Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

 

PEG-SONDE

PRÆ-SKEMA Mave og Tarmkirurgisk Speciale

 

Patientnavn og CPR:      

 

Dato for PEG-sondeanlæggelse: 

 

For at sikre det mest hensigtsmæssige forløb for patient og de involverede afdelinger, skal dette skema foreligge i udfyldt stand før indgrebet og ledsage patienten til indgrebet på operationsgangen. Desuden skal stamafdelingen bestille narkoselægetilsyn.

 

Det skal fremgå af journalen, at der er indhentet samtykke til indgrebet ved patienten evt. værge/forældre.

KONTRAINDIKATIONER

JA

NEJ

Ascites

 

 

Blodfortyndende medicin

 

 

Hvilken

Pause

 

 

Hvor mange dage

Portal hypertension

 

 

Øsofagus-obstruktion

 

 

Afløbshindring fra ventriklen

 

 

Tidligere ventrikelresektion

 

 

Svær fedme

 

 

Peritonitis

 

 

Aktivt gastrisk ulcus

 

 

Terminal fase af dødelig sygdom

 

 

Permanent vegetativ tilstand

 

 

Peritoneal dialyse

 

 

Diagnose:

Allergier (antibiotika/lokalbedøvelse):

Højde:

Vægt:

Hb:

Na:

K:

Kreatinin:

Albumin:

INR: (Kun hvis pt. er i AK-behandling)

Trombocyttal:

 

Dato: _________________

 

Udfyldt af (læge stam afd.): ____________________________________________