Patientsikkerhedsarbejdet i Psykiatrien

Beskrivelse

Psykiatrien arbejder hen mod en patientsikkerhedskultur, hvor der tales åbent om utilsigtede hændelser, og hvor man aktivt forsøger at drage læring af rapporterede utilsigtede hændelser med henblik på en optimering af patientsikkerheden.

Utilsigtede hændelser

Rapportering af utilsigtede hændelser er grundstenen i patientsikkerhedsarbejdet. Formålet med rapporteringssystemet er dels, at der lokalt i regionen sker en systematisk registrering, opsamling og læring af utilsigtede hændelser, dels bidrager disse rapporteringer til en styrkelse af Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens forebyggende initiativer.

Gennem rapporteringerne får organisationen oplysning om de utilsigtede hændelser der er forekommet, og får dermed mulighed for at ændre de organisatoriske processer med henblik på øgning af patientsikkerheden.

Sagsbehandling af utilsigtede hændelser

Forløb	Ansvar
Hvad skal rapporteres	Når der er forekommet en utilsigtet hændelse i eget område eller i andre dele af sundhedsvæsenet/ andre sektorer, er sundhedspersonalet forpligtet til at rapportere hændelsen til Dansk patientsikkerhed database (DPSD) www.dpsd.dk. I lov om patientsikkerhed er der defineret, at sygehusene og herunder psykiatrien skal rapportere alle typer af utilsigtede hændelser via DPSD. En tommelfingerregel for hvornår det er relevant at foretage indrapportering, kan være: ”Det her kunne vi have gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”
Hvem skal rapportere	Sundhedspersoner (se definition under begreber).
Hændelsen rapporteres	Der findes en genvej til websiden på skrivebordet på alle psykiatriens computere. Som udgangspunkt er det den person, der opdager hændelsen, der foretager rapporteringen. Rapporteringen skal ske inden 7 dage efter, at hændelsen er erkendt.
Hændelsen modtages i Psykiatrien	Psykiatriens patientsikkerhedsnøglepersoner (PS-nøglepersoner) modtager hændelsen via databasen DPSD. Databasen sorterer automatisk hændelserne til den PS-nøgleperson, som er tilknyttet det hændelsessted, som er angivet i hændelsen. Skulle hændelsen lande hos den forkerte PS-nøgleperson, grundet forkerte oplysninger om hændelsessted i rapporteringen, er PS-nøglepersonen ansvarlig for at visitere hændelsen videre til rette sted.
Hændelsen behandles i sengeafsnit eller ambulatorier	I sundhedsloven er angivet, at rapporteringen skal behandles og afsluttes inden 90 dage. Afsnittet eller ambulatoriets PS-nøgleperson vurderer, om der skal tilvejebringes supplerende oplysninger om hændelsen. Herefter sagsbehandles hændelsen jf. psykiatriens Guide til sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. PS-nøglepersonen afslutter sagsbehandlingen i DPSD og sikrer, at hændelsen er anonymiseret inden indsendelse til Sundhedsstyrelsen. I sengeafsnittene er den afsnitsledende sygeplejerske ansvarlig for, at hændelsen analyseres i samarbejde med relevante samarbejdsparter, og at der iværksættes kvalitetsforbedringer på baggrund af de indrapporterede utilsigtede hændelser. I ambulatorier er ambulatorielederen ansvarlig for, at hændelsen analyseres i samarbejde med relevante samarbejdsparter, og at der iværksættes kvalitetsforbedringer på baggrund af de indrapporterede utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser er fast punkt på dagsorden på de lokale personalemøder i afsnit, ambulatorier, faggruppemøder, klinikkernes ledermøder og Psykiatriens Sundhedsfaglige Råd. På disse møder sker der en formidling til medarbejderne om rapporteringerne samt overvejelser og tiltag i forbindelse med hændelserne, tiltag i forhold til hændelserne dokumenteres i referatet fra mødet.
Behandling af dødelige- og komplekse hændelser	Ved dødelige hændelser skal der altid foretages en dybdegående analyse. Det er psykiatriledelsens stabe, der er ansvarlig for at planlægge og forberede disse analyser – i samarbejde med klinikkerne og Direktør for kvalitet og patientforløb. De dybdegående analyser planlægges og gennemføres jf. Psykiatriens Drejebog for dybdegående analyser af utilsigtede hændelser i Psykiatrien.
Patienter og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse	Det er lederen i sengeafsnittets eller lederen af ambulatoriets ansvar, at der drages omsorg for patienter og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse, og at den givne omsorg dokumenteres i sygeplejejournal eller notatmodul. Retningslinjen Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende beskriver hvorledes omsorgen gives.
Personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse	Det er klinikledelsens ansvar, at der etableres debriefing i forhold til personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse.

Monitorering

Virksomhedsledelsen vil 1 gang årligt blive præsenteret for en årsrapport for patientsikkerhedsområdet, heri præsenteres både kvantitativ datafremstilling og analyse, samt kvalitativt indhold med særligt fokus på hvilken læring der er frembragt på baggrund af arbejdet med utilsigtede hændelser i det forgangne år.

Der udsendes ugentlige/månedlige overblik fra databasen over rapporterede hændelser til psykiatriledelsen, klinikledelsen, og patientsikkerhedsnøglepersoner.

Det er psykiatriledelsens stabe, der er ansvarlig for at udarbejde og udsende ovenstående monitorering.

Kompetenceudvikling

Det er helt centralt, at der i Psykiatrien kontinuerligt arbejdes på at forbedre patientsikkerheden. For at sikre at dette sker, skal der i alle sengeafsnit og ambulatorier være kompetencer til at håndtere og følge op på utilsigtede hændelser samt forståelse for en proaktiv patientsikkerhedskultur.

Psykiatriledelsen er ansvarlig for at der centralt i psykiatriledelsens stabsfunktion findes de kompetencer, der skal til for at varetage funktionen. Det sker ved, at stabsfunktionen foruden grunduddannelse i patientsikkerhed løbende deltager i uddannelse og erfaringsudveksling med henblik at kunne initiere udvikling af patientsikkerheden i organisationen.

Klinikledelsen er ansvarlig for, at de udpegede PS-nøglepersoner deltager på patientsikkerhedsgrundkursus, og løbende tilbydes opfølgningskurser eller andre relevante patientsikkerhedskurser.

Psykiatriledelsens stab, er ansvarlig for at oplære nye PS-nøglepersoner i sagsbehandlerrollen og i brugen af DPSD. Staben er også ansvarlig for at yde support ved tvivlsspørgsmål i forhold til sagsbehandlingen i DPSD.

Formidling og læring

For at sikre videndeling på tværs af organisationen dagsordensættes utilsigtede hændelser på personalemødet i det enkelte team og afsnit samt på klinikkernes ledermøder.

1 gang årligt afholdes et temamøde/temaeftermiddag for alle PS-nøglepersoner med fokus på patientsikkerhedsområdet. Psykiatriledelsens stabe arrangerer i samarbejde med direktør for kvalitet og patientsikkerhed er ansvarlige for at arrangere dette temamøde.

Strategi for patientsikkerhed

Psykiatriens organisering uddybes i Strategi for kvalitet og patientsikkerhed.

Definition af begreber

Utilsigtet hændelse

”En begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.” (Sundhedsloven, Lov nr. 546. Kap 61 § 198 – 202).

En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet BEK nr. 925)

Rapporterings pligt

Personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver og personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. (Sundhedsloven, Lov nr. 546, 2005. Kap. 61 § 198 – 202).

Patientsikkerheds-nøgleperson (ps-nøgleperson)

Person der er ansat på en specifik afdeling, som har opgaver omkring patientsikkerhed, herunder sagsbehandling af utilsigtede hændelser og formidling af læring heraf.

Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD)

Database til rapportering af utilsigtede hændelser. Databasen vedligeholdes af Patientombuddet.

Målgruppe – modtagelse

Ledere og medarbejdere

Formål

Retningslinjens formål er at beskrive rammerne for Psykiatriens systematiske arbejde med patientsikkerhed, herunder det systematiske arbejde med utilsigtede hændelser.

Problemstilling

Psykiatriens patientsikkerhedsarbejde består både af en proaktiv og en reaktiv del. Det proaktive patientsikkerhedsarbejde er en fremadrettet indsats for at forebygge utilsigtede hændelser før de sker. Det reaktive patientsikkerhedsarbejde er en bagudrettet opfølgning på faktiske og potentielle hændelser med henblik på at forhindre gentagelse.