Polycytaemia vera (PV)
Definition
Klonal, kronisk myeloproliferativ sygdom primært involverende erytrocytlinjen, i reglen også med proliferation af megakaryocyt- og granulocytlinjen (Panmyelose). >95% har JAK-2 V617F-mutation eller funktionelt lignende JAK2 mutation, f.eks. JAK2 exon 12 mutation.
PV mistænkes ved vedvarende forhøjet hæmoglobin (kvinder >10,2 mmol/l; mænd >11,5 mmol/l) og/eller forhøjet erytrocytvolumenfraktion (EVF) (kvinder >0,48; mænd >0,52) hos den normohydrerede patient.
Diagnosen mistænkes endvidere hos patienter med hæmoglobin og/eller EVF lavere end disse værdier, men i kombination med myeloproliferative symptomer/karakteristika som leukocytose, trombocytose, splenomegali, abnorm hudkløe, hypermetabole symptomer, mikrocirkulatoriske symptomer (erytromelalgi, akroparæstesier, synsforstyrrelser) samt tromboser (venøse/arterielle).
Udredning
Anamnese (omfattende grundig hjerte-lungeanamnese, rygestatus og familiær disposition til myeloproliferative sygdomme), almindelig klinisk undersøgelse med angivelse af +/- splenomegali
UL-scanning af abdomen med henblik på vurdering af miltstørrelse og evt. anden patologi
Røntgen af thorax
EKG
Blodprøver: Standard-visitationsprøver (hæmoglobin, trombocytter, leukocytter + differentialtælling, retikulocytter, urat, kreatinin, natrium, kalium, kalcium korr. (gruppe), INR, LDH, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, EVF, MCV), jernstatus, B12, folat, S-EPO, blodsukker, Kolesteroltal, triglycerid, HIV, hepatitis (akut og kronisk).
A-gas.-analyse
Knoglemarvsundersøgelse
PCR-undersøgelse af blod for JAK-2 V617F-mutationen.
Ved negativ JAK2 V617F analyse og begrundet mistanke om PV kan der suppleres med undersøgelse for JAK2 exon 12.
I sjældne tilfælde kan bestemmelse af Specifikt erytrocytvolumen overvejes.
Cytogenetisk undersøgelse er sjældent indiceret, men overvejes, hvis der ikke påvises anden klonal markør og mistanken om hæmatologisk lidelse er stor.
Diagnose (WHO klassifikation 2008)
Kræver tilstedeværelse af begge major kriterier og et minor kriterium, eller 1. major kriterium og to minor kriterier. Herudover skal sekundær eller arvelig erytrocytose samt andre myeloproliferative neoplasier udelukkes.
Major:
Hæmoglobin >11,5 mmol/l hos mænd, Hæmoglobin >10,2 mmol/l hos kvinder eller erytrocyt volumen >25% over øvre grænse
Tilstedeværelse af JAK2 V617F mutation eller tilsvarende mutation f.eks. JAK2 exon 12
Minor:
Hypercellulær knoglemarv med triliniær hyperplasi.
Nedsat S-EPO
Endogen erytroid kolonidannelse in vitro (undersøges ikke rutinemæssigt)rytrocytose samt andre myeloproliferative neoplasier udelukkes.mæssigt)tegn på øget erytrocyt volumen *or kriterier
Sekundær erytrocytose
Årsagerne hertil er mange. Det er vigtigt at udelukke bagvedliggende malign sygdom som årsag til sekundær polycytæmi, specielt hvis der også er trombocytose.
Kan overordnet inddeles i:
• Hypoxi medierede (ex. rygere og kronisk lungesygdom)
• Tilstande med patologisk EPO-produktion (tumorer, specielt renalcellekarcinom). S-EPO er ofte betydeligt forhøjet.
Behandling
Mht. valg af behandling diskuteres dette aktuelt i Dansk Studiegruppe for Kronisk Myeloide Sygdomme (DSKMS) – Specielt om interferon skal være førstevalg til behandling af patienter > 60 år. På nuværende tidspunkt må Hydroxurea og Interferon-alfa anses som ligeværdige.
Overvej altid muligheden for protokolleret behandling.
Venesectio
Alle patienter med PV bør veneseceres til EVF <0,45.
Magnyl
Alle patienter uden kontraindikation for behandling med acetylsalicylsyre behandles med tabl. Magnyl 75 mg dagl.
Ved trombocyttal >1500 x 10mia/l undlades behandling med Magnyl til tallet er reduceret <1000 x 10mia/l (øget blødningstendens pga. erhvervet von Willebrand-faktordefekt).
Cytoreduktion
Patienter < 60 år behandles ved:
• Tidligere trombose og/eller mikrovaskulære symptomer
• Generende symptomer
• Symptomgivende eller progressiv splenomegali
• Trombocyttal > 1500 x 10mia/l
• Når venesektion ikke tolereres i nødvendigt omfang
Behandlingsvalg:
1. linje: Interferon-alfa
2. linje: Hydroxyurea
3. linje: Anagrelid
Patienter > 60 år behandles ved:
• Tidligere trombose og/eller mikrovaskulære symptomer
• Generende symptomer
• Symptomgivende eller progressiv splenomegali
• Forhøjet trombocyttal (> 450 mia/l)
• Når venesektion ikke tolereres i nødvendigt omfang
Behandlingsvalg:
1. linje: Tabl. Hydroxyurea 500-1000 mg dagligt eller Interferon-alfa f.eks. Inj. Pegasys 45 mikrogram x 1 ugentligt s.c.
2. linje: Hydroxurea eller Interferon-alfa (evt. anden type interferon)
3. linje: Anagrelid (kun ved PV med trombocytose)
Øvrig behandling
Det er vigtigt at behandle øvrige risikofaktorer ift. kardiovaskulære komplikationer som hypertension, diabetes mellitus, dyslipidæmi samt opfordre til sund livsstil jf. KRAM-faktorerne.
Opfølgning
Der er behov for livslang opfølgning tilpasset individuelle hensyn
Ved nydiagnosticerede patienter, behandlingsopstart eller ændringer i behandlingen kan der være behov for ugentlige blodprøvekontroller og klinisk kontrol med ned til 2-3 ugers interval.
Ved sygdom i stabil fase med eller uden cytoreduktiv behandling kan klinisk kontrol foretages så sjældent som 1-2 gange årligt. Evt. med hyppigere blodprøvekontrol afhængig af bl.a. tapningsbehov.
Kontrol omfatter
Blodprøvekontrol (hæmatologiske kvantiteter, levertal og væsketal)
Afdækning af evt. mikrovaskulære symptomer eller hypermetabole symptomer samt bivirkninger til behandling
Objektiv undersøgelse specielt mhp. splenomegali, hudforandringer ved Hydroxureabehandling
Evt. justering af behandling
Plan for fremtidig kontrol
Ved tegn på progression kan eksempelvis fornyet knoglemarvsundersøgelse eller UL abdomen overvejes.
Graviditet
For behandling og kontrol ved ønske om graviditet henvises til DSKMS’ retningslinje.
Referencer
