Cardia- og oesophaguscancer postoperative standardordinationer efter reoperation
(fælles instruks for Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, TIA og Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit)
Formål
Dag 0
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5-7
Dag 8-14
Patienten udskrives
Ambulant ernæringskontrol efter udskrivelse:
Formål
Patienten er indlagt i Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit og har gennemgået en akut eller planlagt oesophagus/cardiaresektion, men pga. anastomoselækage eller nekrose af ventrikelrøret er der behov for akut reoperation. Reoperationen har til formål at oversy og/elller stente lækagen. Er dette ikke muligt anlægges et T- dræn som aflastning. T-drænet seponeres tidligst 4-6 uger after anlæggelsen.
Instruksen er udarbejdet for at sikre relevant observation og pleje af disse patienter.
Dag 0: (re-operationsdagen, patienten ligger på TIA).
Ernæring:
• rp. max 500 ml filtreret vand per os og intet andet per os
• rp. ventrikelsonde til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat), sonden skylles med 20 ml saltvand hver 4. time indtil næste morgen
• rp. Impact 500 ml i jejunostomisonden (der må helst ikke gives medicin i sonden) ved brug til medicin skylles med min. 50 ml vand før og efter indgift. Obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 25 ml vand
• rp. supplerende iv-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar
Smertebehandling:
• rp. epidural smertebehandling, ordineret af anæstesiafdelingen
• rp. Pamol brus 1g x 4 og morfin mixtur 1-2 ml pn i jejunostomisonden
• Patienten VAS/NRS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Tromboseprofylakse:
Udskillelse:
Antibiotika:
• Ved operationens start gives piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4
• På TIA gives piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der foreligger dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 400 mg x 1 i.v. (Fluconazol virker systemisk)
• Pantoprazol i.v. 40 mg
• 3 l nasal ilt
• Mobilisering, hvis muligt
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Dag 1:
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• rp. Impact 1000 ml i jejunostomisonden. Obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov. Link:Ernæring: Screening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• I.v. Zinksulfat som infusionskoncentrat 1 ml/0,15 mmol
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Max 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• rp. Pamol brus 1 g x 4 i fødejejunomisonden.
• Patienten VAS/NRS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb
Undersøgelser:
• Blodprøver (infektionstal, væsketal 2) prøverne er taget på TIA
• Blodprøver (infektionstal og væsketal 2 bestilles til 2. dag)
Dag 2:
Basale funktioner:
• Overvågning/telemetri
• BT og puls x 3
• Temp. x 2
• SAT x 3
• Lungefysioterapi/CPAP
• 3 l nasal O²
Dræn:
• Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml i drænet
• Anastomosedræn
• Pleuradræn – fjernes hvis det ikke lufter og der kommer < 100 ml. væske
• Evt. T-dræn
Ernæring:
• Impact 1500 ml i jejunostomisonden. obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• I.v. Zinksulfat som infusionskoncentrat 1 ml/0,15 mmol
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 25 ml vand
• Max 500 ml postevand per os, intet andet per os
• rp. ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelse:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• rp. Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
• Piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der kommer dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 200 mg x 1 i.v.
Undersøgelser:
• Blodprøver (infektionstal og væsketal 2 til 3. dag)
• Operatøren skriver henvisning til rtg. af oesophagus med vandig kontrast til dag 5-7, hvis anastomoselækagen er oversyet og/eller stentet. Hvis patienten har T-dræn henvises patienten kun efter ordination
Dag 3:
Basale funktioner:
• Overvågning/telemetri.
• BT og puls x 3
• Temp x 2
• SAT x 3
• Lungefysioterapi/CPAP
• 3l nasal O²
Dræn:
• Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml I drænet
• Anastomosedræn
• Pleuradræn. Seponeres hvis produktionen er < 125 ml væske/døgn og der ingen luftlækage er
• Evt. T-dræn
Ernæring:
• Impact 2000 ml i jejunostomisonden. obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• I.v. Zinksulfat som infusionskoncentrat 1 ml/0,15 mmol
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• rp 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelse:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
• Piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der kommer dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 200 mg x 1 i.v.
Undersøgelser:
Dag 4:
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• rp. Impact 2000 ml i jejunostomisonden. obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af vand gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• Postevand per os, intet andet per os
• I.v. Zinksulfat som infusionskoncentrat 1 ml/0,15 mmol
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering. aspiratpose skiftes dagligt kl 24
• Jejunostomisonden skylles daglig igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Undersøgelser:
Dag 5-7:
Basale funktioner:
• BT og puls x 1
• Temp. x1
• SAT x 2
• Lungefysioterapi
• PEP-fløjte
Dræn:
Ernæring:
• Impact 2000 ml i jejunostomisonden, obs på 8. dagen efter første operation skiftes til Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Sondeernæring udregnes efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• Max 500 ml postevand per os, intet andet per os
• I.v. Zinksulfat som infusionskoncentrat 1 ml/0,15 mmol
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering. Aspiratposen skiftes dagligt kl 24
• Jejunostomisonden skylles daglig igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Patienten opstarter fast tablet morfin efter individuel vurdering kl. 17 samme dag, som patienten har været til kontrol af oesophagus. Den efterfølgende dag kl. 08.00 slukkes der for epiduralbehandlingen. 10 timer senere seponeres epiduralkateteret og to timer efter gives Fragmin subkutant. Der gives morfin mikstur 1-2 ml i jejunostomisonden som P.N.
• Patienter med T-dræn fortsætter med epiduralbehandlingen. Individuel afvikling/udtrapning. Ved afvikling gives der i stedet morfin mixtur 1-2 ml x 4-6 dagligt i sonden og/eller Fentanyl depotsmerteplaster. Morfin mixtur 1-2 ml gives i sonden p.n. Ved behov kan tillægges kapsel Gabapentin, hvor indholdet gives opslemmet i sonden. Rp. Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Undersøgelser:
• Blodprøver efter ordination
• Rtg. af oesophagus på 5., 6. el. 7. dagen. Patienten skal ikke være fastende, hverken med sondemad eller pr. os til rtg af oesophagus
• Hvis ingen lækage kan ventrikelsonden afklemmes og patienten må drikke 1000 ml vand den dag. Den efterfølgende dag seponeres ventrikelsonden, hvis patienten ikke har kvalme/opkastninger
Ernæringsplan:
(dog ikke kulsyreholdige drikke de første de første 3 uger postoperativt).
For at aflaste anastomosen indtages flydende kost i alt i 10 dage. For at sikre sufficient ernæring anbefales det, at patienterne suppleres med sondeernæring efter udskrivelse
Sygeplejediagnose:
Patienter med T-dræn skal ikke til røntgen af oesophagus og de fortsætter med vand/isterninger og fuld sondeernæring indtil andet ordineres.
Dag 8-14:
Basale funktioner:
• BT og puls x 1
• Temp. x 1
• SAT x 1
• PEP- fløjte
Dræn:
Ernæring:
• rp: Nutrison Protein Plus Multi Fibre, udregnet efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Jeunostomisonden fjernes tidligst 7-14 dage efter udskrivelsen. Beholdes til efter kemokur.
• Tablet Zinklet 100 mg x 3
• 1 stk. Multitabs vitaminpille
• Patienten vurderes individuelt ud fra kostregistrerings skema og dagligt vægt
• Ved udskrivelsen er patienten oplært/vejledt i supplering af sondemad over natten, ud fra kostregistreringsskema
• Ernæringsdagbogen gennemgåes og udleveres. Pt. medbringer den til 1. ambulante kontrol i afd. efter ca. 7 dage
• Føre væskeskema
• Kostregistrering
• Eleveret hovedgærde 30 grader
• Tilsyn af afd. A’s diætist inden udskrivelsen tlf 63545
Væskestatus:
Udskillelser:
Smerter:
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden, eller per os
• Tbl/depottbl. Morfin
• Opioid mixtur/tbl pn
• Patienter med T-dræn fortsætter evt. epiduralbehandlingen, alternativt morfin mixtur og/eller Fentanyl depot smerteplaster. Evt med tillæg af kapsel Gabapentin hvor indholdet gives opslemmet i jejunostomisonden
• rp: Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Undersøgelser:
Patienten udskrives:
Efter ca. 14 dage, når funktionerne er i orden, og patienten indtager flydende kost og er oplært i at supplere med sondemad.
Der udleveres herfra: Sondemad, ernæringssæt, sprøjter, plastre til jejunostomisonden.
Patienter med T-dræn udskrives som beskrevet, men dog først efter 4-6 uger, da T-drænet og efterfølgende anastomosedrænet ikke kan seponeres tidligere.
Ambulant kontrol:
Ernæringskontrol i Lunge-/Oesophagusrehab, efter 7 og evt 14 dage.
Ved fortsat behov for sondeernæring sendes en mail til diætist. Patienten overgår da til abdominalkirurgisk regi via diætisten.
Ved udskrivelsen medgives tid til kontrol i afd. A amb. (tlf 6 1119) ved operatør ca. 1 mdr. efter udskrivelse.
Hvordan foregår booking til Ernæringskontrol:
Der er tid i lungerehabiliteringsambulatoriet hver mandag kl. 11.30 eller 12.00.
Patientens navn, cpr-nr. og tidspunkt sættes i kalenderen på sekretærens skrivebord.
Det er VIGTIGT altid at få sekretæren til at booke patienten i Bookplan.
Pneumokokvaccination:
Til patienter der har fået fjernet milten i forbindelse med operationen, gives iflg. Afsnittets instruks, recept på Vebicombin med ved udskrivelsen.
Pneumokokvaccination ved egen læge 4 uger efter operationen. (instruks medgives patienten).
Mikroskopisvar:
Skal gives inden udskrivelsen og er svaret ikke kommet, må det arrangeres, at patienten som minimum får det ved den ambulante ernæringskontrol eller evt. tidligere ambulant.
Ernæringsrelaterede tiltag inden udskrivelsen:
Patienten sendes hjem med følgende medicin udover det, der i forvejen er ordineret:
• Tbl Ferro Duretter 100 mg x 1-2 dagligt
• Tbl Multitabs x 1 dagligt
• Tbl Zinklet 22 mg x 3 I 2-3 måneder efter udskrivelsen
Patienten skal under indlæggelse samlet have minimum 14 dages Fragmin-behandling, hvis patienten udskrives inden da, medgives inj. Fragmin 5000 ie x 1 til i alt 14 dages behandling.
Støtteforeninger:
Kræftens Bekæmpelse, hvor der er mulighed for psykolog, socialrådgiverbistand, selvhjælpergrupper, samtalegrupper mv.
• Ansøgninger om cancerlegat (skemaer haves på afdelingen og ligeledes kriterierne for at få tildelt legat)
• Terminaltilskud ved terminale patienter
• Socialrådgiver bistand
• Hospice
• Palliativt Team
• Lunge- oesophagusrehabilitering
Ambulant ernæringskontrol efter udskrivelse:
• Der tilbydes 2 ambulante samtaler med sygeplejersker efter ca. 1 uge samt en afsluttende samtale efter ca. 14 dage
• Samtalerne afholdes af sygeplejerskerne tilknyttet. Skriv patienten samt tidspunkt i afsnittets kalender.
Samtalernes indhold:
• Med udgangspunkt i den udfyldte ernæringsdagbog vurderes patientens ernæringstilstand
• Patienten vejes
• I samråd med patienten besluttes om patientens fortsat har behov for supplering med sondeernæring
• Patientens almene tilstand vurderes og der handles på evt. øvrige problemområder (mundsvamp, kvalme, mavetarmproblemer mv)
• Kun ved behandlingskrævende problemer skal patienten tilses af læge
• Tilse altid indstikssted ved ernæringssonde
• Fjern evt. Drænsuturer og agraffer
• Ernæringssonden beholdes til efter postoperativ kemokur
• Dokumenter ernæringsplan (mængde samt type sondeernæring), øvrige problemområder samt patientens vægt i et ambulant notat i den elektroniske patientjournal
• De patienter som efter 14 dage fortsat har behov for supplering med sondeernæring skal henvises pr. mail til diætist. Diætisten vil herefter overtage den ernæringsmæssige opfølgning på patienten
• Der medgives 3-4 portioner sondemad + ernæringssæt + 20 ml sprøjter
Der faxes en bestilling på 1 måned sondemad med tilhørende ernæringssæt + sprøjter hos MEDIQ. Lamineret vejledende eksempel ligger i skuffen ved ernæringsrecepter.
