Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Patientsikkerhedsarbejdet i Psykiatrien

 

Problemstilling

Psykiatriens patientsikkerhedsarbejde består både af en proaktiv og en reaktiv del. Det proaktive patientsikkerhedsarbejde er en fremadrettet indsats for at forebygge utilsigtede hændelser før de sker. Det reaktive patientsikkerhedsarbejde er en bagudrettet opfølgning på faktiske og potentielle hændelser med henblik på at forhindre gentagelse.

 

Målgruppe

Ledere og medarbejdere

 

Formål

Retningslinjens formål er at beskrive rammerne for Psykiatriens systematiske arbejde med patientsikkerhed, herunder det systematiske arbejde med utilsigtede hændelser.

 

Beskrivelse

Psykiatrien arbejder hen mod en patientsikkerhedskultur, hvor der tales åbent om utilsigtede hændelser, og hvor man aktivt forsøger at drage læring af rapporterede utilsigtede hændelser med henblik på en optimering af patientsikkerheden.

 

  1. 1. Utilsigtede hændelser (Reaktiv patientsikkerhedskultur)

Rapportering af utilsigtede hændelser er grundstenen i patientsikkerhedsarbejdet. Formålet med rapporteringssystemet er dels, at der lokalt i regionen sker en systematisk registrering, opsamling og læring af utilsigtede hændelser, dels bidrager disse rapporteringer til en styrkelse af Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens forebyggende initiativer.

Gennem rapporteringerne får organisationen oplysning om de utilsigtede hændelser der er forekommet, og får dermed mulighed for at ændre de organisatoriske processer med henblik på øgning af patientsikkerheden.

 

1.1. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser

Forløb

Ansvar

Hvad skal rapporteres

Når der er forekommet en utilsigtet hændelse i eget område eller i andre dele af sundhedsvæsenet er sundhedspersonalet forpligtet til at rapportere hændelsen til www.dpsd.dk.

I lov om patientsikkerhed er der defineret at sygehusene og herunder psykiatrien skal rapportere alle typer af utilsigtede hændelser via Dansk patientsikkerhedsdatabase.

Rapporteringspligt i forhold til utilsigtede hændelser i øvrige sektorer:

Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange, medicinering, fald, patientuheld og infektioner for yderligere se Program for håndtering af utilsigtede hændelser

En tommelfingerregel for hvornår det er relevant at foretage indrapportering, kan være: ”Det her kunne vi have gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”

Hvem skal rapportere

Sundhedspersoner (se definition under begreber).

Hændelsen rapporteres

Der findes en genvej til websiden på skrivebordet på alle psykiatriens computere. Som udgangspunkt, er det den person, der opdager hændelsen, der foretager rapporteringen. Rapporteringen skal ske inden 7 dage efter at hændelsen er erkendt.

Hændelsen modtages i Psykiatrien

Psykiatriens risikomanager modtager hændelsen gennem databasen. Risikomanager læser hændelsen, og ved medicineringshændelser, IT hændelser og hændelser vedrørende teknisk udstyr sørger risikomanager for, at hændelsen klassificeres, således at der automatisk tilgår sygehusapoteket, IT afdelingen og teknisk afdeling besked om hændelserne. Derefter visiteres hændelsen til den patientsikkerhedsnøgleperson, der skal analysere og sagsbehandle hændelsen.

Der udsendes ugentlige anonymiseret udtræk fra databasen til Klinikledelsen, Psykiatriledelsen, patientsikkerhedsnøglepersoner og Kvalitetsafdelingen.

Hændelsen behandles i sengeafsnit eller ambulatorier

I sundhedsloven er angivet, at rapporteringen skal behandles og afsluttes inden 90 dage.

Afsnittet eller ambulatoriets PS-nøgleperson vurderer, om der skal tilvejebringes supplerende oplysninger om hændelsen. Herefter risikovurderes hændelsen i forhold til alvorlighedsgrad og klassificeres efter WHO-klassifikation, DDKM indikatorer og lokale fokusområder. For yderligere oplysning om sagsbehandling se Program for håndtering af utilsigtede hændelser.

Lokal behandling af hændelser

Ved hændelser der klassificeres ved ingen skade, mild og moderat foretages der en lokal analyse af hændelsen i afsnittet eller ambulatoriet med henblik på, at få klarhed over hvad der skete, hvorfor det skete, og hvad der kan forhindre, at hændelsen sker igen.

Sengeafsnittets eller ambulatoriets PS-nøgleperson sagsbehandler hændelsen i Dansk Patient Sikkerheds Databasen (DPSD), hvor følgende dokumenteres:

  • • Risikoscoringen

  • • Hændelsesklassifikation

  • • Klassifikation af utilsigtede hændelser, der kan relateres til standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)

  • • I analyseafsnittet beskrives en kort analyse af hændelsen, og de tiltag som hændelsen evt. afstedkommer

 

PS- Nøglepersonen afslutter sagsbehandlingen og sikrer, at hændelsen er anonymiseret inden indsendelse til sundhedsstyrelsen

I sengeafsnittene er afsnitsledende sygeplejerske ansvarlig for at hændelsen analyseres i samarbejde med relevante samarbejdsparter, og at iværksætte kvalitetsforbedringer på baggrund af de indberettede utilsigtede hændelser.

I ambulatorier er ledende ambulatoriesygeplejerske ansvarlig for at hændelsen analyseres sammen med de relevante sundhedspersoner, og at der træffes beslutning om, hvem der er ansvarlig for kvalitetsforbedring på baggrund af de indberettede utilsigtede hændelser.

Utilsigtede hændelser er fast punkt på dagsorden på de lokale personalemøder i afsnit, ambulatorier, faggruppemøder og på klinikkernes ledermøder. På disse møder sker der en formidling til medarbejderne om rapporteringerne samt overvejelser og tiltag i forbindelse med hændelserne, tiltag i forhold til hændelserne dokumenteres i referatet fra mødet.

Behandling af alvorlige og dødelige hændelser

Ved dødelige hændelser skal der altid foretages en dyberegående analyse. Ved alvorlige hændelser beslutter klinikchefen i samråd med Psykiatriens risikomanager, om der skal gennemføres Dyberegående analyser i Psykiatrien. Ved disse hændelser orienterer risikomanager psykiatriledelsen om hændelsen.

Efter gennemført hændelsesanalyse udarbejder risikomanager et udkast til en evt. handleplan med henblik på eventuel kvalitetsforbedring. Handleplanen udarbejdes hurtigst muligt – og senest 2. uger efter analysen.

Handleplanen sendes til klinikledelsen, som herefter er ansvarlig for handleplanens vedtagelse og gennemførelse.

Patienter og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse

Det er lederen i sengeafsnittets eller lederen af ambulatoriets ansvar, at der drages omsorg for patienter og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse, og at den givne omsorg dokumenteres i sygeplejejournal eller notatmodul. Retningslinjen Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende beskriver hvorledes omsorgen gives.

Personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse

Det er klinikledelsens ansvar, at der etableres debriefing i forhold til personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Retningslinjen Utilsigtet hændelse – omsorg for personale beskriver hvorledes omsorgen kan gives.

 

1.2 dyberegående hændelsesanalyser

Psykiatrien gennemfører dyberegående analyse af alle dødelige hændelser, og de alvorlige hændelser, hvor klinikledelsen og Psykiatriens risikomanager aftaler at hændelsen skal belyses ved en dyberegående analyse, det vil typisk være i forhold til hændelser, hvor der er et læringspotentiale, som ikke tidligere er afdækket.

For nærmere indhold, se instruks om Dyberegående analyser i Psykiatrien

 

 

1.3. Utilsigtede hændelser der involverer andre sygehuse eller sektorer

Når utilsigtede hændelser der involverer andre sygehuse eller sektorer rapporteres, vurderer risikomanager, om hændelserne skal analyseres af den lokale nøgleperson, eller der er behov for en tværsektoriel analyse.

Lokal analyse: Patientsikkerhedsnøglepersonen tager kontakt til de involverede fra andet sygehus eller sektor med henblik på forebyggende tiltag.

Tværsektoriel analyse: Risikomanager gennemfører analyse i samarbejde med risikomanager fra andet sygehus eller sektor. Risikomanager aftaler tidspunkt for analysen, samt sørger for at analysen gennemføres med de relevante deltagere fra klinikledelsen det vurderes i hvert tilfælde, om det er relevant at psykiatriens forløbschef deltager. Risikomanager sørger for i samarbejde risikomanager fra sygehus eller anden sektor at udarbejde handleplan ved behov for forebyggende tiltag. Risikomanager søger for, sagsbehandlingen i DPSD.

 

1.4 Monitorering

Virksomhedsledelsen vil 1 gang årligt blive præsenteret for en årsrapport over antallet af utilsigtede hændelser opdelt på psykiatriniveau og klinikniveau. Årsrapporten indeholder en oversigt over hændelsestype fordelt på WHO hovedgrupper og monitorering i forhold standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).

 

2. Internt survey (proaktiv patientsikkerhedskultur)

Psykiatrien gennemfører hvert halvandet år internt survey i alle sengeafsnit og ambulatorier.

Det interne survey består af patienttracer, systemtracer og patientsikkerhedsrunde. Der er på forhånd udvalgt standarder, som danner baggrund for surveyet. Desuden vil det være muligt at inddrage specielt relevante standarder i forhold til den enkelte enhed – blandt andet med udgangspunkt i de særlige problemstillinger, som er identificeret som led i enhedens patientsikkerhedsarbejde eller kvalitetsarbejde.

 

3. Kompetenceudvikling

Det er helt centralt, at der i Psykiatrien kontinuerlig arbejdes på at forbedre patientsikkerheden. For at sikre dette sker, skal der i alle sengeafsnit og ambulatorier være kompetencer til at håndtere og følge op på utilsigtede hændelser samt forståelse for en proaktiv patientsikkerhedskultur.

Psykiatriledelsen er ansvarlig for at Psykiatriens risikomanager, som Psykiatriens centrale patientsikkerheds ressourceperson har de kompetencer, der skal til for at varetage funktionen. Det sker ved, at risikomanageren foruden grunduddannelse i patientsikkerhed løbende deltager i uddannelse og erfaringsudveksling med henblik at kunne initiere udvikling af patientsikkerheden i organisationen.

Klinikledelsen er ansvarlig for, at de udpegede nøglepersoner deltager på patientsikkerhedsgrundkursus, og løbende tilbydes opfølgningskurser eller andre relevante patientsikkerhedskurser.

På den centrale personaleintroduktion introduceres alle medarbejdere til patientsikkerhedsarbejdet herunder rapportering af utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsarbejdet.

 

4. Formidling og læring

For at sikre videndeling på tværs af organisationen dagsordensættes utilsigtede hændelser på personalemødet i det enkelte team og afsnit samt på klinikkernes ledermøder. Risikomanager har ansvar for at formidle læring fra utilsigtede hændelser på tværs i organisationen. Formidlingen sker dels via virksomhedsledelsesmøderne og dels gennem dialog med PS nøglepersonerne og klinikledelserne.

2 gange årligt afholdes der temadage med fokus på patientsikkerhedsområdet. Temadagene har fokus på at udarbejde og følge op på indsatsområder på baggrund af den årlige monitorering af utilsigtede hændelser, samt temadage der har fokus på læring og metoder med henblik på forbedring af patientsikkerheden.

 

5. Strategi for patientsikkerhed

Ovenstående herunder psykiatriens organisering uddybes i Strategi for kvalitet og patientsikkerhed.

 

Definition af begreber

Utilsigtet hændelse 

”En begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.” (Sundhedsloven, Lov nr. 546. Kap 61 § 198 – 202).

En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet BEK nr. 925)

 

Rapporterings pligt

Personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver og personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. (Sundhedsloven, Lov nr. 546, 2005. Kap. 61 § 198 – 202).

 

Patientsikkerheds-nøgleperson (ps-nøgleperson)

Person der er ansat på en specifik afdeling, som har opgaver omkring patientsikkerhed, herunder sagsbehandling af utilsigtede hændelser og formidling af læring heraf.

 

Psykiatriens risikomanager

Kvalitetsmedarbejder der på psykiatriniveau er udpeget til at varetage opgaver omkring patientsikkerhed, herunder monitorering af utilsigtede hændelser og proaktiv risikovurdering. 

 

Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD)

Database til rapportering af utilsigtede hændelser. Databasen vedligeholdes af Patientombuddet.

 

Patientsikkerhedsrunde:

En planlagt runde på et sengeafsnit eller ambulatorium, hvor formålet er systematisk gennemgang af afsnittet med henblik på at vurdere, om der er procedurer, arbejdsgange o.l., der potentielt kan resultere i utilsigtede hændelser.

Intern survey:

En mundtlig procedure, som indeholder kvalitativ bedømmelse af, i hvilket omfang politikker, retningslinjer og instrukser (PRI) er opfyldt i praksis.

Patienttracer:

En konkret patient i enheden følges tilbage i tiden ved hjælp af journalens indhold. Det vurderes, om journalen indeholder alle relevante ark og notater for det aktuelle patientforløb. Er der en fyldestgørende behandlingsplan? Er patienten selvmordsrisiko-, og voldsrisikovurderet? Hvilke undersøgelser mv. har patienten været til, og hvilke prøver er taget? Er der kommet svar? Er der handlet på vurderinger og svar?

Personale, som har været involveret i patienten, interviewes bl.a. ud fra journalen. Der foretages evt. interview med patienten.

Systemtracer:

En systemtracer tager udgangspunkt i systemer, som skal understøtte kvaliteten i patientbehandlingen, og som vedrører områder med høj risiko. En systemtracer har form af et interview og efterfølgende observation på relevante områder. Interviewet sammenholdes med observationer fra patienttracer.

 

Internt survey i Psykiatrien

Det interne survey består af både patienttracer, systemtracer og patientsikkerhedsrunde. Der er på forhånd udvalgt standarder, som danner baggrund for surveyet. Desuden vil det være muligt at inddrage specielt relevante standarder i forhold til den enkelte enhed – blandt andet med udgangspunkt i de særlige problemstillinger, som er identificeret som led i enhedens kvalitetsarbejde.

 

Referencer

  1. 2. Sundhedsloven. LBK nr. 1188 af 24. september 2016.

  1. 3. Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

  2. 4. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, Patientombuddet. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011.

  3. 5. Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

  4. 6. Utilsigtede hændelse – omsorg for patienter og pårørende

  5. 7. Utilsigtet hændelse – omsorg for personale