Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Væksthormonmangel, udredning og behandling.

Beskrivelse

Beskrivelse1

Diagnose1

Symptomer og fund1

Årsager1

Udredning1

Indikationer for væksthormonbehandling i Danmark2

Instruktion i væksthormonbehandling2

Bestilling af væksthormon3

Doseringen3

Bivirkninger3

Kontrol3

Ophør i behandlingen4

Valg af væksthormonpræparat:4

Definition af begreber5

Referencer5

Diagnose

Manglende eller insufficient stigning i væksthormon (GH), som ikke når tærskelværdien 6 ng/ml ved 2 fastende væksthormonstimulationstests (IDS isys metode). Typisk er der forudgående målt lav S-IgF-1 og evt. S-IgF-BP3.

 

Symptomer og fund

  • • Nedsat længdevækst med lav eller afbøjende højdekurve og øget fedtmasse.

  • • Reduceret muskelmasse og nedsat fysisk udholdenhed.

  • • Hypoglykæmi og hypoglykæmiske anfald hos små børn.

  • • Hos voksne kan ses nedsat knoglemineralisering, nedsat hjertemuskelkontraktilitet, og nedsat livskvalitet.

 

Årsager

  • • Idiopatisk.

  • • Medfødt genetisk defekt, f.eks. mutation i gener, der koder for GHRH eller GH eller i transkriptionsfaktorer, der styrer hypofysens udvikling. Kan være led i midtliniedefekt eller syndrom, som f.eks. septooptisk dysplasi.

  • • Læsioner i hypothalamus eller hypofyse, f.eks. som følge af tumor, bestråling, operation eller traume.

 

Udredning

  • • Anden årsag til lav vækst søges udredt herunder cøliaki, hypothyreose, Turner syndrom.

  • • Vækstkurve og beregning af targethøjde ud fra forældrehøjde. Én eller flere målinger af IgF-1 og levertal.

  • • Objektiv undersøgelse inkl. neurologi.

  • • Knoglealder.

  • • Fastende væksthormontest. Arginin som test nr. 1, og hvis denne viser insufficient respons, da en fastende Klonidintest som test nr. 2, såfremt denne ikke er kontraindiceret. Samtidig med test nr. 2 gøres ofte en Synachtentest. Som følgeblodprøver til tid 0 kontrolleres thyreoideatal, prolactin, væsketal, Hb A1C, levertal, IgF-1 og evt. FSH, LH og tumormarkørerne alfa-føtoprotein og HCG kvantitativ (obs. germinom).

  • • Priming (forbehandling) med kønshormon før væksthormonstimulationstest ved pubertas tarda, for at undgå falsk lave GH-værdier. Injektionsvæske Testoviron-Depot 250 mg/ml, 0,5 ml sv.t. 125 mg i.m. 7 dage før test hos drenge. Tablet Estrofem á 1 mg, 1 tabl. X 2 dagl. p.o. i 3 dage op til test hos piger. Udtalt adipositas kan også give falske lave værdier ved væksthormonstimulationstest.

  • • Ved verificeret væksthormonmangel, dvs. 2 patologiske væksthormonstimulationstests henvises til MR af cerebrum med særlig fokus på hypofyse og hypothalamusområdet. Husk metalskema, samtykke til evt. kontrast og måske behov for anæstesi.

  • • Øjenundersøgelse via øjenafdelingen i tilfælde af hypofysenær tumor.

GH-mangel kan forekomme isoleret eller kombineret med mangel på andre hypofysehormoner. Der skal derfor være opmærksomhed på andre hypofyseudfald, både initialt i udredningen og senere (hypothyreose, binyrebarkinsufficiens, diabetes insipidus og hypogonadisme).

 

Indikationer for væksthormonbehandling i Danmark

  • • Væksthormonmangel hos børn.

  • • Turner Syndrom.

  • • Vækstretardation ved nyreinsufficiens.

  • • Prader Willi Syndrom.

  • • SGA uden catch up ved 4 års alderen (højde <-2,5 SDS, forældres højde >-1 SDS), inkl. Silver-Russels Syndrom.

  • • Short stature pga. SHOX-mangel.

  • • Svær væksthormonmangel hos voksne.

Behandlingen er kostbar og udleveringen foregår udelukkende fra den behandlende børneafdeling.

 

Instruktion i væksthormonbehandling

Væksthormon gives med væksthormonpen subkutant i låret til sengetid, enkelte børn foretrækker abdomen. Oplæring i håndtering af væksthormonpen samt injektionsteknik foregår ved ambulatorie-sygeplejerske efter aftale. Der afsættes et par timer. Væksthormonet skal være bestilt på forhånd, således at instruktionen kan afsluttes med første væksthormoninjektion.

 

Bestilling af væksthormon

Væksthormon udleveres fra sygehuset på baggrund af bestemmelser om vederlagsfri medicin. Bestillingsskema udfyldes og faxes til sygehusapotek med oplysning om, hvornår dette skal udleveres til patienten i børneamb. eller evt. børneafdeling. Bestilles ugen før den ambulante kontrol. Bestillingssedlerne opbevares i journalen som kontrol/bevis og regningerne samles i ringbind i børneambulatoriet.

 

Doseringen

Effekten på væksthastigheden er individuel, hvorfor doseringen tilpasses den enkelte, men følgende retningslinier kan angives som daglig dosis givet s.c. til sengetid med efterfølgende individuel tilpasning på baggrund af vækstrespons og IgF-1 stigning. Ved adipositas hos ældre børn kan doseringen efter m2 være mere velegnet end vægt.

  • • Væksthormonmangel (substitution:) 25-30 µg/kg eller 0,7 mg/m2.

  • • Turner syndrom: 45 µg/kg eller 1,0 mg/m2

  • • Prader Willi Syndrom: 35 µg/kg eller 1,0 mg/m2

  • • Kronisk nyreinsufficiens: 45 µg/kg eller 1,4 mg/m2

  • • SGA: 35 µg/k

  • • Gradvis optrapning over 4 uger med opstart med ½ dosis for at undgå bivirkninger.

 

Bivirkninger

Ved opstarten af væksthormonbehandlingen kan der ses forbigående væskeretention med lette ødemer, led- og muskelsmerter. Disse gener kan reduceres ved gradvis optrapning af dosis over 1 måned. Der kan forekomme humørsvingninger i starten af behandlingen. Nogle får øget appetit, hypertension og hofteskred. Efter opstart kan en hypothyreose og/eller binyrebarkinsufficiens, som har været subklinisk, få klinisk betydning. Væksthormon påvirker kulhydratstofskiftet, og der er i sjældne tilfælde beskrevet udvikling af diabetes. Risiko for udvikling af cancersygdom, f.eks. cancer coli og leukæmi kan ikke helt udelukkes. Væksthormonbehandling synes ikke at øge risikoen for recidiv af malign sygdom, men behandlingen må først indledes efter afsluttet behandling uden tegn på resterende malign aktivitet i 1 år.

 

Kontrol

Ambulant kontrol hver 3.-4. måned:

  • • Højde (mean af 3 målinger på stadiometer), vægt, evt. siddehøjde.

  • • Objektiv gennemgang inkl. pubertetsudvikling med Tanner stadium og evt. orchidometer.

  • • Knoglealder med 1-2 års interval efter behov.

  • • Blodprøver op til 2-4 årligt med blandt andet Hb A1C, hæm.status, TSH, T3, T4, IgF-1 (analyseret på RH).

  • • S-IgF-1 anvendes som behandlingskontrol, ønskes i området mellem mean og +2 SD.

  • • Udlevering af væksthormon til 3-4 måneders forbrug, så det rækker til næste kontrol. Hvis patienten er i behandling med andre hormoner udleveres det samtidig, i henhold til bestemmelserne om vederlagsfri udlevering.

 

Ophør i behandlingen

Stillingtagen til afslutning af behandlingen når:

  • • Vækst <2 cm om året, se nedenfor ved væksthormonmangel.

  • • Knoglealder >14 år for piger.

  • • Knoglealder >16 år for drenge.

  • • Nonrespons på væksthormonbehandling, dvs. ændring af væksthastighed < 1 SDS på 1 år.

  • • Bivirkninger.

  • • Når børn med væksthormonmangel er udvokset bliver de henvist til Voksenendokrinologisk afdeling, hvor der foretages fornyet væksthomonstimulationstest forudgået af pause med væksthormonbehandlingen. Hvis der påvises svær væksthormonmangel vil der være indikation for væksthormonbehandling i metaboliske doser i voksenalderen.

 

Valg af væksthormonpræparat:

Væksthormonbehandling er dyr, hvorfor vi i de seneste år er blevet bedt om at vælge væksthormon præparat ud fra tilbuddene opnået ved de årlige Amgrosudbud. Efter seneste udbudsrunde i 2014 blev prioriteringen:

 

  1. 1. Sandoz:

Omnitrope surePal 3,3 mg/ml, 1,5 ml svarende til 5 mg til Omnitrope surePal Pen 5,
Omnitrope surePal 6,7 mg/ml, 1,5 ml svarende til 10 mg Omnitrope surePal Pen 10.
Skal opbevares i køleskab. Intet væksthormonregister.

  1. 2. Novo Nordisk:

Norditropin Simplexx 5 mg til NordiPen 5
Norditropin Simplexx 10 mg til NordiPen 10
Norditropin Simplexx 15 mg til NordiPen 15
De respektive færdigblandede ampuller (5,10 og 15) passer således udelukkende til de respektive penne (NordiPen 5,10 eller 15).
5 mg og 10 mg ampuller kan opbevares ved stuetemperatur efter anbrud i 21 dage.
Nålen kan ”skjules” ved anvendelse af PenMate systemer.
Væksthormonregister NordiNet til rådighed.

  1. 3. Novo Nordisk:

Norditropin FlexPro 5 mg forfyldt engangspen

Norditropin FlexPro 10 mg engangspen

Norditropin FlexPro 15 mg engangspen

  1. 4. Sandoz:

Omnitrope 3,3 mg/ml, 1,5 ml svarende til 5 mg til Omnitrope Pen 5

Omnitrope 6,7 mg/ml, 1,5 ml svarende til 10 mg til Omnitrope Pen 10

  1. 5. Pfizer:

Genotropin Goquick
Små 2-kammer ampuller i engangssprøjter med doser fra 0,2 mg op til 1,6 mg per ampul, svarende til én dags behandling. Holdbarhed ved stuetemperatur 6 måneder. Velegnede til lejrophold, ferierejser m.m. Dyreste løsning.

  1. 6. Ipsen:

  2. 7. NutropinAq 5 mg/ml, 2 ml svarende til 10 mg til NutropinAq Pen

  3. 8. Eli Lilly:

Humatrope cylinderampuller á 6 mg og 12 mg, som anvendes til Humatrope Pen.
Eneste firma som har behandlingsindikation for SHOX.

 

Definition af begreber

Delvis eller total manglende sekretion af væksthormon fra hypofysen. Ses isoleret eller kombineret med mangel på andre hypofysehormoner.

 

Referencer

  1. 1. www.rads.dk. Behandlingsvejledning inkl. Lægemiddelrekommandation for anvendelse af væksthormon hos børn og voksne.

  2. 2. Henrik Thybo Christensen et al: Væksthormonbehandling af korte børn født small for gestationel age. Ugeskrift for læger 2006; 889-895 J Clin Endocrinol Metab 85: 3990-3993, 2000. Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Growth Hormone (GH).
    Deficiency in Childhood and Adolescence: Summary Statement of the GH Research Society.

  3. 3. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. 2nd edition: 134-143,1996. Growth Hormone Stimulation Tests. Priming With Sex Steroids.

  4. 4. J Clin Endokrinol Metab 85: 4168-4172,2000. Estrogen Priming Effect on Growth Hormone (GH) Provocative Tests: A Useful Tool for the Diagnosis of GH Deficiency.
    Promedicin.dk Afsnit om væksthormonmangel ved Anders Juhl og Jens Sandahl Christensen.

 

Udarbejdet som fælles klinisk vejledning for Aalborg og Skejby i henhold til aftale om fælles retningslinier indenfor samarbejdsaftalen for højt specialiseret endokrinologi.