Puerperale infektioner

Indholdsfortegnelse

Formål

Denne instruks beskriver håndteringen af feber i puerperiet mhp. tidligt at opdage og behandle puerperale infektioner.

For håndtering af feber under fødslen, se særskilt instruks ”Temperaturforhøjelse i fødslen”.

Definition
Feber i puerperiet defineres som rektal temperatur >38.0 C ved 2 målinger. Ved feber i puerperiet skal der foretages objektiv undersøgelse mhp. om, der er opstået puerperal infektion. Dette forekommer med en hyppighed på ca. 1-5 % ved vaginal forløsning og ca. 10-20 % ved sectioforløsning.
De hyppigste årsager til puerperal infektion er bakterielle infektioner i endometriet, parametriet, mammae, sectiocicatrice, episiotomi, urinveje eller luftveje.
I de fleste tilfælde skyldes infektionen en blanding af anaerobe eller aerobe bakterier.

Undersøgelse ved feber i puerperiet

• Vurder vitale parametre: BT, puls, saturation og respirationsfrekvens. Almen tilstand. Iltbehov?
• Klinisk objektiv undersøgelse mhp. focus: CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, sectiocicatrice, uterus, vagina, perineum, underekstremiteter, hud
• Podning fra relevante områder: Cervix, cicatrice ect.
• Urinstix og urindyrkning.
• Bloddyrkning ved temperatur ≥ 38,5 grader rektalt, medtaget almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar. Bloddyrkning kan gentages ved nye temperaturstigninger, selvom antibiotika -behandling er institueret.
• Blodprøve: Leukocytter inkl differentialtælling, CRP, trombocytter, hæmoglobin, kreatinin, natrium, kalium, ALAT, INR, bilirubin, glukose, laktat og venøs gasanalyse.
• Suppler med arteriel gasanalyse ved akut påvirket almentilstand eller mistanke om sepsis.
• Ultralydsskanning af uterus mhp. retineret væv.
• CT-skanning af abdomen ved mistanke om absces.
• Ultralydsskanning af mammae ved mistanke om mammaabsces.

Specifikke puerperale infektioner

Endometritis

Post partum endometritis er en klinisk diagnose, der mistænkes ved temperatur > 38 ℃ samt ømhed af uterus, smerter ved bimanuel palpation og ildelugtende udflåd eller lokkier. Samtidig må der ikke være nogen anden åbenlys årsag til feberen. Endometritis ses hos 2%, men hyppigere hos kvinder forløst ved sectio samt kvinder med højt BMI og stor blødning.

Tidligere var endometritis forbundet med stor maternel mortalitet, men med rettidig antibiotisk behandling ses komplikationer, som sepsis, blandt mindre end 5%. Dog skal der være øget fokus på behandlingssvigt og påvirket almentilstand, som bør lede opmærksomhed mod Gruppe A streptokok (GAS) infektion.

Ved mistanke om endometritis startes oftes med bredspektret antibiotisk behandling i.v. (se tabel herunder). Når patienten har været afebril i 1 døgn, kan der skiftes til p.o. antibiotika i samlet 7 dages behandling.

Ved retineret væv og manglende behandlingsrespons kan evac. uteri blive nødvendigt. Dette skal foretages i antibiotikadække for at reducere risikoen for sepsis i forbindelse med indgrebet. Indgrebet kan evt. foretages hysteroskopisk, afhængigt af forholdene.

Sepsis

Ved mistanke om sepsis skal i.v. antibiotisk behandling opstartes indenfor 1 time (se skema).

Der gives ilttilskud mhp. saturation > 92%. Desuden skal der foregå en løbende vurdering af patientens hæmodynamiske tilstand inkl. monitorering af diurese mhp. om, patienten udvikler septisk shock.

• Ved systolisk BT<100 opstartes i.v. væsketerapi.
• Ved systolisk BT<90 på trods af væsketerapi overvej pressor-behandling
• Mål s-laktat

Ved vigende BT og s-laktat >2 mmol/l skal anæstesien inddrages mhp. intensivbehandling og monitorering.

Ved kraftige smerter og svært påvirket patient overvej infektion med Gruppe A streptokokker – og skift til relevant

antibiotika.

Ved manglende behandlingsrespons indenfor 48 timer overvej focus, og om dette evt. er tilstrækkeligt saneret.

Sårinfektion – sectiocicatrice
Infektion i sectiocicatrice ses hos 5-10%. Disponerende faktorer er BMI. Derfor tilbydes PICO-bandage til alle sectiopatienter med BMI> 35. Behandling af sårinfektion er generelt spaltning af hele cicatricens længde samt oprensning af såret. Det er vigtigt at afgøre, om fascien er intakt. Husk podning fra såret mhp. at fastlægge agens. Den videre behandling må bero på en individuel vurdering. Ofte vil man skifte såret hveranden dag og foretage sekundær suturering når såret er rent med vitalt væv. Sekundær suturering skal foretages under antibiotikadække med Clindamycin 600mg, som engangsdosis.

Såfremt man undtagelsesvis forsøger antibiotisk behandling uden spaltning, kan der anvendes Dicloxacillin 1g x 4 dagligt. Ved manglende effekt efter 48 timer anbefales spaltning af cikatricen.

Mastitis/mammaabsces

Link til PRI

Cystitis/pyelonefritis