Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Puerperale infektioner

 

Definition
Puerperal infektion defineres som rektaltemperatur >38 grader i mindst 2 af de første 10 dage efter fødslen. Forekommer med en hyppighed på ca. 0,9-3,9 % ved vaginal forløsning og ca. 10-20 % ved sectioforløsning.
De hyppigste årsager til puerperal infektion er bakterielle infektioner i endometriet, parametriet, mammae, sectiocikatrice, episiotomi, urinveje eller luftveje.
I de fleste tilfælde skyldes infektionen en blanding af anaerobe eller aerobe bakterier.
Penicillinase producerende stafylokokker er ofte årsag til mastitis.


Diagnostisk

  • • Ved temperatur ≥38 grader undersøges kvinden for tegn på infektion

  • • Klinisk objektiv undersøgelse mhp. feberfocus:
    CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, sectiocikatrice, uterus, vagina, perineum, underekstremiteter, hud

  • • Almentilstand

  • • BT, puls, saturation og respirationsfrekvens.

  • • Urinstix og/eller urindyrkning.
    Ved + nitrit eller + leukocytter foretages urindyrkning

  • • Bloddyrkning ved temperatur over 38,5 grader rektalt, medtaget almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar.
    Bloddyrkning kan gentages ved nye temperaturstigninger, selv om antibiotikabehandling er institueret

  • • Podning fra cervix

  • • CRP og leukocytter, evt. differentialtælling.

  • • Ultralydsskanning af uterus ved mistanke om retineret væv

  • • Ultralydsskanning af det lille bækken ved mistanke om absces eller hæmatom

  • • Ultralydsskanning af mammae ved mistanke om mammaabsces

  • • CT/MR-scanning ved mistanke om intraabdominal absces, bækkenvenetrombose

  • • MR-scanning ved mistanke om nekrotiserende fasciitis


Endomtrit

Diagnostisk:

  • • Ømhed af uterus/nedre abdomen

  • • Blødning, evt. retineret væv

  • • Ildelugtende lokkier

 

Temperaturforhøjelse i forbindelse med epidural/spinal til vaginalt fødende

I fødsel:

Se instruks Temperaturforhøjelse i fødslen.

Efter fødsel:

Temperaturen måles 2 timer efter fødslen.

  1. 1. Er kvinden afebril, og har temperaturen max været 38.4, gives der ikke antibiotika i fødslen, og kvinden kan gå på Barselshotel eller føde ambulant. Der skal ikke gives antibiotika, og barnet skal ikke observeres. Særlige retningslinjer for børn i risikogruppe for GBS infektion, se senere.

  2. 2. Ingen kliniske tegn på infektion i fødslen og temperatur 38.5 til 38.9: Kvinden vil være i behandling med penicillin. Der gives endnu en dosis penicillin efter fødslen. Er kvinden afebril, gives ikke mere antibiotika.

  3. 3. Kliniske tegn på intrauterin infektion i fødslen ELLER temperatur >/= 39,0 ELLER stigende temperatur trods antibiotika er kvinden i behandling med Cefuroxim 1,5 g hver 8. time.

  1. a) Ved kliniske tegn på korioamnionit suppleres med Metronidazol, se under punktet Behandling af endometrit.

  2. b) Ved temperaturforhøjelse >/= 39.0 eller stigende temperatur trods antibiotikabehandling i fødslen suppleres med endnu en dosis Cefuroxim 8 timer efter sidste dosis.

 

Temperaturforhøjelse i fødslen, ingen epidural

  1. 1. Ingen kliniske tegn til infektion i fødslen og temperatur 38.0-38.9:

Kvinden vil være i behandling med Penicillin. Der gives endnu en dosis Penicillin efter fødslen.

  1. 2. Kliniske tegn til intrauterin infektion eller temperatur >39,0 eller stigende temperatur trods antibiotika:

Kvinden vil være i behandling med Cefuroxim. Der gives endnu en dosis Cefuroxim efter fødslen.

 

Akut sectio og temperaturforhøjelse i fødslen som kræver antibiotika:

Cefuroxim i fødslen indenfor 8 timer gives ikke yderligere Cefuroxim ved sectio, men der suppleres med Metronidazol 1 g i.v. Der gives endnu en dosis Cefuroxim og Metronicazol 8 timer efter fødslen.

Er der givet Penicillin, gives Cefuroxim på vanlig vis ved sectio, og der suppleres med Metronidazol. Der gives endnu en dosis Cefuroxim og Metronidazol 8 timer efter fødlsen.

 

Har der været temperaturforhøjelse i fødslen, gives der antibiotika, som ovenfor nævnt. Gæder både hvis kvinden har haft epidural i fødslen, eller hun ikke har. Er kvinden afebril, og uden tegn på endometrit, gives ikke yderligere antibiotika.

 

Ved temperaturforhøjelse i fødslen og indikation for antibiotika i fødslen og BMI >45 fortsættes antibiotikabehandling i 3 døgn.

 

Har kvinden temperatur 38.0 eller mere 2 timer efter fødslen, skal hun vurderes af læge.

Har kvinden kliniske tegn på korioamnionit, skal antibiotikabehandlingen fortsætte. Se instruks Temperaturforhøjelse i fødslen.

 

Barn:

Se instruks Temperatuforhøjelse i fødsel og Gruppe B streptokokker og graviditet

 


Streptokok toksisk shock syndrom (STSS)
 

Diagnostik
Kliniske tegn på svær sygdom.
Hypotension, blodtryk systolisk <
90 mm Hg.
Nyrepåvirkning (se-kreatinin-stigning)
Leucopeni <4 x 10
9/l. inden for 48 timer efter sygdomsstart.
Koagulopati: Trombocytter <100 x 10
9/l eller DIC.
Leverpåvirkning: Bilirubin, ASAT, ALAT mindst 2 gange forhøjet.
Erytematøst udslet der evt. skaller.
Nekrose af løst bindevæv (nekrotiserende fasciitis/myositis eller gangræn).
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).
Udtalte smerter svarende til uterus/meget smertefulde veer.

Således svært syg septisk patient med tegn på multiorgansvigt.
Evt. udtalte smerter svarende til uterus.

Isolation af streptococcus pyogenes fra et normalt sterilt sted (blod, spinalvæske, pleuraperitoneal væske, vævsbiopsi, operationssår).
eller
fra et ikke sterilt sted (svælg, vagina, hudlæsion)


Behandling

  • • Antibiotika
    Penicillin 5 mill. IE x 4 i.v. og Clindamycin 600-900 mg x 3 i.v. pr. døgn.
    (døgndosis i.v. 1,8-
    2,7 gram).
    Ved penicillin allergi gives Cefuroxim
    1,5 g x 3 og Clindamycin i ovennævnte dosis

  • • Immunglobulin (IVIG)
    1 g/kg dag 1 og 0,5 g/kg dag 2 og 3
    eller
    0,4 g/kg i 5 dage
    eller
    2 g/kg som engangsdosis, evt. gentaget efter 48 timer

  • • Kirurgi
    Ved nekrotiserende fasciitis:
    Abdominalkirurgisk tilsyn.
    Evacuatio eller hysterektomi ved manglende respons på antibiotikabehandling



Septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarievenetrombose)
 

Diagnostik
Opstår 1-17 dage efter fødslen (gennemsnit 8 dage).
Springende temperatur.
Lænde-, flanke- og rygsmerter.
90 % i højre vena ovarica.
Diagnose ved CT-skanning med kontrast (100 %).
MR-skanning: Lavere sensitivitet (92 %).

Behandling
AK-behandling og antibiotika.

AK-behandling efter konference med hæmatolog.

Antibiotika: Se behandling: Endometrit.



Behandling

  • • Endometritis
    Intravenøs antibiotikabehandling til kvinden har været afebril i mindst 2 døgn.
    Herefter peroral behandling til mindst 7 dages behandling i alt.
    Ved bakteriæmi konfereres behandlingen med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
    Ved streptokok gruppe A infektion konfereres med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
    Ved upåvirket patient kan peroral behandling overvejes.
    Hvis infektionen først opstår 3-4 dage post partum eller senere efter fødslen, er det oftest en blandingsinfektion, der kan behandles med peroral antibiotika.

    I.v. behandling
    Cefuroxim
    1,5 g x 3 i.v.
    og
    Metronidazol 500 mg x 3 eller
    1,5 g x 1
    Ved medtaget patient eller manglende respons kan der suppleres med Gentamycin 240 mg x 1.
    Serum-Gentamycin måles 3. behandlingsdag, hvis behandlingen skal fortsætte ud over 2 døgn.
    Ved manglende respons efter 48 timer konfereres med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.

    Penicillinallergi
    Ved type 1 allergi over for penicillin gives:
    Erythromycin
    1 g x 3 i.v.
    eller
    Clarithromycin 500 mg x 2 i.v.
    eller
    Clindamycin 600 mg x 3 i.v.
    eller
    Meropenem
    1 g x 3 (kun efter konference med Klinisk Mikrobiologisk afdeling. Anvendes ved livstruende infektioner).

    Peroral behandling
    Tablet Amoxocilllin 750 mg x 3 førstevalg. Alternativt Pondocillin 700 mg x 3. Amoxocillin er billigere og lige så effektivt.

    Tablet Metronidazol 500 mg x 3.

    Ved penicillinallergi
    Tablet Clarithromycin 250 mg x 2
    eller
    Tablet Azithromycin 500 mg i 1. døgn efterfulgt af 250 mg x 1 i de efterfølgende 4 døgn (totaldosis
    1,5 g).
    og
    Metronidazol

  • • Puerperal sepsis
    Cefuroxim
    ogMetronidazol
    ogGentamycin.
    Dosis: Se under endometritis

  • • Ved evacuatio for at sanere fokus:
    Clindamycin 600 mg x 1 I tilslutning til indgrebet. Clindamycin infunderes over mindst 20 minutter



Sårinfektion – sectiocikatrice
Ved mistanke om infektion kan forsøgsvis behandles med Dicloxacillin 500 mg x 3 daglig eller tablet Pivampicillin 500 mg x 3 i 6 dage.
Ved lokal rødme og hævelse kan man forsigtigt sondere cikatricen, aspirere med sprøjte eller fjerne et par suturer/agraffer. Hvis der er pus, er der indikation for spaltning.
Små subkutane defekter behandles med skylning og saltvandsmeche eller Kaltostat.
Regulære cikatriceabscesser (subkutane) behandles med spaltning og forsinket primær suturering. Skal spaltes i
hele cikatricens længde. Alt nekrotisk væv fjernes, og kaviteten soigneres. Der podes fra dybet på grænsen til vitalt væv. Drænage med meche (saltvand, Kaltostat, aquacell).
Forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (peroperativt Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over mindst 20 minutter). Knudesuturer med monofil nylon anbefales. Suturfjernelse 10. dag.
Hvis fasciebarrieren er brudt, er der tale om en alvorlig komplikation med øget mortalitet. Primær fascieruptur skal resutureres så hurtigt som muligt. Ofte vil man vælge at suturere hud og fascie én-bloc med gennemgribende suturer (gennem fascien, men extraperinonealt), suppleret med resorberbar i fascien og evt. suppleret med prolene pyntesuturer i huden. Gennemgribende suturer fjernes tidligst 12. dag.
Ved subfasciel absces skal fascien spaltes. Den videre behandling må bero på en vurdering i hvert enkelt tilfælde, men oftest er det tilrådeligt at vælge sekundær suturering.


Sårinfektion – episiotomi/perinealbristning
Ved mistanke om infektion fjernes trådene og såret åbnes. Der podes. Kaviteten skylles med saltvand.
Såret sutureres primært under antibiotikadække (Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over mindst 20 minutter).
Alternativt kan der foretages forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (se ovenfor) eller såret kan hele op fra bunden.


Mastitis, mammaabsces, cystit, pyelonefrit
Se særskilt instruks ”
Mastitis – mammaabsces

Kilde:

Sandbjerg Guidelines: Puerperal infektion 2007.

Sandbjerg Guideline Feber i fødslen, 2018.