Medikamentel antidepressiv behandling: graviditet, fødsel og amning
Graviditet:
1. | Indikation for behandling: Fordele ved at fortsætte antidepressiv behandling må afvejes over for ulempen ved at seponere behandlingen. Denne vurdering må gøres i samråd med kvinden og egen læge. Ved behov psykisk vurdering. |
2. | SSRI præparater: Er de mest anvendte. Bruges til behandling af angsttilstande, depression og obsessiv compulsiv tilstand. Risikoen og usikkerheden ved brug af disse præparater skal vejes op mod den væsentlige risiko de nævnte tilstande ubehandlet kan udgøre for mor og for barn under og efter graviditeten. Seponering under og efter graviditeten kan udgøre en betydelig øget risiko for tilbagefald. Hensynet til kvindens grundsygdom kan nødvendiggøre behandling med præparater, der enten ikke er undersøgte eller som vurderes som mindre sikre. Der anvendes den lavest mulige dosis i kortest mulig tid. Risiko for alvorlige bivirkninger er lille. |
3. | Tricykliske antidepressiva: På baggrund af klinisk erfaring og tilgængelige data må tricykliske antidepressiva anses for det sikreste valg af antidepressiva hvad angår risikoen for misdannelser hos fosteret. Der er flest data på Nortriptylin og Amitriptolin. Tricykliske antidepressiva har flere bivirkninger hos kvinden end SSRI præparater. |
4. | SSRI præparater: Citalopram og Sertralin foretrækkes, da disse 2 præparater med vores nuværende viden giver mindst risiko for hjertemisdannelser hos barnet. Datamængden er sparsom, så det kan ikke helt udelukkes, at der er en risiko for hjertemisdannelser hos barnet, men under alle omstændigheder er risikoen meget lille. (Institut for Rationel Farmakoterapi, Antidepressiv medicin og graviditet, april 2010). Paroxetin frarådes. Der skal udvises tilbageholdenhed over for brug af nyere antidepressiva: Venlafaxin, Duloxetin, Escitalopram, Mirtazapin da sikkerheden ved brug under graviditet er endnu mindre kendt. |
5. | Præparatskift under graviditet: De forskellige farmaka har forskellig virkningsmekanisme. Præparatskift under graviditet skal ske i samråd med praktiserende læge eller psykiater. |
6. | Kvinden tilrådes indlæggelse på B11 2 døgn efter fødslen af hensyn til observation af barnet. Hvis kvinen er stabil psykisk, og det kun er barnet, der har behov for observation, kan hun visiteres til Barselhotel. Har kvinden behov for mere hjælp og omsorg, visiteres hun til B11. Det planlægges i Obstetrisk Ambulatorium, om kvinden kan gå på B11 eller Barselhote. |
7. | Forekomst: Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at 2,4 % af gravide anvender SSRI-præparat (2006) |
Håndtering i graviditeten
Kvinder i antidepressiv medicinsk behandling ses i Obstetrisk Ambulatorium i uge 12 eller uge 20.
Vanlig gennemscanning i uge 19-22 incl. gennemscanning af fosterhjerte tilstrækkeligt.
Behov for obstetrisk kontrol og ultralydsscanning vurderes i hvert enkelt tilfælde.
Komplikationer
Foster/barn
1. | Hjertesygdomme: Ved brug af SSRI er der lille øget risiko for hjertesygdom hos barnet. Der er beskrevet septumdefekt, strukturelle misdannelser og pulmonal hypertension. Paroxetin er vist at øge risikoen for hjertemisdannelser til 1-2 % og at øge risikoen for pulmonal hypertension. På den baggrund frarådes Paroxetin i graviditeten. Senest er det vist, at Fluoxetin også kan øge risikoen for pulmonal hypertension og muligvis hjertemisdannelser. Fluoxetin frarådes dog ikke. |
2. | Abstinenssymptomer/seponeringssymptomer: Både brug af SSRI præparater og tricycliske antidepressiva kan give abstinenssymptomer hos den nyfødte. Symptomerne er sjældent behandlingskrævende. Symptomer: Irritabilitet, tremor, hypertoni, sutte- og ammebesvær. |
Råd til forældre
Vær opmærksom på hurtig vejrtræning hos barnet, da det kan være tegn på hjerteproblemer.
Amning og medikamentel antidepressiv behandling:
Depression efter en fødsel ses hos 7-10 %.
Størstedelen af de kvinder, der får en fødselsdepression, bliver ikke diagnosticeret og behandles derfor ikke. Dette er ikke hensigtsmæssigt, for ud over selve lidelsen ved depressionen og selvmordsrisikoen, viser en række langtidsstudier, at fødselsdepressioner også kan hæmme barnets emotionelle og kognitive udvikling.
Herudover fortsætter en del kvinder allerede igangsat antidepressiv behandling efter fødslen.
Amning:
Amning har store ernæringsmæssige og immunologiske fordele, men også stor psykologisk betydning for udvikling af mor-barn-forhold.
Endelig opleves det som et nederlag for nogle kvinder ikke at kunne amme.
Fordele ved amning skal derfor opvejes mod mulige risici for barnet ved medikamentel antidepressiv behandling.
Udskillelse af antidepressiva i modermælk:
Koncentrationen af antidepressiva i modermælk er lav, også selv om stofferne udskilles 1:1.
RVD = relativ vægtjusteret dosis er den dosis, som barnet indtager pr. kg kropsvægt i forhold til den dosis, som moderen indtager pr. kilo kropsvægt. Grænsen for betydende RVS sættes i almindelighed til 10 %.
SSRI – Præparater (selektive serotoningenoptagelseshæmmere):
1. | Udskillelse i modermælk.
For de fleste stoffers vedkommende er RVD 1-2 %.
Citalopram og RVD <5%
Fluoxetin 7-10% |
2. | Målinger i barnets blod.
De fleste undersøgelser er lavet på Sertralin og Paroxetin.
Sertralin udskilles ikke eller næsten ikke. Paroxetin er ikke påvist i barnets blod.
Citalopram:
Plasmakoncentration kan kun bestemmes hos halvdelen af ammede børn og er i så tilfælde meget lav.
Fluoxetin:
I de fleste studier er koncentrationen hos det ammede barn under therapeutisk niveau, men højere koncentrationer er også set. |
Tricykliske antidepressiva:
1. | Udskillelse i modermælk.
RVD ca. 2 %. |
2. | Målinger på barnets blod.
Kun små mængder eller intet påviseligt ved de anvendte målemetoder fraset Doxepin, som ikke bør anvendes. |
Symptomer hos det ammede barn:
Meget få bivirkninger beskrevet.
Samtidig med høj koncentration af Fluoxetin er beskrevet: Skrigeture, mindsket søvn, opkastninger og diarre. Irritabilitet.
Sammenfatning:
Ved valg af antidepressiva i ammeperioden skal der så vidt muligt tages hensyn til følgende:
1. | Antidepressiva med lavest mulig RVD foretrækkes.
Antidepressiva med mange målinger i barnets blod foretrækkes.
SSRI: Sertralin, Paroxetin.
Tricykliske: Nortriptylin, Chlomepramin, Amitriptylin, Dothiepin. |
2. | Stoffer, der kan serummonitoreres, foretrækkes. Dosis indstilles nederst i det terapeutiske interval, dog afhængig af effekt. |
3. | Medikamentet indtages, helst i en enkelt daglig dosis, lige efter at kvinden har ammet, og før barnet længste søvnperiode.
Den maksimale koncentration i mælken ses for flere stoffers vedkommende 1-6 timer efter indtagelsen. |
4. | Hvis barnet udvikler symptomer, som måske kan henføres til behandlingen, kan serumbestemmelse af medikament udføres. |
5. | Moderen instrueres i at observere barnet for bivirkninger. |
6. | Stoffer, hvor akkumulation eller bivirkninger er beskrevet, er mindre hensigtsmæssige. |
Kilde:
Ugeskrift for Læger, 169/16, 16. april 2007.
Rationel farmakoterapi 2010 ss
N Engl J Med 2006;354:579-87
Sandbjerg Guideline 2009
Lægemiddelstyrelsen: Risiko for dødsfald eller alvorlige bivirkninger hos spædbørn efter brug af antidepressiv medicin.
28. februar 2011
