Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hypotermibehandling efter hjertestop

Formål2

Baggrund for behandlingen med hypotermi efter hjertestop2

Definition af begreber2

Generelt2

Beskrivelse3

Kontraindikation for at påbegynde eller fortsætte terapeutisk hypotermibehandling3

Indikation for terapeutisk hypotermibehandling3

1: Bevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, uanset rytme, såvel udenfor som på sygehuse, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt3

2: Ubevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, med ventrikeltakyrdi /ventrikelflimmer, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt3

3: Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30º C3

Behandling3

Yderligere overvejelser5

Komplikationer til køling5

Sygeplejeopgaver6

Fremgangsmåde6

Installering af patienten i køledragt6

Sygeplejeopgaver i nedkølingsfasen7

CNS7

Cirkulatorisk/hjerterytme7

Temperatur7

Ernæring7

Udskillelse7

Hud8

Hygiejne8

Aktivitet8

Sygeplejeopgaver i opvarmningsfasen8

Temperatur8

Ernæring9

Udskillelse9

Hud9

Sedering9

Hygiejne9

Aktivitet9

Afslutning af kølemaskine9

Rengøring10

Anvendelse af EMCOOLS pad.10

Fremgangsmåde10

Nedkøling af patient10

Vedligeholdelse af køling10

Opvarmning11

Observationer og sygeplejehandlinger11

Referencer11

Formål

Baggrund for behandlingen med hypotermi efter hjertestop

I 2002 blev der offentliggjort to studier, et australsk og et europæisk multicenterstudie, der begge sammenlignede resultaterne af 12-24 timers hypotermibehandling versus normotermibehandling af patienter, der var blevet genoplivet efter hjertestop. Begge undersøgelser viste en 15-20 % reduktion af mortalitet i hypotermibehandlingsgruppen og ligeledes en 15-20 % forbedring af den neurologiske tilstand ved såvel udskrivelsen som 6 måneder senere. Størstedelen af patienterne der overlevede, faldt i grupperne ingen/minimal/moderat neurologisk deficit ved udskrivelsen og 6 måneder senere. Langt de fleste patienter med alvorlige neurologiske symptomer i begge grupper døde indenfor 6 måneder efter hjertestoppet.

Den overbevisende effekt af terapeutisk hypotermi medførte at ”the International Liaison Committee On Resuscitation” (= ILCOR) og ”the Advanced Life Support (ALS) Task Force” i 2003 udsendte en behandlingsrekommandation, hvori det anbefales at bevidstløse patienter genoplivet efter hjertestop på grund af ventrikelflimmer, behandles med nedkøling til 33º +/- 1º C i 12-24 timer.

Se eventuelt ILCOR/ALS rekommandation.

På basis af rekommandationerne fra ILCOR/ALS og den fortsat meget ringe chance for at overleve et hjertestop, i særdeleshed udenfor sygehuset (< 4,4 %) indføres følgende retningslinier for hypotermibehandling.

Definition af begreber

ILCOR:

International Liaison Committee On Resuscitation

ALS:

Advanced Life Support Task Force

GCS:

Glasgow Coma Score

ROSC:

Return Of Spontaneous Circulation

SAP:

Systemic Arteriel bloodPressure

PEA:

Pulseless Electric Activity

RASS:

Richmond Agitation Sedation Scale

VIPS:

Velvære Integritet Profylakse Sikkerhed

TPN:

Total Parenteral Næring

KAG:

Koronar angiografi

PCI

Percutan coronary intervention

Generelt

Formålet med hypotermibehandling er at mindske patientens metabolisme. Køleperioden er 24 timer fra nået måltemperatur, medmindre andet er ordineret. Måltemperaturen er en kernetemperatur på 33 ° C ± 1°, måltemperaturen er nået, når patientens kernetemperatur er ≤34 °C

Indikation for opstart af terapeutisk hypotermi behandling stilles vanligvis af vagthavende speciallæge fra kardiologisk afdeling, sammen med vagthavende speciallæge ved Thorax Intensiv afsnit Aalborg Sygehus.

Beskrivelse

Kontraindikation for at påbegynde eller fortsætte terapeutisk hypotermibehandling

  • • Ikke bevidnet hjertestop med initialrytme asystoli/PEA (Pulseless Electric Activity)

  • • Habituel GCS < 9

  • • Normoterme patienter med kardiogent shock (SAP < 80 mmHg i mere end 30 minutter efter ROSC)

  • • Normoterme patienter med svær respirationsinsufficiens (SaO2 < 85 i mere end 15 minutter efter ROSC)

  • • Primær koagulopati forud for hjertestop

  • • Sygdom i terminalstadiet forud for hjertestop

Indikation for terapeutisk hypotermibehandling

1: Bevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, uanset rytme, såvel udenfor som på sygehuse, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt
  • • Glasgow Coma Score (GCS) < 9

  • • Tidsinterval < 15 minutter fra kollaps til første avancerede genoplivningsforsøg

  • • Opnåelse af spontan cirkulation (ROSC) < 60 minutter fra kollaps.

  • • Stabil cirkulation, Systemic Arteriel bloodPressure (SAP) > 80 mmHg, med eller uden inotropi i mere end fem minutter.

2: Ubevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, med ventrikeltakyrdi /ventrikelflimmer, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt
  • • GSC < 9

  • • Tidsinterval < 15 minutter fra kollaps til første avancerede genoplivningsforsøg

  • • Opnåelse af ROSC < 60 minutter fra kollaps

3: Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30º C
  • • Resuciteres og genopvarmes indtil kernetemperatur er over 33º C, og såfremt patienten fortsat har GCS < 9 skal patienten terapeutisk hypotermibehandles

Behandling

Terapeutisk hypotermibehandling skal påbegyndes så hurtigt som muligt efter opnåelse af spontan cirkulation.

  1. 1. I den præhospitale fase, i ambulancen

  • • Patientens tøj afklippes, fjernes

  • • Der placeres COOL Fix isposer på hals og i aksiller og lysker

  • • Om muligt påbegyndes intravenøs infusion af koldt (gerne 4º C) isotonisk saltvand

  1. 2. I skadestue/modtagelse

  • • COOL-Fix isposer på hals, i aksiller og lysker skiftes

  • BEMÆRK: Endelig stillingtagen til opstart af hypotermibehandling efter konsensus mellem vagthavende speciallæge fra kardiologisk afdeling og anæstesiologisk vagthavende speciallæge, kode 568. I det tilfælde at patienten er indbragt på andet sygehus skal behandlende læge kontakte kardiologisk bagvagt på Aalborg Sygehus med henblik på eventuel overflytning og indikation for hypotermibehandling

Når beslutningen om hypotermi behandling er taget, startes infusion natriumklorid 4º C, 30 ml/kg, infusionshastighed maksimalt 100 ml/minut.

Når patientens tilstand tillader det arrangeres intern transport hurtigst muligt til Thorax Intensivt Afsnit Aalborg Sygehus. Såfremt patienten udstyres med blærekateter i skade/modtagelse, skal der benyttes blærekateter med indbygget temperaturføler.

  1. 3. Ved ankomst til Thorax Intensivt Afsnit

  • • Kølesystemet Allon 2001 med Thermowrap klargøres straks efter at patienten er meldt til afsnittet (se vejledning for anvendelse af Allon 2001 og Thermowrap under sygeplejeopgaver)

  • • Patienten placeres straks efter ankomsten til afsnittet på Thermowrap, som monteres i henhold til vejledningen

  • • Allon 2001-systemets kernetemperaturføler kobles til blæretemperaturføler og perifer temperaturføler placeres på patientens pande

  • • Allon 2001 startes og indstilles i henhold til vejledning

  • • Alternativt til brug af Allon 2001 kan anvendes isposer/Cool-Fix på hoved, nakke, armhule og lyske eller evt. kølepads (Emcool pad). På truncus kan lægges et lagen, vredet op i iskoldt vand. Der kan desuden benyttes ventilator, rettet mod patienten

  • • Infusion af isotonisk natriumklorid, 4º C: 30 ml/kg, infusionshastighed maksimalt 100 ml/minut via to store perifere intravenøse adgange

  • • Efterfølgende fortsættes med intravenøs infusion af natriumklorid 4º C svarende til patientens diureser indtil patientens kernetemperatur er under 34º C

  • • Nedkøling til det ønskede hypoterminiveau mellem 33º +/- 1º C, skal gerne opnås inden for 6 timer efter hjertestop.

  • • Køles patienten med isposer, fugtige lagner og ventilator, afbrydes afkølingen, når patientens centrale temperatur er mellem 0,5 og 1º fra det ønskede hypoterminiveau.

  • • BEMÆRK: En eventuelt forsinket køleproces kan afhjælpes med indgift af perifert vasodilaterende stoffer, eksempelvis Dobutrex®- eller nitroglycerininfusion.

  • • Hypoterminiveauet 33º +/- 1º C opretholdes i 24 timer

  • • Indlæggelsesstatus med grov neurologisk vurdering inklusiv GCS foretages og journalføres (SAPSII)

  • • Mekanisk ventilation. Patienten sederes til RASS minus 4 /minus 5 med infusion Propofol og infusion remifentanil. Ved shivering kan det overvejes om pt. skal yderligere sederes ellers gives bolus/infusion Esmeron®. Yderligere brug af relaksantia kan sædvanligvis undgås når hypoterminiveauet på 33º +/- 1º C er opnået.

  • • CVK og arteriekanyle anlægges så snart som muligt, men må ikke forsinke nedkølingsprocessen

  • • Pulmonal arteriekateter eller sheat anlægges, hvis dette skønnes nødvendigt

  • • Vasoaktive midler anvendes i den udstrækning det er nødvendigt

  • • Patienten holdes i hele fasen normoventileret

  • • Tromboseprofylakse: injektion Fragmin 5000 ie x 1 subkutant

  • • Inj. Pantholoc 40 mg x 1 intravenøst

  • • Profylaktisk antibiotika: intravenøs Zinacef® initialt 1500 mg, herefter 750 mg x 4

  • • Opstart af enteral ernæring, maksimalt 10 ml/time, ingen TPN, undgå glukose-infusion, bortset fra ved tendens til hypoglykæmi

  • • Ofte behov for infusion af Actrapid®, idet blodsukkeret tilstræbes mellem 4,5 og 7 mmol.

  • • Blodtype og BAC test, hvis ikke det foreligger

  • • Røntgen af thorax, derefter ved behov

  • • EKG såfremt, der ikke foreligger et anvendeligt EKG

  • • Blodprøver rutine, DIC, G-I-profil+KFINR, AKS, myoglobin

8 timer efter ankomst:

  • • AKS og EKG

Næste dag og derefter dagligt:

  • • EKG

  • • Rutine blodprøver, DIC, G-I-profil + KFINR, AKS, myoglobin

  • • Urinprøve (rutine)

Yderligere overvejelser

  • • Hypotermibehandling hindrer sædvanligvis ikke anden relevant diagnostik og behandling, således skal såvel trombolyse, KAG som PCI-behandling overvejes

  • • Ved mistanke om anden genese til bevidstløshed end hypoksæmi, skal CT-scanning af cerebrum naturligvis overvejes, også i/under induktion af hypotermi

Komplikationer til køling

  • • Polyuri

  • • Shivering/kulderystelser

  • • Bradykardier/arrytmier

  • • Hyperglykæmi

  • • Blødning

  • • Infektioner

  • • Elektrolytforstyrrelser

Sygeplejeopgaver

Fremgangsmåde

Kølemaskine Allon 2001 er i apparaturdepotet – Thorax Intensiv Afsnit.

Thermowrap og temperatur føler - flergangs er ligeledes i apparaturdepot skab 1.

Ved hypotermibehandling på andre intensive afsnit rekvireres kølemaskine og tilbehør fra Thorax Intensiv Afsnit.

Intensiv seng eller anden seng anvendes.

  • • Røntgen stykke lægges eventuelt i sengen

  • • 2 blå firkanter placeres henholdsvis ved hovedgærde og i midten af sengen

  • • Dernæst placeres Thermowrap i sengen

  • • Der må ikke løftes, vendes eller rives i dækket

  • • Patienten kan kippes 30º C

  • • Hvis patienten modtages på Kardiologisk Laboratorium/røntgen afsnittet, kan der køres en seng dertil, ilagt 2 blå stykker og Thermowrap dække

  • • Maskinen Allon 2001 påfyldes i alt 6 liter postevand fra håndbruser i skyllerum eller tilsvarende. Vandniveau skal være mellem de røde streger

  • • Påfyldning af vand må ikke ske i drift

  • • Husk altid at påfylde vand, hvis dækket skiftes

  • • Tænd for maskinen

  • • Indstil til kølebehandling. Selvtest udføres

  • • Maskinen indstilles til 30º C, indtil target temperatur er nået dvs. 33º C

  • • Kølebehandlingen startes ved at trykke bekræft. Hvilket også udføres når kølemaskinen har været slukket/strømafbrydelse

Installering af patienten i køledragt

  • • Dækket lægges på madrassen, blå strimmel skal være ud for patientens øre og lægges mod madras. Hvis patienten er stor kan blå strimmel lægges under ører niveau, hvilket giver bedre tildækning af patient. Kan gøres ved at dreje patienten eller ved hjælp af lift

  • • Patienten lægges ovenpå køledækket, nøgen dog med ble/fækalpose. Dvs. inden køledækket fyldes med vand

  • • Konneks vandslanger mellem dragten og kølemaskinen og husk at åbne klemskruer

  • • Central temperatursensor (grå), kobles til blæretemperaturføler

  • • Er termoføleren til kernetemperaturen ikke korrekt isat, kan maskinen ikke regulere temperaturen

  • • Perifer temperatursensor, grøn, placeres i patientens pande (skal placeres udenfor dragten)

  • • Dragten fyldes nu med vand – ca. 4 liter i dragt og 2 liter i maskinen. Påfyldning tager nogle få minutter

  • • Først nu pakkes patienten ind

  • • Dragten skal tapes tæt ind til patienten, så der ikke opstår isolerende luftlag. Se vedlagte tegning i Cure Wrap emballagen

  • • Tjek om patienten har en sheat i lysken eller komprimerende forbinding, hvilket noteres i VIPS

Patientens hud bliver prikket/vaflet af dækket.

Dækket kan vaskes med sæbe.

CT- og MR-scanning kan udføres med køledragt.

Sygeplejeopgaver i nedkølingsfasen

CNS

  • • Pupiller kontrolleres minimum hver 2. time

  • • Kontinuerlig observation af kramper og kulderystelser

Respiratorisk

Cirkulatorisk/hjerterytme

  • • MAP mellem 65-100 mmHg, ved hjælp af væske og eventuelt vasoaktive midler. Patienten kan blive bradykard på grund af nedkøling

  • • ST- segment observeres ud fra patientens EKG og dets ST-værdier

Temperatur

  • • Hudtemperaturen registreres hver hele time på observationsskemaet

  • • Central temperatur skal registreres hver halve time indtil 33º C opnås, derefter hver time på observationsskemaet

Ernæring

Ventrikelsonde lægges om muligt inden patienten er kølet ned til 33º C på grund af den øgede blødningsrisiko.

  • • Suges kortvarigt med stærkt sug på sonden, inden opstart af ernæring

Udskillelse

  • • Tilstræb timediurese > 1 ml/kg. Vigende diureser behandles først og fremmest med volumen. Positiv væskebalance forventes første døgn

  • • Tilstræb se-kalium > 4.5 – 5.5

  • • Patienten får hyppigere diarre under nedkøling, derfor anvendes fækalpose

Hud

  • • Patienten må kun kippes på grund af dragt-/hudfriktion. Kippes som vanligt hver 2.-3. time.

Når patienten kippes og er kippet skal patientens næse, mund og navle være midtstillet. Det samme gælder for rotation. Patienten må rotere 40 % = 16º

Rotationshyppighed fra 2 minutter til 30 minutter.

Hygiejne

Ingen vask af patient så længe køledragten er på, da der ellers er risiko for forøgelse af temperaturen.

Dog skal der ved afføring selvfølgelig foretages nedre toilette.

Mund, øjenpleje og kateter pleje udføres som vanligt, men forsigtighed ved tandbørstning på grund af den øgede blødningstendens.

Eventuelt forbindingsskift udføres som vanligt.

Sædvanligt tjek af indstikssteder.

Aktivitet

  • • Eleveret hovedgærde 30º

  • • Undgå at afklemme vena jugularis/arteria carotis, derfor husk navle-mund-næse midtstillet

  • • Vær opmærksom på patientens nakke ved vending, støt nakken ved vending

  • • I forbindelse med røntgen åbnes dragten blot det pågældende sted, f.eks. thorax

  • • Patienten decubitusscreenes som vanligt, dvs. minimum x 1 pr. vagt.

Sygeplejeopgaver i opvarmningsfasen

Temperatur

  • • Efter 24 timer med nedkøling hvor patientens temperatur har været 33º C +/- 1º C opvarmes patienten med 0.5º C/time. Dvs. at maskinen indstilles hver time med + 0.5º C. Opvarmningsfasen vil således typisk være tilendebragt efter cirka 8 timer.

  • • Optræder der shievering under opvarmningen, øges sedationsniveauet, eventuel brug af muskelrelaksans som ovenfor anført.

  • ADVARSEL: Husk, at patienten ved anvendelse af muskelrelaksans, skal være sederet til RASS minus 4 til minus 5. Der er desuden risiko for ophobning og forlænget virkning af muskelrelaksans, hvorfor der hos disse patienter skal være skærpet opmærksomhed på sedationsniveauet.

Hvis patienten varmer for hurtigt op kan kølemaskinens temperatur reduceres eller forblive på samme temperatur, indtil en forskel på ca. 0,5 grader mellem patient og maskine

Patientens kerne temperatur skal registreres hver time på ”skema til opvarmning”.

  • • Når patienten er normoterm, 37º C, fortsættes med denne temperatur i to timer.

Derefter åbnes dækket. Såfremt patienten er stabil. Maksimum to timer efter ophør skal dækket fjernes. Efter nedkøling kan patienten få temperaturforhøjelse, idet hypothalamus reagerer med ”overshoot”. Forklares ved, at hypothalamus tilstræber regulering af kerne temperatur. I disse tilfælde er det en individuel vurdering, om patienten skal genoptage kølebehandlingen.

  • • Efter opvarmning behandles patienten efter de sædvanlige retningslinier for patienter, indlagt på afsnit TIA

  • • Patienten vækkes og ekstuberes, hvis muligt.

  • • Såfremt patienten fortsat er dybt komatøs efter 72 timer og ekstubation ikke er mulig, overvejes diagnostiske alternativer inden stillingtagen til fortsat behandling

Ernæring

  • • Når normotemperatur opnås findes der ingen generelle restriktioner for at give TPN eller øge indgift af sondemad

  • • Tæt observation af blodsukker. Blodsukkerværdi skal være mellem 4,5 og 7 mmol.

Udskillelse

  • • Da timediurese ofte vil være aftagende kan det blive nødvendigt med diuretika

  • • Fortsat hyppig kontrol af se-kalium

Hud

  • • Efter normotemperatur og aftagning af køledækket, kan patienten nu vendes som vanligt. Vær opmærksom på at patientens næse, mund og navle forbliver midtstillet med mindre andet ordineres.

Sedering

  • • Pupiller kontrolleres mindst hver 2 time

  • • Sederingen kan reduceres ved central temperatur på 36º C

  • • Ved normoterm, 37º C seponeres sedering, såfremt patienten er stabil

Hygiejne

  • • Sædvanlig hygiejne når normotemperatur er opnået

Aktivitet

  • • Eleveret hovedgærde minimum 30º C

Vær opmærksom på ikke at afklemme vena jugularis.

OBS: om patienten har sheat i lysken der skal fjernes, inden patienten vækkes.

Fortsat decubitusscreening minimum x1 pr. vagt.

Afslutning af kølemaskine

  • • Udføres om muligt ved patienten

  • • Kølemaskinen sættes på standby, hvorefter en del vand ledes tilbage i maskinen

  • • Dernæst afklemmes klemmerne på dragten. Blå vandslanger kobles fra dækket. Kerne og perifer temperaturføler kobles fra patienten

  • • Kølemaskinen tømmes ved at tilhørende studs fra dækket sættes på midterste blå slange. Kølemaskine sættes til aktiv. Når maskinen er tømt for vand, alarmerer den. Hvis denne studs mangler, klippes studs af fra dækkets midterste klare slange. Den passer til midterste blå slange

  • • Såfremt kølemaskinen ikke tømmer sig for vand kan årsagen være at kablerne er monteret forkert. ”Gråt” kabel skal monteres ved grå markering og ”blåt” kabel skal monteres ved blå markering på kølemaskinen

  • • Engangsdragt smides væk

Rengøring

Kølemaskine, kabler og slanger afvaskes med en opvredet sæbevandsklud, derefter sprittes kølemaskinen af med 70 % alkohol.

Anvendelse af EMCOOLS pad.

EMCOOLS pad vil primært anvendes som køleredskab ved patienter der ikke kan opnå tilstrækkelig køling med kølemaskine (Allon 2001) eller i tilfælde af at Thermo wrap (køledragten) ikke passer til patientens størrelse.

EMCOOLS pad opbevares i fryser i TIA, hvor temperaturen er indstillet til mellem minus 8 og minus 11 grader celsius.

Fremgangsmåde

Nedkøling af patient

Ved start af køling sættes 8 til 10 pads på patienten for og bag. Antallet af pads er afhængig af patientens størrelse. Der er 2 pads i hver pakke.

Se vedlagte vejledning i pad pakken for detaljeret placering af pads.

Pad pladerne er engangsmateriale.

Må ikke klippes i, men deles ved at rive dem fra hinanden.

Der kan tages røntgen med pad.

Når patientens blæretemperatur er ≤34° C tages alle pad af. Det vil ca. være efter 1 times køling. Opbevar de aftagende pads ved patienten til nedkøling af patienten ved temperaturstigning.

Patienten tildækkes etisk forsvarligt.

Der anvendes blæretemperaturmåling til observation af patientens temperatur.

Hvis temperaturen falder under 32° C øges temperaturen evt. ved brug af tæpper.

Vedligeholdelse af køling

Placer 2 pads på patientens brystkasse hvis patientens temperatur når 33,5° C.

Der kan anvendes pads fra nedkøling, såfremt de stadig er kolde, ellers anvendes nye pads

Fjern alle pads igen når patientens temperatur er 33° C

De fleste patienter vil hurtigt nå måltemperaturen, men hos enkelte, er det nødvendigt at bibeholde 1-2 pads på i hele køleforløbet.

Opvarmning

Når køleperioden er afsluttet, fjernes alle pads, og patienten varmer op af sig selv.

Der tilstræbes en opvarmning på 0,5 grader i timen, hele opvarmningsfasen skal foregå over minimum 6-8 timer.

Hvis patienten stiger for hurtigt i temperatur, kan der påsættes 1-2 pads for at forsinke processen.

Hvis patienten ikke stiger til normal temperatur inden for den ønskede tid, bruges ekstra tæpper/termofutter og –handsker, Evt. redningstæppe.

Sedering seponeres, når patienten er normoterm.

Observationer og sygeplejehandlinger

Som ved brug af Thermowrap og kølemaskine (Allon 2001).

Referencer

Bernard S A, Gray T W et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. NEJM 2002; 346:557-563.

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002; 346:549-556.

ILCOR/ALS rekommandation.

Poldermann K H. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Medicine 2004;30: 556-75.

Poldermann K H. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Medicine 2004;30: 757-69.