Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med scapula alata

 

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1 Patientgruppe1

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Formål4

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde5

3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet5

4. Referencer5

 

 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter med scapula alata med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særlig fokus på fysioterapeuter i det ortopædkirurgiske område, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med scapula alata

 

2. Definition af begreber

Brace: Et bandagistfremstillet korset der holder scapula ind til thorax (1).

Pelotte: En del af bracen hvis funktion er at hindre scapula i at adducere og/eller indadroteret under bevægelse

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er henvist til fysioterapi til undersøgelse og behandling af scapula alata.

Patientgruppen er kendetegnet ved, at det ene skulderblad vinger ud fra thorax under bevægelse af armen, specielt i fleksion. Derved ændres den scapulohumerale rytme. Dette medfører nedsat aktiv bevægelse af armen, og patienten kan få smerter fra glenohumeralleddet eller bløddelene omkring leddet ved bevægelse af armen. Hovedparten af patienterne har parese/paralyse af m. serrratus anterior (2-5). Sjældnere ses parese/paralyse af m. trapezius/plexus brachialis. I sidstnævnte tilfælde henvises til PRI instruks ”Fysioterapi til patienter med lateral scapula alata” (Dok-ID: 33220).

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises dels fra Ortopædkirurgi Nordjylland og dels fra andre offentlige eller private sygehuse til ambulant fysioterapeutisk behandling. Den fysioterapeutiske behandling foregår i skuldergruppen i Aalborg på Aalborg Universitetshospital som det eneste sted i Region Nordjylland.

Patienten indkaldes til individuel fysioterapeutisk undersøgelse og behandling. Fysioterapeuten undersøger skulderen med henblik på at tilpasse det fysioterapeutiske tilbud og vurderer, om der er behov for at tilbyde patienten en brace (1-3).

Fravælges bracebehandling forsøges træningsterapi alene (6).

Ved behov for en brace bestiller fysioterapeuten denne efter aftale med henvisende læge. Afstøbning og fremstilling af bracen foretages af bandagisten (1-3). Den videre tilpasning af bracen sker i et samarbejde mellem patient, bandagist og fysioterapeut.

Såfremt der under anamnesen afdækkes en anden årsag end spontant opstået scapula alata vurderes behovet for Elektroneurografisk Undersøgelse (ENG) i et samarbejde mellem fysioterapeut og læge. Eventuel ENG bestilles af læge.

Fysioterapeuten udarbejder på baggrund af sin undersøgelse et individuelt træningsprogram til patienten. Patienten skal udføre øvelser dagligt og ses jævnligt af fysioterapeuten – hyppigst i starten, med henblik på progression af øvelserne samt tilpasning af pelotten på bracen.

Et behandlingsforløb varer som hovedregel mellem 6 måneder og 2 år (4, 7, 8).

Patienten tilbydes at deltage i spørgeskemaundersøgelsen: ”Et Dansk Skulder-specifikt Livskvalitet Spørgeskema til Patienter med Scapula Alata” (9).

 

3.3 Før patientkontakt

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

  • • Notat fra henvisende læge

  • • Evt. ENG

  • • Røntgenbeskrivelse hvis relevant

  • • Patientens tidligere helbredstilstand og evt. øvrige diagnoser på krops- aktivitets- og deltagelsesniveau samt omgivelsesfaktorer

 

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Såfremt scapula alata skyldes sequela efter operation som eksempelvis Mammae-kirurgi, indhentes oplysninger fra operationsbeskrivelsen.

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten er særlig opmærksom på at vurdere patientens ressourcer og samarbejdsevne, da behandlingen med brace er en langvarig og ressourcekrævende proces for patienten.

Når patienten tilbydes behandling med brace, skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på sensibilitetsforstyrrelser og hudproblemer i området, hvor bracen sidder. Fysioterapeuten informerer patienten om daglig inspektion af huden. Ved begyndende overbelastning af huden skal fysioterapeuten kontaktes.

Behandling med brace er kontraindiceret hos patienter, der har lymfødem i overekstremiteten – eller er i risiko for udvikling af dette – eksempelvis efter cancer mammae operation. I dette tilfælde vurderes muligheden for anden ortose i samarbejde med bandagisten.

 

3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på holdning, muskelfunktion, smerte og bevægelighed i skulder og nakkeregionen. Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer, samarbejdsevne til træning og evt. brace forløb.

 

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

 

3.4.2.1 I anamnesen klarlægges

  • • Hvordan problematikken opstod (akut eller over tid)

  • • Funktionsniveau

  • • Smerter, herunder intensitet, karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer etc.

  • • Eventuelle symptomer fra thoracal columna eller cervikalcolumna

  • • Patientens forventninger til fysioterapi og mål med behandlingen

  • • Erhvervssituation

 

3.4.2.2 Funktionsundersøgelser

  • • Observation af patientens spontane bevægemønstre, herunder af- og påklædning

 

3.4.2.3 Inspektion i stående stilling

  • • Patientens holdning

  • • Scapulas hvilestilling (3)

  • • Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet

  • • Aktiv bevægelse af armene med fokus på den scapulohumerale rytme

 

3.4.2.4 Ledbevægelighed

  • • aktiv og passiv bevægelighed i glenohumeralleddet

  • • aktiv bevægelighed i columna

 

3.4.2.5 Muskelfunktion

  • • Isometrisk muskeltest af m. serratus anterior samt m. trapezius hvis relevant

  • • Knæ-4-Stående test af m. serratus og m. trapezius via løft af hhv. ipsi-- og kontralaterale ben (10)

 

3.4.2.6 Specifikke test

  • • Scapula Assisted Test (SAT) (11).

 

3.4.2.7 Yderligere undersøgelser

Funktion over rotatorcuffen:

  • • Fysioterapeuten screener for relevans af træning for denne

Stabilitet af columna og pelvis:

  • • Fysioterapeuten undersøger stabiliteten hvis patientens holdning indikerer stabilitetsproblemer. Der tages udgangspunkt i principperne for dynamisk stabilitet.

 

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.

3.4.3 Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse. På baggrund heraf vurderer fysioterapeuten behovet for behandling med brace og tilrettelægger den fysioterapeutiske intervention. Patienter, der udredes til diagnosegruppen scapula alata, tilbydes som hovedregel behandling med brace. Patienter, der udredes til anden diagnosegruppe, behandles efter den fysioterapeutiske instruks for den relevante diagnose.

 

3.5 Fysioterapeutisk behandling

Den fysioterapeutiske behandling indeholder:

  • • Information

  • • Øvelsesterapi

  • • Bracebehandling

 

3.5.1 Formål

Formålet er at patienten kan bruge sin arm så funktionelt som muligt, også over hovedhøjde og dermed kunne klare sine daglige gøremål og arbejde indtil remission er opnået

 

3.5.2 Indhold

 

3.5.2.1 Information

Information har til formål at give patienten viden om og forståelse for baggrunden for behandlingen samt at motivere patienten til at tage ansvar for selvtræning.

 

Fysioterapeuten informerer patienten om

  • • Formål med behandlingen

  • • Forløbet af behandlingen

  • • Indhold i behandlingen

 

Informationen har særligt fokus på

  • • Diagnosen scapula alata

  • • Anatomi omkring scapula og skulderled

  • • Musklernes funktion, herunder konsekvensen af nedsat eller ophævet funktion af m. Serratus anterior og heraf følgende dysfunktion.

  • • Holdningskorrektion

  • • At den overvejende del af behandlingen er selvtræning 2-3 gange dagligt ud fra et specifikt tilrettelagt øvelsesprogram

  • • At normalisering af den scapulohumerale rytme er en langvarig proces

  • • At daglig brug af brace er en nødvendig del af behandlingen, da bracens formål er at genoprette scapulas normale hvilestilling samt forhindre margo medialis i at vinge ud under bevægelse. Det er vigtigt at have fokus på at patienten informeret og samtykker til dette, før bracen bestilles.

 

3.5.2.2 Øvelsesterapi

Øvelserne har til formål at genvinde normal muskelbalance og scapulohumeral rytme med henblik på, at patienten opnår normalt funktionsniveau. Formålet med øvelsesterapien er dels at genoptræne m. serratus anterior i takt med remission af nerven, dels at sikre optimal funktion af øvrig muskulatur omkring scapula og gleno-humeralleddet.

Det vigtigste ved alle øvelser er, at de udføres med god kvalitet dvs. med scapula i rette udgangsstilling. Dette kræver en grundig instruktion/guidning i udførelsen af den specifikke øvelse.

 

Fysioterapeuten instruerer i og afprøver øvelserne i samarbejde med patienten:

  • • Øvelser for m. serratus anterior og andre relevante muskler samt øvelser for holdningskorrektion. Fysioterapeuten guider patienten i øvelserne samt afprøver og tilpasser udgangsstillinger med fokus på kontrol og kvalitet af scapulas stilling og bevægelser, så scapula ikke vinger under øvelserne. Spejle anvendes, så patienten kan se sit scapula, for at opnå større forståelse for og fornemmelse for scapulas stilling.

  • • Den enkelte øvelse gentages til udtrætning, det vil sige til scapula begynder at vinge. Dette sker i starten efter ganske få gentagelser med meget lille bevægeudslag. Øvelserne laves 2-3 gange dagligt.

  • • Når patienten opnår kontrol af scapula progredieres træningen i forhold til antal gentagelser, bevægeudslag af scapula samt ændring af udgangsstilling.

  • • Når patienten har fået sin brace laves specifikke hjemmeøvelser med bracen på.

 

Et retrospektivt casestudie fra 2015 viste, at øvelsesterapi medførte en signifikant forbedring målt på et skulder-specifikt livskvalitets spørgeskema (WORC) for 22 patienter med scapula alata. Øvelsesterapi bygger derudover på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (2, 6) (L4 og L5).

 

3.5.2.3 Bracebehandling

Formålet med bracebehandlingen er at holde scapula ind til thoraxvæggen, så patienten kan bruge sin arm så funktionelt som mulig. Bracens formål er at genoprette scapulas normale hvilestilling og forhindre margo medialis i at vinge ud under bevægelse. Formålet med tilpasning er kontinuerligt at sikre optimal støtte og kontrol af scapula(1, 2).

Tilpasning af bracen sker i et samarbejde mellem patient, fysioterapeut og bandagist og er en fortløbende proces. Tilpasning af pelotten udføres fortløbende af fysioterapeuten efterhånden som scapulas hvilestilling bedres.

Bracebehandling bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter samt resultater fra ovennævnte retrospektive casestudie. Derudover har Vastamäki et. al i 2015 retrospektivt undersøgt effekten af brace til 110 patienter med scapula alata, hvor compliance i forhold til brug af brace var høj og armens funktion i nogen grad øgedes. Patienterne opnåede ikke alle fuld nerve-restitution inden for follow-up perioden. (2, 3, 6, 8) (L4 og L5).

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med den ordinerende læge om eventuelle differentialdiagnoser, der kræver handling fra lægens side.

Fysioterapeuten samarbejder med bandagist fra Bandagist-Centret om måltagning og tilpasning af bracen.

 

3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet

Når patienten er færdigbehandlet, dvs. når patienten formår at stabilisere scapula under aktivitet, der involverer belastning af armen, afsluttes patienten til selvtræning eller med en almen genoptræningsplan.

 

4. Referencer

  1. 1. Aalkjær G, Rejsenhus, L. Scapula Alata eller Winging Scapula: Skulderklinikken Viborg og Fysioterapien Regionshospitalet Viborg; 2008 [Available from: https://docplayer.dk/4900458-S-c-a-p-u-l-a-a-l-a-t-a-w-i-n-g-i-n-g-s-c-a-p-u-l-a.html.

  2. 2. Rejsenhus L. Physiotherapie bei Scapula alata. Zeitschrift fur Physiotherapeuten (ZEITSCHRIFT PHYSIOTHER). 2015( 67(8)): 58-60. (2p).

  3. 3. Klebe TMea. Scapula alatae - englevinger. Ugeskr Laeger. 2003(17):1779-82.

  4. 4. Kauppila LI, Vastamäki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis. Long-term outcome in 26 patients. Chest. 1996;109(1):31-4.

  5. 5. Schultz JS, Leonard JA, Jr. Long thoracic neuropathy from athletic activity. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(1):87-90.

  6. 6. Tibaek S, Gadsboell J. Scapula alata: description of a physical therapy program and its effectiveness measured by a shoulder-specific quality-of-life measurement. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(3):482-90.

  7. 7. Vastamäki M, Pikkarainen V, Vastamäki H, Ristolainen L. Scapular Bracing is Effective in Some Patients but Symptoms Persist in Many Despite Bracing. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(8):2650-7.

  8. 8. Tibaek S, Gadsboell J. A quality of life questionnaire for patients with scapula alata (SA-Q): development and validation. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):260.

  9. 9. Ludewig PM, Hoff MS, Osowski EE, Meschke SA, Rundquist PJ. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises. Am J Sports Med. 2004;32(2):484-93.

  10. 10. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med. 2013;47(14):877-85.