Modtagelse, monitorering og observation af intensiv patient

Beskrivelse

Fremstilling

• • stuen kontrolleres med stærkt/svagt sug, ventilationsudstyr ballon, skop med ledninger til ekg,BT-manchet, SaO2 og ledning til invasiv blodtryksmåling.

• • sugekatetre størrelse 10 og 12

• • 5 elektroder

• • eventuelt infusionspumper

• • sprøjtepumper

• • arteriekanyle

• • transducersæt til invasiv blodtryksmåling – monteret med 500 ml natriumklorid

• • ved patient fra andet sygehus - eventuelt en intensivseng

• • eventuelt respirator

• • ved NIV findes NIV-maske

• • sugekrus

• • eventuelt sæt til afvaskning før indlæggelse af kateter à demeure

• • eventuelt uretralkateter – eventuelt med termoføler

• • hvis KAD – da timediuresesæt

• • eventuelt medikamenter til sedation og sprøjtepumper

• • eventuelt inotropika

• • evt. akutbord med udstyr til intubation

• • Medicinskema, observationsskema, vægtberegnet doseringsskema

Fremstillingen vil afhænge af indlæggelsesdiagnosen, og hvilken information sygeplejersken får af indlæggende anæstesilæge

Procedure

• • patienten identificeres

• • patienten monitoreres med ekg-elektroder, BT-manchet, SaO2-klemmen påsættes, skopet startes

• • ilttilskud etableres

• • opstartes evt. med NIV eller intuberes

• • respiratoren indstilles efter ordination

• • der anlægges arteriekanyle og der tages blodprøve herfra

• • der startes invasiv blodtryksmåling

• • ved manglende i.v.adgang anlægges venflon (minimum 2 i.v. adgange)

• • evt. CVK-anlæggelse

• • KAD-anlæggelse

• • timediuresemåling påsættes

• • evt. ventrikelsonde

• • patienten indskrives i KOOR-INT

Patienten observeres og vurderes

• • respiration (uregelmæssigheder, frekvens, stridor, dybde, hudfarve og saturation)

• • kredsløb (måling af BT og puls, frekvens og rytme, er der nogen blødning, hæmatemese eller melæna, er huden kølig, klam, tør eller varm, er der petekkier, rødme eller udslæt?)

• • bevidsthedsniveau jvnf. Richmond Agitation Scale (RASS) (svarer patienten relevant og er upåvirket med åbne/lukkede øjne, er pupiller egale, hvordan er motorikken og sensibiliteten? - GCS)

• • smerter (patienten smertevurderes efter VAS-score, CPOT), der følges op med evt. smertebehandling

• • udskillelser vurderes

• • andre påfaldende observationer vurderes og noteres

Yderligere plejehandlinger

Når den første modtagelse af patienten er foretaget og patientens tilstand er vurderet, behandlet og stabil, skal plejepersonalet

• • vurdere evt. tiltag i forbindelse med patientens hygiejne

• • løbende informere patient ang. videre behandlingstiltag og evt. ventetid

• • ved ikke-fastende patienter tilbyde mad og drikke

• • drage omsorg for evt. pårørende, der er fulgt med

• • indhente telefonnumre

• • sikre pårørende, hjemmepleje er orienteret om indlæggelse

• • sikre sig at patienten kan nå og forstå klokkesnor til kald

• • evt. bestille laboratorieprøver efter ordination

• • udfylde observationsskema og dokumentere i EPJ med resume af patientens sygdomsbillede, telefonnumre til pårørende, udførte handlinger og videre plan

• • jævnligt føre tilsyn med patient og vurdere evt. forværring, smertedækning o.s.v.

• • i samarbejde med anæstesilæge og specialeansvarlig læge lave plan for videre forløb

Formål

At observere for at kunne behandle den kritisk syge patient.

Referencer

Generelle smitteforebyggende forholdsregler

Gulbrandsen T, Stubberud, DG. Intensivsykepleie. Akribe Norge 2015

Dreyer P, Schmidt B, Langhorn L. Sygepleje på intensiv.Munksgaard 2016.