Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gravide med autoimmune sygdomme

 

 

Målgruppe
Obstetriske læger og ultralydslæger.
 

Formål

Optimal håndtering af gravide med autoimmune sygdomme.

 

Baggrund

  • • Autoimmunitet betegner en tilstand, hvor immunsystemet fejlagtigt angriber kroppens normale væv – hyppigst mod bindevævet.

  • • Overordnet kan de autoimmune sygdomme opdeles i to kategorier:

  • Artrit sygdomme: Reumatoid artritis (RA), juvenil idiopatisk artrit, psoreasisartrit og aksial spondylartrit.

  • Systemiske bindevævs sygdomme: Systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjøgrens syndrom, antifosfolipid syndrom, mixed connective tissue disease, polymyositis, dermatomyositis, systemisk sklerodermi og ANCA-associeret vasculitis.

  • • De hyppigste autoimmune bindevævslidelse er SLE og RA.

  • • Bedre forståelse af sygdommene, bedre muligheder for at monitorere sygdomsaktivitet, og ikke mindst bedre medicinske behandlingstilbud over de senere år, har dog reduceret disse graviditetskomplikationerne betydeligt. Gravide med autoimmune sygdomme skal dog stadig opfattes og håndteres som højrisikogravide.

  • • Gravide med autoimmune sygdomme skal derfor altid henvises til Reumatologisk Afdeling ved AUH mhp. et tæt samarbejde mellem reumatolog og obstetriker gennem hele graviditeten.

  • • AUH, Skejby har højspecialiseret funktion for gravide med SLE. Gravide SLE-patienter kan som udgangspunkt følges ved Aalborg UH. Ved komplekse SLE-patienter, kan der blive behov for at flytte hele forløbet (både det reumatiske og det obstetriske) til Skejby. Dette må bero på en individuel reumatologisk vurdering.

 

Obstetriske komplikationer

Gravide med autoimmune sygdomme har en betydelig risiko for placentarelaterede komplikationer i graviditeten. Dette omfatter blandt andet nedenstående:

  • • Arteriel og venøs tromboembolisk sygdom.

  • • Abort.

  • • Intrauterin fosterdød.

  • • Præeklampsi.

  • • IUGR.

  • • Abruptio placentae.

 

Prækonceptionelt

  • • Det er helt afgørende for graviditets forløbet, at sygdomsaktiviteten er så lav så mulig ved graviditetens indtræden. Derfor anbefales prækonceptionel rådgivning mhp. optimal sygdoms-behandling 6 – 12 måneder prægestationelt.

  • • En stor del af de anvendte lægemidler kan anvendes under graviditeten, og behandlingsoptimering før og under graviditet er en reumatologisk specialistopgave.

  • • Særligt komplicerede faktorer er tilstedeværelse af SSA/SSB antistoffer, som er associeret til kongenit hjerteblok. Desuden kan der ses antifosfolipid antistoffer, som disponerer til tromboemboli, og derved øger risikoen for placentarelatede komplikationer yderligere.

 

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

  • • Graviditetskomplikationer er tæt associeret til tidligere organskade som f.eks. nyrepåvirkning, interstitiel lungesygdom og hjertepumpesvigt.

  • • En særlig risiko er knyttet til lupus glomerulonefritis, hvor GFR <50 ml/min skal føre til nyremedicinsk vurdering forud for graviditet.

  • • Risikoen for sygdomsopblussen i løbet af graviditet er direkte relateret til sygdomsaktivitet ved graviditetens start. Idet de fysiologisk ændringer under graviditet kan forveksles med sygdoms-aktivitet, så er monitorering af SLE under graviditet en reumatologisk specialistopgave.

  • • Sygdomsaktivitet øger risikoen for graviditetskomplikationer, og kræver derfor intensiveret obstetrisk kontrol. Øget sygdomsaktivitet kan ligne symptomerne på præeklampsi, hvilket kan være en særlig diagnostisk udfordring hos disse patienter.

 

Reumatoid artrit (RA)

  • • Der kan ses forbedring i sygdommen under graviditet, især ved seronegativ RA. Også her er sygdomsaktivitet forud for graviditet en afgørende faktor. Særlig opmærksomhed på samtidige komplikationer som uveitis og inflammatorisk tarmsygdom.

  • • Ved artritisrelaterede vækstforstyrrelser i bækkenet skal forløsningsmåde overvejes, dog er udgangspunktet vaginal forløsning.

 

Håndtering i graviditeten

Gravide med autoimmune sygdomme skal ses i Obstetrisk Ambulatorium i 12. uge i forbindelse med 1. trimester screeningen. Ved denne kontrol skal man sikre sig følgende:

  • • Pt. skal følges på Reumatologisk Afdeling AUH – send intern henvisning. Ved akut behov for konference kontaktes reumatologisk vagthavende.

  • • For SLE-patienter gælder, at de kan følges på Obstetrisk Afdeling i Aalborg, såfremt det reumatologiske forløb også følges i Aalborg.

  • • Er der SSA/SSB antistoffer skal pt. henvises til skanning ved UL-læge i 16. uge pga. risiko for fosterhjerteblok. Se instruks ”Ultralydsskanning – Måling af PR-interval hos gravide med autoimmune sygdomme”.

  • • Vurdering af tromboserisiko mhp. profylaktisk AK-behandling. Se instruks ”Trombose/emboli”.

  • • Er der antifosfolipidantistoffer, skal pt. have profylaktisk antikoagulationsbehandling – dosis skal konfereres med Trombosecenter Aalborg. Se instruks ”Antifosfolipid syndrom”.

  • • Forebyggelse af præeklampsi og IUGR med Magnyl 150 mg til natten fra uge 12 til uge 37+0.

  • • Doppler flow i arteria uterina måles både i 12. og 20. uge. Ved abnormt flow er dette en skærpende faktor, som indikerer behov for intensiveret kontrol.

  • • Hyppigheden af tilvækstskanning afhænger af sygdomsaktivitet, forekomst af antistoffer og andre obstetriske risikofaktorer. Som minimum skal pt. ses i Obstetrisk Ambulatorium hver 4. uge inklusiv tilvækstskanning og flow.

  • • Partus provocatus medicamentalis senest uge 40+0 pga. øget risiko for placentainsufficiens.

 

Post partum

Såfremt det er påvist SSA eller SSB antistoffer, skal barnet tilses af pædiater og have kørt EKG inden udskrivelsen.


Gravide med påvist SSA/SSB antistoffer
Hvis den gravide har SSA og/eller SSB antistoffer er der ca. 2 % risiko for, at fosteret udvikler kongenit hjerteblok (CHB). CBH er associeret med intrauterin fosterdød, som estimeres til 15-30 %. Risikoen for CHB er størst mellem uge 18-24, hvorfor kontrollen også er intensiveret i den periode. Se instruks ”
Ultralydsskanning – Måling af PR-interval hos gravide med autoimmune sygdomme”.

 

Håndtering ved UL-læge

  • • SSA/SSB ≤7 U/ml: Opfattes som negativ, og der er ikke behov for henvisning til UL-læge.

  • • SSA/SSB >7 ml/U: Henvises til UL-læge uge 16 mhp. fosterekko med måling af overledningstiden (PR-intervallet).

 

Smertestillende behandling i graviditeten

Gravide med autoimmune sygdomme har ofte kroniske smerter, og det kan være en udfordring med sufficient smertestillende behandling under graviditet og amning.

Herunder oplistes de hyppigste smertestillende midler:

 

Paracetamol

Graviditet:

Kan anvendes.

Amning:

Kan anvendes.

 

NSAID

GA ≤32:

Bør max. anvendes i 48 timer. Ved længere anvendelse anbefales ugentlig UL-kontrol af flow i ductus arteriosus, pga. betydelig risiko for præmatur lukning af denne.

GA >32:

Bør udgås.

Amning:

Kan anvendes.

 

Opioider

Graviditet:

Kan anvendes i begrænset omfang.

1. trimester: Muligvis let risiko for fostermisdannelser.

3. trimester: Øget risiko for neonatalt abstinenssyndrom.

Amning:

Kan anvendes ved stabilt forbrug. Obs. undgå Kodein pga. forskellig metaboliserings hastighed.

 

Gabapentin

Graviditet:

Kan anvendes.

Amning:

Kan anvendes.


Referencer:

National behandlingsvejledning (NBV) for autoimmune sygdomme og graviditet, (opdateret 2019)

https://danskreumatologi.dk/wp-content/uploads/2019/02/NBV_FINAL_27122017_final_02012019.pdf

 

DSOG: Behandling af akutte og kroniske smerter hos gravide, (Opdateret 2016)

https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/579a3aa320099e24a49bb68f/1469725350260/160211+Behandling+af+akutte+og+kroniske+smerter+hos+gravide.pdf

 

DSOG: Indometacin og graviditet, (Opdateret 2017)

https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58f4994e46c3c4fe7860c066/1492425046020/Indometacin+og+graviditet.pdf