Temperaturkontrol efter hjertestop

Baggrund for behandlingen med Temperatur-kontrol efter hjertestop1

Definition af begreber2

Generelt2

Indikation for temperaturkontrol2

Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30º C2

Behandling2

Temperaturkontrol påbegyndes på alle komatøse hjertestopoverlevere efter opnåelse af ROSC.2

Efter 24 timer2

Ved ankomst til Intensiv afdeling3

8 timer efter ankomst3

Næste dag og derefter dagligt3

48 timer efter ROSC:3

Yderligere overvejelser3

Sygeplejeopgaver4

CNS4

Respiratorisk4

Cirkulatorisk/hjerterytme4

Temperatur4

Smerter4

Ernæring4

Udskillelse4

Hygiejne4

Aktivitet5

Pårørende5

Referencer5

Baggrund for behandlingen med Temperatur-kontrol efter hjertestop

I 2002 blev der offentliggjort to studier, et australsk og et europæisk multicenterstudie, der begge sammenlignede resultaterne af 12-24 timers hypotermibehandling versus normotermibehandling af patienter, der var blevet genoplivet efter hjertestop. Begge undersøgelser viste en 15-20 % reduktion af mortalitet i hypotermi behandlingsgruppen, og ligeledes en 15-20 % forbedring af den neurologiske tilstand ved såvel udskrivelsen som 6 måneder senere. (1,2)

Den overbevisende effekt af terapeutisk hypotermi medførte at ”the International Liaison Committee On Resuscitation” (= ILCOR) og ”the Advanced Life Support (ALS) Task Force” i 2003 udsendte en behandlingsrekommandation, hvori det anbefales, at bevidstløse patienter genoplivet efter hjertestop på grund af ventrikelflimmer, behandles med nedkøling til 33º +/- 1º C i 12-24 timer. (3,4)

Siden da er der blevet rejst flere bekymringer om den høje risiko for skævhed i disse undersøgelser (5). I 2013 viste TTM-forsøget, der omfattede 939 komatøse OHCA-overlevende, ingen forskel i dødelighed af alle årsager eller neurologisk funktion efter 6 måneder mellem patienter, der fik temperaturkontrol til et mål på 33 °C versus et mål på 36 °C (6). Resultaterne af dette forsøg fik mange klinikere til at sigte efter en måltemperatur på 36 °C hos patienter efter hjertestop, mens andre fortsat sigtede efter 33 °C.

2021 rapporterede TTM-2-studiet ingen forskel i dødeligheden efter 6-måneder dødelighed eller funktionelt resultat blandt 1850 komatøse OHCA-overlevende patienter med enhver/forskellig indledende rytme, som blev temperaturkontrolleret ved 33 °C sammenlignet med kun at gribe ind, når patienterne udviklede feber, defineret som kropstemperatur > 37,7 °C [7].

En nyligt offentliggjort netværksmetaanalyse af temperaturkontrol efter OHCA viste ingen forskel i 6-måneders mortalitet eller funktionelt resultat mellem hypotermi mellem 31 og 36 °C vs. normotermi (dvs. 37-37,8 °C) [8]. Denne metaanalyse omfattede også CAPITAL-CHILL-forsøget, som sammenlignede måltemperaturer på 31 °C og 34 °C blandt komatøse OHCA-overlevere [9] og rapporterede lignende overlevelsesrater mellem grupperne.

Efter offentliggørelsen af disse undersøgelser foretog ILCOR's ALS Task Force en ny gennemgang af evidensen, med det formål at udarbejde opdaterede retningslinjer for klinisk praksis. Der blev foretaget en systematisk gennemgang og metaanalyse, som omfattede evidens om både IHCA og OHCA fra alle rytmer [10] og resulterede i ILCOR CoSTR 2021 om temperaturstyring ved hjertestop hos voksne, som blev offentliggjort online [11].

2022 blev ” ERC‑ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults” publiceret og dette PRI-dokument følger videst gående disse europæiske retningslinjer. (12)

Definition af begreber

Generelt

Formålet med temperaturkontrol er at forhindre sekundær hjerneskade forårsaget af høj kernetemperatur.

Indikation for opstart af temperaturkontrol stilles vanligvis af vagthavende speciallæge fra kardiologisk afdeling, sammen med vagthavende speciallæge ved Thorax Intensivt Afsnit Aalborg Universitetshospital.

Indikation for temperaturkontrol

Alle voksne, der er komatøse (Glasgow Coma Score (GCS) < 9) efter genoplivning efter IHCA eller OHCA, uanset den underliggende hjerterytme, årsag eller sygdommens sværhedsgrad.

Kontraindikation for at påbegynde temperaturkontrol

• • Ingen

Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30º C

• • Resusciteres og genopvarmes indtil kernetemperatur er over 33º C. Herefter går patienterne over til temperaturkontrol.

Behandling

Temperaturkontrol påbegyndes på alle komatøse hjertestopoverlevere efter opnåelse af ROSC.

Alle patienter holdes de første 24 timer på en temperatur på maksimalt 36º C.

Såfremt temperaturen stiger >36°C i det første døgn, skal patienten køles aktivt med f.eks. køleposer/-pads og kolde væsker. Det er vigtigt at man har for øje, om patienten er sederet dybt nok, da det også påvirker effekten af kølingen.

Det kan evt. komme på tale at anvende CRRT i kølings-øjemed.

Alle patienter sederes de første 24 timer til RASS -5

Efter 24 timer sederes komatøse patienter kun på indikation og til tubeaccept.

Alle patienter holdes de næste 48 timer på en temperatur på maksimalt 37,7º C.

Efter 24 timer

Der laves daglig wake-up call.

Patienten vækkes og ekstuberes, hvis muligt.

Såfremt patienten fortsat er dybt komatøs efter 72 timer og ekstubation ikke er muligt, overvejes diagnostiske alternativer inden stillingtagen til fortsat behandling.

Ved ankomst til Intensiv afdeling

• • Mekanisk ventilation. Patienten sederes til RASS –4/-5 med infusion Propofol og Remifentanil. Ved shievering sederes patienten dybere. Hvis ikke det hjælper kan det overvejes om patienten skal relakseres.

• • Køleposer/-pads placeres på hals/bryst og i aksiller og lysker. Der kan tages røngten med køleposer/-pads.

CVK og arteriekanyle anlægges så snart som muligt, men må ikke forsinke kølingsprocessen
 

• • Ved myoklonier opstart af Orfiril infusion:
  30 mg/kg som bolus. Herefter infusion 100 mg/t, kan skrues op til max. 200 mg i 3 timer.
  Hvis effekten stadig ikke er tilstrækkelig kan der tillægges rp. Keppra 1 g. x 4.
  Og ved manglende effekt neurologisk tilsyn.

• • Pulmonal arteriekateter eller sheat anlægges, hvis dette skønnes nødvendigt.

• • Vasoaktive midler anvendes i den udstrækning det er nødvendigt.

• • Patienten holdes i hele fasen normoventileret.

• • Tromboseprofylakse: Injektion Fragmin 5000 i.e. x 1 subkutant (efter diverse katetre er anlagt)

• • Inj. Pantholoc 40 mg x 1 intravenøst.

• • Opstart af enteral ernæring, maksimalt 10 ml/time, ingen TPN, undgå glukose-infusion, bortset fra ved tendens til hypoglykæmi.

• • Røntgen af thorax tages, derefter kun ved behov

• • Blodprøver: Rutine, DIC, G-I-profil+KFINR, AKS, myoglobin bestilles i RSM.

• • Blodtype og BAC-test tages, hvis ikke allerede foreligger

• • EKG tages - såfremt der ikke foreligger et anvendeligt EKG

• • Ofte behov for infusion Actrapid^®, blodsukkerniveau i henhold til instruks Insulinterapi og tæt blodsukkerkontrol hos kritisk syge patienter
  Antibiotika kun på indikation efter instruks: Antibiotisk behandling ved anæstesien Antibiotisk behandling ved anæstesien

• • Indlæggelsesstatus med grov neurologisk vurdering inklusiv GCS foretages og journalføres i EPJ (SAPSIII)

8 timer efter ankomst

• • AKS og EKG

Næste dag og derefter dagligt

• • EKG

• • Rutine blodprøver, DIC, G-I-profil + KFINR, AKS, Myoglobin

• • Urinprøve (rutine)

48 timer efter ROSC:

• • NSE (blodprøve= Neuron specifik enolase, ved bestilling: kode NSE)

Yderligere overvejelser

• • Temperaturkontrol hindrer sædvanligvis ikke anden relevant diagnostik og behandling, således skal såvel trombolyse, KAG som PCI-behandling overvejes.

• • Ved mistanke om anden genese til bevidstløshed end hypoksæmi, skal CT-scanning af cerebrum naturligvis overvejes.

Sygeplejeopgaver

• • Hvis patienten modtages i Kardiologisk Laboratorium køres der en seng, som er nulstillet og ilagt vendelagen, dertil.

• • Anlæggelse af ernæringssonde. Der anlægges en sonde, der giver mulighed for tilkobling af sug.

• • Anlæggelse af blærekateter med termoføler, - hvis det ikke er anlagt inden ankomst til intensiv.

• • Central temperatursensor kobles til blæretemperaturføler.

• • Hvis der er tegn på tynd afføring på grund af tarmiskæmi, kan der påsættes afføringspose eller lægges en FlexiSeal™. I forhold til afføringspose, er det vigtigt at overveje, at denne besværliggør inspicering af tryk over os sacrum, og kan forværre allerede opstået tryk.

• • Tjek om patienten har sheat eller komprimerende forbinding i lysken efter KAG. Vær obs på at få den fjernet.

• • Køleposer/-pads skiftes ved behov. Antallet justeres i forhold til ønsket effekt.
  Overvej andre muligheder for køling, hvis det er svært at holde target.

• • Anlagte adgange og rapport dokumenteres i EPJ.

CNS

• • Pupiller kontrolleres minimum hver 2. time

• • Kontinuerlig observation af kramper og kulderystelser

• • Daglig wake-up call

Respiratorisk

• • Tilstræbe normale blodgasser.

• • Suges og ventileres i henhold til Endotrakeal sugning hos voksen intuberet/trakeostomeret intensiv patient

• • Efter evt. ekstubation, vurderes hvor ofte der er behov for C-PAP behandling.

Cirkulatorisk/hjerterytme

• • MAP mellem 65-100 mmHg.

• • ST- segment observeres ud fra EKG og ST-værdier.

Temperatur

• • Central temperatur registreres hver time på observationsskemaet.

Smerter

• • Patienten er ofte plaget af smerter efter hjertemassage som følge af costaefrakturer. Vær opmærksom på dette i forbindelse med vækning og forløbet efterfølgende.

Ernæring

• • Der suges kortvarigt med stærkt sug på sonden, inden opstart af ernæring.

• • Ernæring startes med 10 ml/t de første 24 timer. Herefter ernæring efter sædvanlige retningslinjer.
  Se Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland

• • Tæt observation af blodsukker. Blodsukkerværdi i henhold til instruks Insulinterapi og tæt blodsukkerkontrol hos kritisk syge patienter

Udskillelse

• • Tilstræbe timediurese > 0,5 ml/kg. Vigende diureser behandles efter vanlige retningslinjer.

• • Tilstræbe se-kalium > 4.5 – 5.5

Hygiejne

• • Sædvanlig hygiejne

• • Så længe patienten køles, begrænses kropsvask til et minimum, da der ellers er risiko for forøgelse af temperaturen.

• • Mund, -øjen- og kateterpleje udføres som vanligt.

• • Forbindingsskift udføres som vanligt.

• • Sædvanligt tjek af indstikssteder.

Aktivitet

• • Eleveret hovedgærde 30º

• • Patienten kan som vanligt vendes/repositioneres hver 2.-3. time. Se
  Rehabilitering af den voksne intensive patient

• • Undgå at afklemme vena jugularis/arteria carotis, derfor husk navle-mund-næse midtstillet. Det samme gælder for rotation.

• • Vær opmærksom på patientens nakke ved vending, støt nakken.

• • Patienten decubitusscreenes som vanligt, dvs. minimum x 1 pr. vagt. Se Tryksårsinspektion og risikovurdering i intensivt afsnit

• • Hvis længere forløb, individuel vurdering af involvering af evt. fysioterapeut og ergoterapeut.

Pårørende

• • Psykisk støtte og omsorg for pårørende.

• • Vurder behov for samtale med evt. sygehuspræst.

Referencer

1. 1. Bernard S A, Gray T W et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. NEJM 2002; 346:557-563.

2. 2. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002; 346:549-556.

3. 3. Poldermann K H. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Medicine 2004;30: 556-75.

4. 4.  Poldermann K H. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Medicine 2004;30: 757-69.

5. 5. Nielsen N, Friberg H, Gluud C, Herlitz J, Wetterslev J (2011) Hypothermia after cardiac arrest should be further evaluated–a systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Int J Cardiol 151:333–341

6. 6. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Kober L, Langorgen J, Lilja G, Moller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H (2013) Targeted temperature management at 33 °C versus 36 °C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206

7. 7. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Levin H, Ullen S, Rylander C, Wise MP, Oddo M, Cariou A, Bělohlavek J, Hovdenes J, Saxena M, Kirkegaard H, Young PJ, Pelosi P, Storm C, Taccone FS, Joannidis M, Callaway C, Eastwood GM, Morgan MPG, Nordberg P, Erlinge D, Nichol AD, Chew MS, Hollenberg J, Thomas M, Bewley J, Sweet K, Grejs AM, Christensen S, Haenggi M, Levis A, Lundin A, During J, Schmidbauer S, Keeble TR, Karamasis GV, Schrag C, Faessler E, Smid O, Otahal M, Maggiorini M, Wendel Garcia PD, Jaubert P, Cole JM, Solar M, Borgquist O, Leithner C, Abed-Maillard S, Navarra L, Annborn M, Unden J, Brunetti I, Awad A, McGuigan P, Bjorkholt Olsen R, Cassina T, VignonP, Langeland H, Lange T, Friberg H, Nielsen N (2021) Hypothermia versus Normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 384:2283–2294

8. 8. Fernando SM, Di Santo P, Sadeghirad B, Lascarrou JB, Rochwerg B, Mathew R, Sekhon MS, Munshi L, Fan E, Brodie D, Rowan KM, Hough CL, McLeod SL, Vaillancourt C, Cheskes S, Ferguson ND, Scales DC, Sandroni C, Nolan JP, Hibbert B (2021) Targeted temperature management following out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and network meta-analysis of temperature targets. Intensive Care Med 47:1078–1088

9. 9. Le May M, Osborne C, Russo J, So D, Chong AY, Dick A, Froeschl M, Glover C, Hibbert B, Marquis JF, De Roock S, Labinaz M, Bernick J, Marshall S, Maze R, Wells G (2021) Effect of Moderate vs Mild Therapeutic hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: the CAPITAL CHILL Randomized Clinical Trial. JAMA 326:1494–1503

10. 10. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW (2021) Targeted temperature management in adult cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172

ILCOR/ALS rekommandation.

1. 11. Soar J, Nolan JP, Andersen LW, Bottiger BW, Coupe rK, Deakin CD,Drennan I, Hirsch KG, Hsu CH, Nicholson TC, O’Neil BJ, Paiva EF, Parr MJ, Reynolds JC, Sandroni C, Wang TL, Callaway CW, Donnino MW, GranfeldtA, Holmberg MJ, Lavonas EJ, Morrison LJ, Nation K, Neumar RW, Nikolaou N, Skrifvars MB, Welsford M, Morley PT, Berg KM (2021) Temperature management in adult cardiac arrest consensus on science with treatment recommendations International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) advanced life support task

2. 12. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Postresuscitation care Jerry P. Nolan, Claudio Sandroni, Bernd W. Böttiger, Alain Cariou , Tobias Cronberg, Hans Friberg, Cornelia Genbrugge, Kirstie Haywood, Gisela Lilja, Véronique R.M. Moulaert, Nikolaos Nikolaou, Theresa Mariero Olasveengen, Markus B. Skrifvars, Fabio Taccone, Jasmeet Soar