PEG-SONDE
PRÆ-SKEMA Mave-Tarmkirurgisk Afdeling
Patientnavn og CPR:
Dato for PEG-sondeanlæggelse:
For at sikre det mest hensigtsmæssige forløb for patient og de involverede afdelinger, skal dette skema foreligge i udfyldt stand før indgrebet og ledsage patienten til indgrebet på operationsgangen. Desuden skal stamafdelingen bestille narkoselægetilsyn.
Det skal fremgå af journalen, at der er indhentet samtykke til indgrebet ved patienten evt. værge/forældre.
KONTRAINDIKATIONER | JA | NEJ |
Ascites | | |
Blodfortyndende medicin | | |
Hvilken |
Pause | | |
Hvor mange dage |
Portal hypertension | | |
Øsofagus-obstruktion | | |
Afløbshindring fra ventriklen | | |
Tidligere ventrikelresektion | | |
Svær fedme | | |
Peritonitis | | |
Aktivt gastrisk ulcus | | |
Terminal fase af dødelig sygdom | | |
Permanent vegetativ tilstand | | |
Peritoneal dialyse | | |
Diagnose: |
Allergier (antibiotika/lokalbedøvelse): |
Højde: | Vægt: |
Hb: |
Na: |
K: |
Kreatinin: |
Albumin: |
INR: (Kun hvis pt. er i AK-behandling) |
Trombocyttal: |
Dato: _________________
Udfyldt af (læge stam afd.): ____________________________________________
