Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med scapula alata

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse2

Formål2

Indhold3

Konklusion3

Fysioterapeutisk behandling4

Relevant tværfagligt samarbejde6

Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet6

Referencer6

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter med scapula alata med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særlig fokus på fysioterapeuter i det ortopædkirurgiske område, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med scapula alata

Definition af begreber

Scapula alata (englevinge): Parese/paralyse af m. serratus anterior der er innerveret af n. thoragicus longus. Dette medfører en dysfunktion i den scapulohumerale rytme (5)

Brace: Et bandagistfremstillet korset der holder scapula ind til thorax

Pelotte: En del af bracen hvis funktion er at hindre scapula i at adducere og/eller indadrotere under bevægelse

Kiblers manøvre: Test til at påvise forstyrrelser i den scapulohumerale rytme med særlig fokus på serratus anterior insufficens

Scapula setting: Øvelse hvis formål det er at kunne anbringe og holde scapula i dens normale hvilestilling

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er henvist til fysioterapi med diagnosen scapula alata. Desuden beskriver instruksen den fysioterapeutiske procedure for patienter henvist med henblik på udredning af scapula alata.

Patientgruppen er kendetegnet ved at det ene skulderblad vinger ud fra thorax under bevægelse af armen specielt i fleksion og abduktion. Derved ændres den scapulohumerale rytme. Dette medfører nedsat aktiv bevægelse af armen og patienten kan få smerter fra glenohumeralleddet eller bløddelene omkring leddet ved bevægelse af armen. Hovedparten af patienterne har parese/paralyse af m. serrratus anterior. Sjældnere ses parese/paralyse af m. trapezius.

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises dels fra Ortopædkirurgi Nordjylland og dels fra andre offentlige eller private sygehuse til ambulant fysioterapeutisk behandling. Den fysioterapeutiske behandling foregår på Aalborg Universitetshospital som det eneste sted i Region Nordjylland.

Patienten indkaldes til individuel fysioterapeutisk undersøgelse og behandling. Fysioterapeuten undersøger skulderen med henblik på at tilpasse det fysioterapeutiske tilbud og vurdere om der er behov for at tilbyde patienten en brace.

Fravælges bracebehandling forsøges træningsterapi alene.

Ved behov for en brace kontakter fysioterapeuten henvisende læge, som sender en henvisning til Bandagist-Centret. Afstøbning og fremstilling af bracen foretages af bandagisten. Den videre tilpasning af bracen sker i et samarbejde mellem patient, bandagist og fysioterapeut.

Er patienten ikke henvist til EMG/ENG, kontaktes lægen med henblik på ordination af denne.

Fysioterapeuten udarbejder på baggrund af sin undersøgelse et individuelt træningsprogram til patienten. Patienten skal udføre øvelser dagligt og ses jævnligt af fysioterapeuten – hyppigst i starten, med henblik på progression af øvelserne samt tilpasning af pelotten på bracen.

Et behandlingsforløb varer som hovedregel mellem 6 måneder og 2 år.

Før patientkontakt

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • notat fra henvisende læge

  • • EMG/ENG

  • • røntgenbeskrivelse hvis relevant

Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten er særlig opmærksom på at vurdere patientens ressourcer og samarbejdsevne, da behandlingen med brace er en langvarig og ressourcekrævende proces for patienten.

Når patienten tilbydes behandling med brace, skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på sensibilitetsforstyrrelser og hudproblemer i området, hvor bracen sidder. Fysioterapeuten informerer patienten om daglig inspektion af huden. Ved begyndende overbelastning af huden skal fysioterapeuten kontaktes.

Behandling med brace er kontraindiceret hos patienter, der har lymfødem i overekstremiteten – eller er i risiko for udvikling af dette – eksempelvis efter cancer mammae operation. I dette tilfælde vurderes muligheden for anden ortose i samarbejde med bandagisten.

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på holdning, muskelfunktion, smerte og bevægelighed i skulder- og nakkeregionen. Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer, samarbejdsevne samt patientens behov for en brace.

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (4) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægges

  • • hvordan opstod skaden (akut eller over tid)

  • • funktionsniveau

  • • smerter, herunder intensitet, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer etc.

  • • eventuelle symptomer fra columna eller cervikalcolumna

  • • patientens forventninger til fysioterapi og mål med behandlingen

  • • erhvervssituation

 

Funktionsundersøgelser:

  • • observation af patientens spontane bevægemønstre herunder af- og påklædning

 

Inspektion i stående stilling

  • • patientens holdning

  • • scapulas hvilestilling (5)

  • • muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet

  • • aktiv bevægelse af armene med fokus på den scapulohumerale rytme. Ved påvirkning af n. thoragicus longus/m. serratus anterior ses kraftig vingning af scapulas mediale kant samt manglende opadrotation. Ved påvirkning af n. accesorius/m. trapezius ses ofte depression af scapula og ændret rotationsmønster

 

Ledbevægelighed

  • • aktiv og passiv bevægelighed i glenohumeralleddet

  • • aktiv bevægelighed i columna

 

Muskelfunktion:

  • • fin muskeltest af m. serratus anterior samt m. trapezius hvis relevant

 

Specifikke test:

  • • Kiblers manøvre (2)

Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse, primært i forhold til ændringer i den scapulohumerale rytme. Med baggrund heri vurderes behovet for behandling med brace, og den fysioterapeutiske intervention tilrettelægges. Patienter der udredes til diagnosegruppen scapula alata tilbydes som hovedregel behandling med brace. Patienter der udredes til diagnosegruppen instabilt scapula, behandles efter den fysioterapeutiske instruks for fysioterapi til patienter med instabilt scapula.

 

Yderligere undersøgelser

Når patienten har fået bracen og tilvænningsperioden er ovre, supplerer fysioterapeuten undersøgelsen med

Palpation

  • • m. pectoralis minor, m. trapezius, mm. rhomboideii, m. levator scapula med særligt fokus på kontrakt væv og triggerpunkter

Stabilitet af columna og pelvis

  • • fysioterapeuten undersøger stabiliteten – hvis patientens holdning indikerer stabilitetsproblemer. Der tages udgangspunkt i principperne for dynamisk stabilitet (3)

Fysioterapeutisk behandling

Den fysioterapeutiske behandling indeholder

  • • information

  • • øvelsesterapi

  • • bracebehandling

  • • manuel behandling

 

Information

Information har til formål at give patienten viden om og forståelse for baggrunden for behandlingen, samt at motivere patienten til at tage ansvar for selvtræning.

 

Fysioterapeuten informerer patienten om

  • • formål med behandlingen

  • • forløbet af behandlingen

  • • indhold i behandlingen

 

Informationen har særligt fokus på

  • • diagnosen scapula alata

  • • anatomi omkring scapula og skulderled

  • • musklernes funktion, herunder konsekvensen af nedsat eller ophævet funktion af m. serratus anterior og/eller m. trapezius og heraf følgende dysfunktion

  • • holdningskorrektion

  • • at den overvejende del af behandlingen er selvtræning 2-3 gange dagligt ud fra et specifikt tilrettelagt øvelsesprogram

  • • at normalisering af den scapulohumerale rytme er en langvarig proces

  • • at daglig brug af brace er en nødvendig del af behandlingen, da bracens formål er at genoprette scapulas normale hvilestilling, samt forhindre margo medialis i at vinge ud under bevægelse. Det er vigtigt at have fokus på, at patienten informeres og samtykker til dette før bracen bestilles.

 

Information bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Øvelsesterapi

Øvelserne har til formål at genvinde normal muskelbalance og derved normalisere den scapulohumerale rytme med henblik på, at patienten opnår normalt funktionsniveau.

Det vigtigste ved alle øvelser er, at de udføres med god kvalitet, det vil sige med scapula i rette udgangsstilling. Dette kræver en grundig instruktion/guidning i udførelsen af den specifikke øvelse.

Fysioterapeuten instruerer i og afprøver øvelserne i samarbejde med patienten: scapula setting, øvelser for m. serratus anterior og andre relevante muskler samt holdningskorrektion.

Fysioterapeuten guider patienten i øvelserne samt afprøver og tilpasser udgangsstillinger med fokus på kontrol og kvalitet af scapulas stilling og bevægelser, således at scapula ikke vinger under øvelserne. Spejle anvendes, således at patienten kan se sit scapula for at opnå større forståelse for og fornemmelse for scapulas stilling.

Den enkelte øvelse gentages til udtrætning, det vil sige til scapula begynder at vinge. Dette sker i starten efter ganske få gentagelser med meget lille bevægeudslag. Øvelserne laves 3 gange dagligt.

Når patienten opnår kontrol af scapula progredieres træningen i forhold til antal gentagelser, bevægeudslag af scapula, samt ændring af udgangsstilling.

Når patienten har fået sin brace, laves specifikke hjemmeøvelser med bracen på.

 

Øvelsesterapi bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Bracebehandling

Bracens formål er at genoprette scapulas normale hvilestilling og forhindre margo medialis i at vinge ud under bevægelse. Formålet med tilpasning er kontinuerligt at sikre optimal støtte og kontrol af scapula (4).

Tilpasning af bracen sker i et samarbejde mellem patient, fysioterapeut og bandagist og er en fortløbende proces. Tilpasning af pelotten udføres fortløbende af fysioterapeuten efterhånden som scapulas hvilestilling bedres.

 

Bracebehandling bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Manuel behandling

Manuel behandling har til formål at medvirke til normaliseringen af scapulas hvilestilling.

Fysioterapeuten udspænder kontrakt muskulatur, eksempelvis m. pectoralis minor/major, m. teres major, m. trapezius superior og faciliteter desuden scapulas normale hvilestilling, eksempelvis med guiding af scapula setting.

 

Manuel behandling bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med den ordinerende læge om eventuelle differentialdiagnoser, der kræver handling fra lægens side.

Fysioterapeuten samarbejder med bandagist fra Bandagist-Centret om måltagning og tilpasning af bracen.

Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet

Når patienten er færdigbehandlet, det vil sige når den scapulohumerale rytme er normaliseret og patienten formår at stabilisere scapula under aktivitet der involverer belastning af armen, aftaler fysioterapeuten kontrol hos henvisende ortopædkirurgiske læge med henblik på afslutning af behandlingsforløbet.

Referencer

  1. 1. Aalkjær G, Rejsenshus L. Scapula Alata eller Winging Scapula. Skulderklinikke Viborg 2008

  2. 2. Bak K. Skulderundersøgelser Et mini-kompendium, Pfizer Danmark, juli 2003

  3. 3. Enoch Fl. Kompendie om Dynamisk Stabilitet, skulder, 2006

  4. 4. Hingebjerg P. et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998

  5. 5. Klebe TM et al. Scapula alatae – englevinger. Ugeskrift for Læger 2003;165 (17):1779

  6. 6. Kauppila LI, Vastamaeki M. Iatrogenic Serratus Anterior Paralysis: Longterm Outcome in 26 Patiens. Chest1996; 109; 31-34

  7. 7. Marin R. Scapula Winger’s Brace: A Case Series on the Management of Long Thoracic Nerve Palsy. Arch Phys Med Rehabil vol 79, October 1998

  8. 8. Mummery CJ et al. Scapular fixation in muscular dystrophy (Review). The Cochrane Collaboration published in The Cochrane Library 2008, issue 3

  9. 9. Schultz JS et al. Long Thoracic Neuropathy from Athletic Activity. Arch Phys Med Rehabil Vol 73, January 1992

  10. 10. Truong XT et al. Orthotic Devices for Serratus Anterior Palsy: Some Biomechanical Considerations. Arch Phys Med Rehabil Vol 60, February 1979

  11. 11. Vastamaeki M. Serratus Paralysis. Journal of Bone and Joint Surgery, 1990;252

  12. 12. Meininger AK et al. Scapular Winging: An Update. J. Am Acad Ortop Surg August 2011 vole. 19 no. 8 453-462

 

Yderligere referencer:

Behandling af scapula alatae, Dansk Sportsmedicin 1997

Scapula alata/winging materiale fra Viborg Sygehus

Scapula alata Englevinge, materiale fra Glostrup Hospital