Akut Nyresvigt – Journaloptagelse og klinik

Om patienten med akut nyresvigt

Akut nyresvigt kan opstå af en lang række årsager. Typisk optræder flere konkurrerende årsager samtidigt. Billedet kan desuden sløres, fordi typen af nyresvigt ændres under forløbet. F.eks. kan et nyresvigt, som først skyldes dehydrering, efter nogle dage gå over i en ATIN. Den gode nyhed er imidlertid, at du forholdsvis let kan yde en kvalificeret lægelig indsats. Du skal blot sørge for en god anamnese og objektiv undersøgelse (hjælp til dette følger længere nede). Nogle rutineprøver skal altid tages, andre prøver afhænger af anamnese/objektivt. Disse prøver omtales også i dette dokument.

Helt central er en liste over de hyppigste årsager til akut nyresvigt. Denne er tænkt som en tjekliste med tre formål:

1. Journaloptagelse og undersøgelser skal dække de nævnte tilstande i rimeligt omfang
2. En eller flere af disse tilstande identificeres som sandsynlig årsag til nyresvigt. Herved fås enten en god forklaring på nyresvigtet eller et udgangspunkt for yderligere udredning.
3. Hver af de identificerede årsager behandles, hvis muligt.

Sommetider er der en indlysende forklaring på akut nyresvigt, f.eks. patienter på TIA med komplikationer i forbindelse med operation. Her behøves ingen større udredning. I den modsatte ende af spektret findes patienten, som nyligt hjemkommen fra en eksotisk udlandsrejse, indlægges af vagtlæge og viser sig at have en svær forhøjelse af P-kreatinin. Her vil en gennemgang efter nedenstående principper være relevant. Den klassiske opdeling i prærenal, renal og postrenal nyresvigt forudsættes kendt.

Akut eller kronisk nyresvigt?

Når du bliver præsenteret for en patient med ”akut nyresvigt”, er det første spørgsmål, du stiller dig selv: Er der tale om akut eller kronisk nyresvigt (evt. akut forværring af kronisk nyreinsufficiens)? Her kan du lægge vægt på følgende i din bedømmelse:

• Før du ser pt., gennemgår du foreliggende journalmateriale.
- • Er der dokumentation for tidligere nyresygdom: proteinuri, kreatinin-stigning eller hypertension.
- • Og hvis ja, hvordan har disse afvigelser udviklet sig: Været stationære eller progredieret gennem mange år, eller først tilkommet for kort tid siden?
• Hør med pt., om der er symptomer på længerevarende nyresygdom.
• Bærer pt. objektivt præg af langvarig sygdom (afmagring, pigmentering, forkradset hud, hvide negle)?
• Små nyrer ved ultralydsundersøgelse betyder kronisk svigt, mens normalt store nyrer ikke udelukker denne mulighed.
• Laboratorieprøver skelner dårligt mellem akut og kronisk

Muligheden for kronisk nyresvigt eller forværring heraf er en selvstændig problematik, som du kan have i bagtanke. Ellers gælder de følgende afsnit som vejledning for håndtering af akut nyresvigt

Særlige punkter til journaloptagelse

Hovedpunkter til anamnese

• Opkastninger, diarré, væskebalance/vægtændringer
• Blødning
• Blodtryksfald
• Afbrud i karforsyning (embolier, afbrud af nyrearterier i forb. med operationer)
• Hjertesvigt (akut eller kronisk)
• Leversygdom
• Hypertension (kendt m. forværring, nytilkommet)
• Ødemer
• Ændring i urinens udseende (mørk eller skummende)
• Tidligere nyrestensanfald
• Vandladningsmønster. Prostatisme/urinretention (evt. udløst af medikamenter)
• Feber/sepsis
• Har pt. ligget immobil eller haft muskeliskæmi af anden årsag
• Hududslæt
• Ledsymptomer
• Røntgenkontrast eller andre nefrotoksiske stoffer (lægemidler, svamp, kemikalier)
• Omhyggelig gennemgang af medicin

Objektivt

• Hydreringstilstanden er særlig vigtig. Det gælder både dehydrering og truende lungeødem.
• Nedsat hudturgor
• Ortostatisk hypotension (ses ved 5-10% tab af ECV), liggende hypotension (ses ved > 20% tab af ECV).
• Ødemer, halsvenestase, krepitationer.
• Oftalmoskopi (for malign hypertension)
• Hududslæt (inkl. petekkier, vaskulit)
• Stor blære? Læg KAD ved mistanke om infravesikal obstruktion.
• Altid rektaleksploration for prostatahyperplasi/obstruerende rektalcancer.
• GU ved mindste mistanke om postrenal nyresvigt hos kvinder

Tjekliste/årsager til akut nyresvigt

Foreligger en journal, optaget efter gængse intern medicinske principper, og har du desuden sikret dig ovenstående oplysninger, kan du gå tjeklisten igennem.

Find de potentielle årsager, som forklarer et nyresvigt eller er sandsynlige nok til at kræve yderligere udredning med relevante prøver eller billeddiagnostik.