universitetshospital.

2. 2. Clayden G. and Keshtgar AS.
   Management of childhood constipation.
   Postgrad Med J. 2003;79: 616-621.

3. 3.  Dansk pædiatrisk Selskab, april 2007.
   www.paediatri.dk/vejledninger/documents/Obstipations-vejledning-20070400.pdf

4. 4. Hyman, Paul E; Milla, Peter J; Bennings, Marc A; Davidson, Geoff P.; Fleisher, Davis F.; Taminiaus Jan.
   Childhood Funcional Gastrointeestinal Disordes: Neonate/Toddler
   Gastroenterologi 2006; 130: 1519-1526

5. 5. Rasquin, Andee,; Di Lorenzo, Carlo; Forbes, David; Guiraldes, Ernesto; Hyams, jeffey S.; Staiano, Annamaria; walker, Lynn S.
   Childhood Functional Gastrointetinal Disordes: Child/Adolescent Gastroenterology 2006: 130: 1527-1537.

6. 6. Socialrådgiveren 2010 Børneafdelingen, Aalborg Sygehus.

Bilag

1. 1. Anamneseoptagelse af børn med obstipation.

2. 2. Sygeplejeambulatorium.

3. 3. Udrensningsdosering 3-7 dage

1. 7. Forældreinformation om forstoppelse

2. 8. Movicolpjece – findes i papirformat.

3. 9. Bristolskala for afføringstyper.