Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Epistaxis

 

Der forekommer 2 typer næseblødning

  • • Den anteriore epistaxis udgår fra locus Kiesselbachii, som er et netværk af arterier og arterioler fortil på septum hovedsageligt udgående fra arteria ethmoidalis anterior og grene fra arteria labialis. Grene fra arteria ethmoidalis posterior og arteria palatina kan også indgå heri. Denne blødningsform er den hyppigste og ses ofte hos yngre patienter.

  • • Den posteriore epistaxis:Denne blødning er som regel voldsommere og optræder især hos ældre. Den kan være associeret med AK-behandling eller anden sygdom. Den udgår hovedsageligt fra arteria sphenopalatina, men grene fra arteria ethmoidalis posterior og arteria palatina kan også være involveret.

 

 

Image

Karforsyning til septum

 

 

Ætiologi

Ansigtstraume, allergi, neoplasi, blødningsdefekt eller AK-behandling.

Lav-dosis acetylsalicylsyre øger risiko for epistaxis en smule.

 

Behandling

Inddeles i præhospital, hospital og specialist behandling.

 

Præhospital

  • • Rest - Tag det roligt

  • • Ice - i munden (seponering af tandprotese)

  • • Kompression – Klem på forreste del af næsen i 10 min

  • • Elevation – Sid op

 

Skadestue / egen læge

  • • Sikre frie luftveje og stabile kardiovaskulære forhold (BT, i.v.-adgang, hgb., INR, blodtype...)

  • • Kort anamnese vedrørende lokalisation, varighed, hyppighed, styrke og disponerende faktorer

  • • Inspektion

  • • Detumescering (Næsedråber)

  • • Der gøres inspektion igen

  • • Pakning med Rapid Rhino(RR) 5/7,5 cm, insuffleres med 1-2ml luft successivt indtil hæmostase, dog max 20 ml, og fikseres til kind. Ofte er 5-10 ml luft nok. I tilfælde af manglende hæmostase kontakt ØNH-vagthavende. I tilfælde af hæmostase skal pakningen seponeres efter 1-2 døgn hos egen otolog eller på Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling.
     

I forbindelse med akutte epistaxispatienter i Skadestuen på Aalborg Sygehus, kan øre-, næse-, halsforvagt kaldes direkte af skadesygeplejerske hvis:

  • • Patienter samme dag er behandlet for epistaxis hos egen otolog

  • • Patienter der indenfor den sidste uge har været indlagt eller behandlet på ØNH-afdelingen

  • • Patienter der har Morbus Osler

 

ØNH-afdeling

  • • Kort anamnese vedr. lokalisation, varighed, hyppighed, styrke og disponerende faktorer.

  • • Inspektion med henblik på lokalisation

  • • Detumescering (Næsedråber)

  • • Inspektion eventuel med optik

  • • Når patienten er i ØNH-regi kan blødninger fortil som ofte er sivende og af mere venøs karakter forsøges stoppet ved ætsning med trikloreddikesyre eller elkoagulation (obs. pacemaker ved monopolar)

  • • Forsigtighed ved ætsning på begge sider af septum. Ætsning eller koagulation på begge sider overfor hinanden kan medføre nekrose af septum og deraf septumperforation. Alternativt kan, der anlægges et lille ”frimærke” af Surgicel eller spongostan. Det kan efterfølgende være nødvendigt at anlægge en tamponade af HT-meche fikseret til ydre næse. Dette fjernes 1-2 dage senere

  • • Pakning med RR

  • • HT-meche øverst i næsekavitet og RR

  • • Bilateral RR eller dobbeltballon

 

Posterior epistaxis som ikke er stoppet med RR 7,5cm:

  • • Dobbeltballon (anterior/posterior 30/10 ml NaCl) Bageste ballon fyldes efter anlæggelse med 10 ml NaCl, og der trækkes tot mod Choanae, og forreste ballon fyldes til, der er hæmostase, max 30 ml. Fikseres til ydre næse.

  • • Alternativt kan foretages posterior pakning med Foley kateter eller gazetampon, trækkes gennem næse og ud af mund. Gazetampon fastgøres, og kateter trækkes tot med tamponade og blokerer Choanae. Anlægges mindre tampon i ydre næse og fiksering til kind.

Posterior pakning stopper epistaxis ved 70 % af posteriore blødninger. Se reference 1

 

Indlagte patienter

Patienter med dobbelt ballon og Foley kateter skal indlægges.

Det er et lægeligt skøn om, den enkelte patient med RR i næsekaviteten skal indlægges.

 

Følgende faktorer kan blandt andet indgå i vurdering:

  • • Blødningens mængde og styrke, funktionsniveau, aleneboende, bopæl, tryghed…etc.

  • • Der skal være anlagt venflon, og der skal tages blodprøver (hæmoglobin, væsketal, trombocytter, levertal og koagulationstal, type evt. BAC-test). Daglige kredsløbsværdier

  • • Ved sikker hæmostase kan patienten langsomt mobiliseres. Se reference 2

  • • RR og dobbelt ballon tømmes og fjernes typisk over 3 døgn. (1. døgn tømmes halvt, 2. døgn tømmes helt, 3. døgn fjernes)

  • • Ved reblødning efter 1 indlæggelsesdøgn; midlertidig hæmostase og endelig hæmostase i GA

  • • Der gives vanlig analgetisk behandling med Panodil og evt. morfika (tbl. Morfin 10 mg p.n., tbl. Tradolan 50 mg p.n., tbl. Oxynorm 5 mg p.n.). Der kan gives tbl. Diazepam 2-5 mg p.n. under det første indlæggelsesdøgn.

  • • Medicinsk behandling: Der kan evt. gives Cyclokapron 1 gram, som engangsdosis i.v. eller 1 gram Cyclokapron 3-4 gange i døgnet, men helst ikke ud over de første 1-2 døgn. Forsigtighed ved tromboembolisk disposition.

 

Operative behandlinger

  • • Ligation af arteria sphenopalatina i GA: Arteria sphenopalatina opsøges med endoskop gennem næsehulen. Slimhinden incideres og klappes til side. Dissekeres bagud og opad, og arteria sphenopalatina clipses – helst 2 grene, hvor arterien indtræder i næsehulen via foramen sphenopalatinum. Stopper posterior epistaxis i 80-98 % af tilfælde. Se reference 1, 2

  • • Ligation af arteria ethmoidalis anterior et posterior i GA: Arterierne opsøges via lille snit ved mediale øjenkrog, og der elkoaguleres i orbita før de løber gennem foramen ethmoidalis

  • • Underbinding/ligation af arteria carotis externa

  • • Embolisering af arteria sphenopalatina eller arteria maxillaris interna eller arteria ethmoidalis anterior et posterior kan udføres af invasive radiologer. Succesrate: 80 %. Komplikationer (4 %) er apopleksi, ansigtslammelse, blindhed eller nefropati (kontrast). Se reference 1

  • • Behandling tilbydes patienter med recidiverende blødning trods kirurgisk indgreb

 

Alle patienter med ”bagre” blødning skal efterkontrolleres. Primært ved egen otolog eller i ØNH-ambulatorie med stavoptik eller fiberskop ca. 3 uger efter blødningen, når slimhinden er mindre denuderet

 

Definition

RR: Rapid Rhino

ØNH: Øre-, Næse-, Halskirurgisk

 

Referencer

 

  1. 1. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784-9

Harrison ARTERIA Approach to the adult with epistaxis. Up to date. Version 17.3 opdateret 11/06/2009

  1. 2. Journal of clinical nursing, Anette L. Nielsen, Vibeke G. Kristensen, Birgitte Boll, Charlotte Delmar, Michael Gaihede