Cardia- og oesophaguscancer postoperative standardordinationer efter reoperation
(fælles instruks for Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, TIA og Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit)
Formål
Dag 0
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5-7
Dag 8-14
Patienten udskrives
Ambulant ernæringskontrol efter udskrivelse:
Formål
Patienten er indlagt i Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit og har gennemgået en akut eller planlagt oesophagus/cardiaresektion, men pga. anastomoselækage eller nekrose af ventrikelrøret er der behov for akut reoperation. Reoperationen har til formål at oversy og/elller stente lækagen. Er dette ikke muligt anlægges et T- dræn som aflastning. T-drænet seponeres tidligst 4-6 uger after anlæggelsen.
Instruksen er udarbejdet for at sikre relevant observation og pleje af disse patienter.
Dag 0: (re-operationsdagen, patienten ligger på TIA).
Ernæring:
• 500 ml filtreret vand og intet andet per os
• Ventrikelsonden sættes til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat)
• Sonden skylles med mindst 25 ml sterilt vand hver 4. time indtil næste morgen
• Ved koagler/ tilstopning fortsættes med skyl af ventrikel sonden
• Der må som udgangspunkt ikke gives medicin som tbl. i jejunostomisonden(j-sonden). Medicinen pauseres eller ændres til Mixtur eller i.v. Hvis det ikke er muligt og medicinen er nødvendig for pt. knuses tbl og opløses i vand inden indgift. Der skylles før og efter med 50 ml filtreret/sterilt vand
• Hvis j-sonden stopper kan problemet løses med danskvand eller cola
• Supplerende intravenøs væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar
Per os opstart med 500 ml is/vand pr døgn
Per os indtag planlægges og ordineres individuelt.
Det samme gælder tidspunkt for rtg. af oesophagus.
Der startes med flydende kost i 10 dage, blød kost i en uge og herefter fuldkost.
Ernæringen skal være protein- og energirig.
Pt. genoptager sondeernæringsplanen fra der hvor han/hun var kommet til inden operationen:
Plan for sondeernæring:
Pt skal fra dag 0 til dag 7 have Peptamen HN i jejenumsonden, som gradvis øges over 3-4 dage.
Hvis pt. vejer ≤ 55 kg skal pt. have 1000 ml Peptamen HN pr. døgn, optrappes med 250 ml/døgn i 4 dag
Dag 0: (TIA) 250 ml løber med 21 ml/t (startes på TIA over 12 timer)
Dag 1: 500 ml. løber med 21 ml/t (over 24 timer)
Dag 2: 750 ml. løber med 31 ml/t
Dag 3: 1000 ml. løber med 42 ml/t
Hvis pt. vejer 56 til 85 kg skal pt. Have 1500 ml. Peptamen HN pr. dg. Optrappes med 375 ml/døgn i 4 dage
Dag 0: (TIA) 375 ml. løber med 31 ml/t
Dag 1: 750 ml. løber med 31 ml/t
Dag 2: 1125 ml. Løber med 47 ml/t
Dag 3: 1500 ml. Løber med 63 ml/t
Hvis pt. vejer ≥ 86 kg skal pt. have 2000 ml Peptamen HN pr. dg. Optrappes med 500 ml/døgn i 4 dage
Dag 0: (TIA) 500 ml. løber med 42 ml/t
Dag 1: 1000 ml. løber med 42 ml/t
Dag 2: 1500 ml. løber med 63 ml/t
Dag 3: 2000 ml. løber med 83 ml/t
På dag 8. skiftes til NPPMF som supplement til den flydende kost. Behov udregnes ift energi- og proteinbehov. 100 KJ/kg og 1,2g protein/kg
Smertebehandling:
• Epidural smertebehandling, ordineret af anæstesiafdelingen
• Pamol brus 1g x 4 og morfin mixtur 1-2 ml pn i jejunostomisonden – der skylles efter med 50 ml vand
• Patienten VAS/NRS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Tromboseprofylakse:
Udskillelse:
Antibiotika:
• Ved operationens start gives piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4
• På TIA gives piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der foreligger dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 400 mg x 1 i.v. (Fluconazol virker systemisk)
• Pantoprazol i.v. 40 mg
• 3 l nasal ilt
Lejring:
Dag 1:
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• Der henvises til dag 0 under punktet ernæring
• Ved behov postevand i jejunostomisonden
• Zinksulfat 1 ml x 3 dagligt (200 mg/ml) i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt, samt efter medicinindgift, igennem med min. 50 ml vand
• Max 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
• OBS tarmfunktion
• Actilax 15 dråber x 2
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Panodil og morfin som dag 0
• Patienten VAS/NRS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb
Undersøgelser:
• Blodprøver (infektionstal, væsketal 2) prøverne er taget på TIA
• Blodprøver (infektionstal og væsketal 2 bestilles til 2. dag)
Dag 2:
Basale funktioner:
• Overvågning/telemetri
• TOKS x 2 dagligt
• Lungefysioterapi/CPAP
• 3 l nasal O²
Dræn:
• Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml i drænet
• Anastomosedræn
• Pleuradræn – fjernes hvis det ikke lufter og der kommer < 100 ml. væske
• Evt. T-dræn
Ernæring:
• Der henvises til dag 0 under punktet ernæring
• Ved behov postevand i jejunostomisonden
• Zinksulfat 1 ml x 3 dagligt (200 mg/ml) i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Max 500 ml postevand per os, intet andet per os
• rp. ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelse:
• OBS tarmfunktion
• Actilax 15 dråber x 2
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• rp. Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
• Piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der kommer dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 200 mg x 1 i.v.
Undersøgelser:
• Blodprøver (infektionstal og væsketal 2 til 3. dag)
• Operatøren skriver henvisning til rtg. af oesophagus med vandig kontrast til dag 5-7, hvis anastomoselækagen er oversyet og/eller stentet. Hvis patienten har T-dræn henvises patienten kun efter ordination
Dag 3:
Basale funktioner:
• Overvågning/telemetri.
• TOKS X 2 dagligt
• Lungefysioterapi/CPAP
• 3l nasal O²
Dræn:
• Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml I drænet
• Anastomosedræn
• Pleuradræn. Seponeres hvis produktionen er < 125 ml væske/døgn og der ingen luftlækage er
• Evt. T-dræn
Ernæring:
• Der henvises til dag 0 under punktet ernæring
• Ved behov postevand i jejunostomisonden
• Zinksulfat 1 ml x 3 dagligt (200 mg/ml) i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• rp 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelse:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
• Piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 (til der kommer dyrkningssvar)
• Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
• Fluconazol 200 mg x 1 i.v.
Undersøgelser:
Dag 4:
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• Der henvises til dag 0 under punktet ernæring
• Ved behov postevand i jejunostomisonden
• Zinksulfat 1 ml x 3 dagligt (200 mg/ml) i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• rp 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering. aspiratpose skiftes dagligt kl 24
• Jejunostomisonden skylles daglig igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Undersøgelser:
Dag 5-7:
Basale funktioner:
• TOKS x 2
• Lungefysioterapi
• PEP-fløjte
Dræn:
Ernæring:
• Der henvises til dag 0 under punktet ernæring
• Ved behov postevand i jejunostomisonden
• Zinksulfat 1 ml x 3 dagligt (200 mg/ml) i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• rp 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat) må klemmes af ved mobilisering. Aspiratposen skiftes dagligt kl 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Patienten opstarter fast tablet morfin efter individuel vurdering kl. 17 samme dag, som patienten har været til kontrol af oesophagus. Den efterfølgende dag kl. 08.00 slukkes der for epiduralbehandlingen. 10 timer senere seponeres epiduralkateteret og to timer efter gives Fragmin subkutant. Der gives morfin mikstur 1-2 ml i jejunostomisonden som P.N.
• Patienter med T-dræn fortsætter med epiduralbehandlingen. Individuel afvikling/udtrapning. Ved afvikling gives der i stedet morfin mixtur 1-2 ml x 4-6 dagligt i sonden. Morfin mixtur 1-2 ml gives i sonden p.n. Ved behov kan tillægges kapsel Gabapentin, hvor indholdet gives opslemmet i sonden. Rp. Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
Undersøgelser:
• Blodprøver efter ordination
• Rtg. af oesophagus på 5., 6. el. 7. dagen. Patienten skal ikke være fastende, hverken med sondemad eller pr. os til rtg af oesophagus
• Hvis ingen lækage kan ventrikelsonden afklemmes og patienten må drikke 1000 ml vand den dag. Den efterfølgende dag seponeres ventrikelsonden, hvis patienten ikke har kvalme/opkastninger
Ernæringsplan:
(dog ikke kulsyreholdige drikke de første de første 3 uger postoperativt).
For at aflaste anastomosen indtages flydende kost i alt i 10 dage. For at sikre sufficient ernæring anbefales det, at patienterne suppleres med sondeernæring efter udskrivelse
Sygeplejediagnose:
Patienter med T-dræn skal ikke til røntgen af oesophagus og de fortsætter med vand/isterninger og fuld sondeernæring indtil andet ordineres.
Dag 8-14:
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• rp: Nutrison Protein Plus Multi Fibre, udregnet efter afd. instruks for behov
• Ved indgift af medicin gives 500 ml postevand i jejunostomisonden/døgn
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Jeunostomisonden fjernes tidligst 7-14 dage efter udskrivelsen. Beholdes til efter kemokur.
• Tablet Zinklet 100 mg x 3
• 1 stk. Multitabs vitaminpille
• Patienten vurderes individuelt ud fra kostregistrerings skema og dagligt vægt
• Ved udskrivelsen er patienten oplært/vejledt i supplering af sondemad over natten, ud fra kostregistreringsskema
• Ernæringsdagbogen gennemgåes og udleveres. Pt. medbringer den til den ambulante ernæringskontrol i afd. efter ca. 7 dage
• Føre væskeskema
• Kostregistrering
• Eleveret hovedgærde 30 grader
• Tilsyn af afd. A’s diætist inden udskrivelsen tlf 63545
Væskestatus:
Udskillelser:
Smerter:
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden, eller per os
• Tbl/depottbl. Morfin
• Opioid mixtur/tbl pn
• Patienter med T-dræn fortsætter evt. epiduralbehandlingen, alternativt morfin mixtur og/eller Fentanyl depot smerteplaster. Evt med tillæg af kapsel Gabapentin hvor indholdet gives opslemmet i jejunostomisonden
• rp: Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Undersøgelser:
Patienten udskrives:
Efter ca. 14 dage, når funktionerne er i orden, og patienten indtager flydende kost og er oplært i at supplere med sondemad.
Der udleveres herfra: Sondemad, ernæringssæt, sprøjter, plastre til jejunostomisonden.
Patienter med T-dræn udskrives som beskrevet, men dog først efter 4-6 uger, da T-drænet og efterfølgende anastomosedrænet ikke kan seponeres tidligere.
Ambulant kontrol:
Ernæringskontrol i afd. T efter 7 dage. Diætist sender recept til Nutrisia og patienten bestiller fremadrettet selv sondeernæringen herfra. Der suppleres minimum med 1 portion sondeernæring/døgn/14 dage
Ved fortsat behov for sondeernæring sendes en mail til diætist. Patienten overgår da til abdominalkirurgisk regi via diætisten.
Ved udskrivelsen medgives tid til kontrol i afd. A amb. (tlf 6 1119) ved operatør ca. 1 mdr. efter udskrivelse.
Hvordan foregår booking til Ernæringskontrol:
Patientens navn, cpr-nr. og tidspunkt sættes i kalenderen på sekretærens skrivebord.
Det er VIGTIGT altid at få sekretæren til at booke patienten i Bookplan.
Pneumokokvaccination:
Til patienter der har fået fjernet milten i forbindelse med operationen, gives iflg. Afsnittets instruks, recept på Vebicombin med ved udskrivelsen.
Pneumokokvaccination ved egen læge 4 uger efter operationen. (instruks medgives patienten).
Mikroskopisvar:
Skal gives inden udskrivelsen og er svaret ikke kommet, må det arrangeres, at patienten som minimum får det ved den ambulante ernæringskontrol eller evt. tidligere ambulant.
Ernæringsrelaterede tiltag inden udskrivelsen:
Patienten sendes hjem med følgende medicin udover det, der i forvejen er ordineret:
• Tbl Ferro Duretter 100 mg x 1-2 dagligt
• Tbl Multitabs x 1 dagligt
• Tbl Zinklet 22 mg x 3 I 2-3 måneder efter udskrivelsen
Patienten skal under indlæggelse samlet have minimum 14 dages Fragmin-behandling, hvis patienten udskrives inden da, medgives inj. Fragmin 5000 ie x 1 til i alt 14 dages behandling.
Støtteforeninger:
Kræftens Bekæmpelse, hvor der er mulighed for psykolog, socialrådgiverbistand, selvhjælpergrupper, samtalegrupper mv.
• Ansøgninger om cancerlegat (skemaer haves på afdelingen og ligeledes kriterierne for at få tildelt legat)
• Terminaltilskud ved terminale patienter
• Socialrådgiver bistand
• Hospice
• Palliativt Team
• Lunge- oesophagusrehabilitering
Ambulant ernæringskontrol efter udskrivelse:
• Der tilbydes en ambulant samtale med sygeplejersker efter ca. 1 uge.
• Skriv patientens navn på sygeplejerske, samt tidspunkt i afsnittets kalender.
Samtalernes indhold:
• Med udgangspunkt i den udfyldte ernæringsdagbog vurderes patientens ernæringstilstand
• Patienten vejes
• Stillingtagen til om patienten får ernæring nok, evt øges i sondeernæring
• Patientens almene tilstand vurderes og der handles på evt. øvrige problemområder (smerter, mundsvamp, kvalme, mavetarmproblemer mv)
• Kun ved behandlingskrævende problemer skal patienten tilses af læge
• Tilse altid indstikssted ved ernæringssonde
• Fjern evt. Drænsuturer og agraffer
• Ernæringssonden beholdes til efter postoperativ kemokur
• Dokumenter ernæringsplan (mængde samt type sondeernæring), øvrige problemområder samt patientens vægt i et ambulant notat i Clinical
• Den kliniske diætist overtager herefter den videre ernæringsopfølgning
