Udarbejdelse af udrednings- og behandlingsplan
Beskrivelse
Når en patient modtages, gennemføres der efter behov en indledende vurdering, hvor problemstillinger beskrives og indledende behandling iværksættes.
Senest indenfor 24 timer efter modtagelsen af patienten udarbejdes en behandlingsplan. For psykiatriske patienter udarbejdes planen inden for de i lovgivningen fastsatte tidsfrister. Tidspunktet for udarbejdelsen noteres i journalen med klokkeslæt.
Udarbejdelsen af behandlingsplanen er et lægefagligt ansvar. Kan delegeres på grundlag af udarbejdede retningslinjer gældende for afgrænsede patientgrupper.
Den lokale ledelse fastlægger arbejdsgange for, hvem der er ansvarlig for udarbejdelse af behandlingsplaner.
Retningslinjen omfatter både akutte og elektivt henviste patienter.
Behandlingsplan for akutte patienter
Hvor det er relevant indeholder behandlingsplanen for akutte patienter følgende elementer:
a. Relevante og prioriterede problemstillinger
b. Arbejdsdiagnose
c. Planlagte undersøgelser
d. Eventuel lægemiddelordination
e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres
f. Stillingstagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar
g. Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål
h. Observationsplan
i. Forventet indlæggelsesperiode
j. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering
Behandlingsplan for elektivt henviste patienter
Hvor det er relevant indeholder behandlingsplanen for elektivt henviste patienter følgende elementer:
a. Relevante problemstillinger
b. Arbejdsdiagnose
c. Planlagte undersøgelser
d. Eventuel lægemiddelordination
e. Stillingtagen til om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres eller pauseres
f. Behandlingsmål
g. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor dette i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant
Inddragelse af patienten, dokumentation og revurdering
Behandlingsplanen udarbejdes i samarbejde med patient og/eller pårørende, hvis patienten tillader det, og hvor det fysisk og psykisk er muligt. Patienten giver om muligt sit samtykke til behandlingsplanen. Samtykke til behandlingsplan noteres i journalen.
Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjournalen
Revurdering af behandlingsplanen sker kontinuerligt ved:
• Afvigende undersøgelsesresultater
• Betydelige ændringer i patientens tilstand
• Ændring i patientens diagnose(r)
Udredningsplan i forbindelse med udredningsretten
I følge udredningsretten, der trådte i kraft d. 1. september 2013, har sygehuset 30 kalenderdage til at udrede de patienter, der er omfattet af udredningsretten. Hvis det ikke er fagligt muligt at udrede patienten indenfor 30 kalenderdage, skal patienten indenfor 30 fra henvisningen er modtaget, modtage en udredningsplan. Udredningsplanen skal indeholde oplysninger om indholdet i de næste undersøgelser samt tid og sted for disse, eller ved uklarhed om det videre forløb, som minimum tid og sted for den næste undersøgelse i forløbet.
Definition af begreber
Behandlingsplan. Tværfagligt samarbejdsredskab til brug for aftaler mellem patient og det sundhedsfaglige personale i behandlingsenheden om den påtænkte behandling. Behandlingsplanen er en del af grundlaget for informeret samtykke til behandlingen. Behandlingsplaner er samlebegreb for undersøgelses-, behandlings- og plejeplaner. Behandlingsplanen er en del af patientjournalen.
Udredningsplan. Plan som patienten har krav på, hvis udredning ikke kan ske indenfor 30 kalenderdage.
Patient defineres som en person med en somatisk eller psykiatrisk lidelse som kommer i kontakt med sygehusvæsenet uafhængig af kontaktmåde (ambulante, akutte, elektive samt patienter med specielt aftalte forløb).
Udredningsret. Ret til udredning inden for senest 30 kalenderdage efter, at sygehuset har modtaget henvisningen. Akutte patienter er ikke omfattet af udredningsretten.
Målgruppe
Alle patienter, der skal have en udrednings-, behandlings- eller plejeplan.
Formål
Akutte patienter, som modtages i somatiske og psykiatriske afsnit i Region Nordjylland skal så hurtigt som deres tilstand kræver det udredes med henblik på at få lagt en plan. Planen skal foreligge indenfor relevante tidsrammer, dog senest 24 timer efter modtagelsen, for psykiatriske patienter i henhold til lovgivningen.
Formålet med retningslinjen er at sikre:
• Vurdering og behandling af patienter, så hurtigt som deres tilstand kræver det
• Hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse og ambulante besøg
• Et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende
Referencer
1. Manual for anvendelse af VIPS, Aalborg Sygehus, 2004
2. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler
3. Bekendtgørelse nr. 1289 af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
4. Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser
5. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt – dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen
6. Lovbekendtgørelse nr. 1111 af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer
7. Samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivning, Region Nordjylland, 2008
8. Den Danske Kvalitetsmodel, version 2, Maj 2012
9. Vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger (Til landets psykiatriske afdelinger)
10. Vejledning nr. 9459 af 29. august 2013 om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, hurtig udredning og information til henviste patienter
