Thyreoideasygdom og graviditet
Formål
Det er vigtig at vide at Euthyreoide raske kvinder i forbindelse med graviditet får en stigning af thyreoideabindende globulin, hvorved total thyroxin, T4, og total trijodthyronin, T3, stiger mens T4-reaktionen falder. HCG kan i nogle tilfælde stimulere TSH-receptorerne og medføre forbigående forhøjet stofskifte.
Definition af begreber
Stofskifte er et mål for den energi (kalorier eller kilojoule), som ens krop forbrænder hver dag. Den måde kroppen laver energi på er ved, at nedbryde kulhydrater, fedt og protein ved hjælp af ilt.
Stofskiftet inkluderer:
• Hvilestofskifte (RMR: resting metabolic rate),
• Almindelig daglig aktivitet (arbejde, husholdning og fritid)
• Samt motion og træning.
Hvilestofskifte er det antal kalorier, ens krop forbrænder for at holde gang i vitale kropslige funktioner som hjerteslag, hjernefunktion, nervefunktion og åndedrag. Det er det antal kalorier, en person ville forbrænde i vågen, men hvilende, tilstand i løbet af en hel dag. Hvilestofskiftet svarer typisk til 70-75 % af en persons totale stofskifte. Hos personer hvis aktivitetsniveau er begrænset som f.eks. sengeliggende, udgør hvilestofskiftet op til 100 % af det daglige energiforbrug.
Beskrivelse
Thyreotoksikose:
Det er vigtigt for den cerebrale udvikling, der pågår fra tidligt i fosterlivet til ca. 2 års alderen, at der er en normal mængde af thyreoidea-hormon til stede. I første halvdel af fosterlivet stammer dette hormon næsten udelukkende fra moderen og herefter i stigende grad fra fosterets thyreoidea. Det er derfor vigtigt at sikre optimal thyreoideafunktion hos såvel mor som barn.
Alle gravide med tidligere eller nuværende thyreoideasygdom skal have kontrolleret thyreoideafunktionen så tidligt i graviditeten som muligt.
Ved tidligere thyreoideasygdom: Thyreoideascreening.
Ved aktuel thyreoideasygdom: Thyreoideakontrol.
Ved abnormiteter i thyreoideatal henvises patienten til Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus.
Medicinsk kontrol:
1. | Henvisning:
Patienter i behandling for thyreotoksikose, og patienter hvor behandlingsindikation skal afgøres, henvises til ambulant vurdering, kontrol og behandling på Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus. |
2. | Behandlingsprincipper: |
| a. | Princippet i behandlingen er at give mindst muligt antithyroidt medikament og at undlade tyroksinsubstitution (Eltroxin).
Baggrunden er, at Thycapzol/PTU passerer placenta fuldt ud og Eltroxin i mindre grad, hvorfor kombinationsbehandling indebærer overdosering af fosteret med det antithyroide stof.
Evt. Eltroxin seponeres. |
| b. | Propylthiouracil, Thiamazol (Thycapzol) og Carbimazol (Neo-mercazole) kan anvendes. Propylthiouracil udskilles i lidt mindre mængde i modermælk end Thycapzol. Kvinderne må amme uanset antithyroidt medikament. |
| c. | Thyreoideatal tages hver 4.uge. Der tages: TSH, T4, T3, og T4-korrigeret. Thyreoideafunktionen holdes i øverste del af normalområdet. Hos kvinder med nuværende eller tidligere Graves sygdom tages TRAB-antistoffer. Se senere |
Gravide med nuværende eller tidligere Graves sygdom:
1. | TSH-receptorstimulerende antistoffer (TRAB-antistoffer) passerer placenta, har lang halveringstid og kan derfor påvirke barnets thyreoideafunktion i de første uger til måneder efter fødslen og kan forårsage føtal og neonatal thyreotoksikose. Er sjælden. Incidens 1/40 000 ptt. og hos 1 % af gravide med Graves sygdom. Jo højere koncentration af TRAB, jo større risiko.
I sjældne tilfælde er antistofferne hæmmende og kan medføre hypotyreose hos barnet. |
2. | Retningslinjer for måling af TSH-receptorantistoffer hos gravide:
Gravide i aktuel eller tidligere behandling med antithyroid medicin, radioaktiv jod- behandling eller kirurgisk behandling for Graves sygdom uanset symptomer:
TRAB-antistoffer måles i 1.trimester. Hvis værdien er under 5 IU/l er der kun minimal risiko for neonatal tyreotoksikose. TRAB- antistoffer måles uge 28, hvis den gravide er i antithyroid medikamentel behandling, ellers ikke.
Er TRAB-antistoffer over 5 IU/l i 1. trimester, gentages målingen omkring uge 28.
Jo højere værdi af TRAB-antistoffer, jo højere risiko for tyreotoksikose hos den nyfødte.
Er moderen i Eltroxinbehandling efter tidligere radiojodbehandling eller tyreoidektomi for Graves sygdom, er der ved højt TRAB risiko for føtal hypertyreoidisme i den sidste halvdel af graviditeten, selv om moderen er eutyroid. Dette vil vise sig ved manglende vækst, takykardi og evt. struma hos fosteret. |
Subklinisk hypertyreose:
Ingen evidens for, at behandling ændrer graviditetsudkomme ved subklinisk hypertyreose (TSH under normalområdet, normal T-4 og T-3).
Gestationel tyrotoksikose:
Optræder før uge 20. >Ofte forbigående. Ingen endokrin orbitopati, struma eller antistoffer. Er associeret med hyperemesis.
Behandling konservativ. Følges med blodprøvekontrol til normalisering.
Er HCG relateret. HCG har strukturel lighed med TSH og dermed thyreoideastimulerende effekt. Medfører stigning i frit T-4 og dermed fald i TSH.
Thyreoideatal:
1. | Kvinder i aktuel behandling for thyreotoksikose følges på Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus. . Der tages blodprøver: Thyreoideakontrol. |
2. | Kvinder med tidligere thyreoideasygdom: Der tages blodprøver: Thyreoideascreening.
Blodprøver tages 1 gang i hvert trimester via egen læge, medmindre kvinden i forvejen kontrolleres hos os. |
3. | Normalt TSH udelukker med stor sandsynlighed thyreoideasygdom. |
Obstetrisk kontrol:
1. | Kontrol i Obstetrisk Ambulatorium med ultralydsscanning i uge 11-14 og uge 19-22. |
2. | Ved TRAB-antistoffer under 5 IU/l kontrol med ultralyd i uge 30 og 35 med henblik på tilvækst. Risiko for vækstretardering ringe. |
3. | Ved TRAB-antistoffer over 5 IU/l eller behandling med antithyreoide præparater (dosis over 10 mg Thycapzol eller 200 mg Propylthioural) kontrol af tilvækst og struma hos fosteret i uge 28 (ved ultralydlæge). Der skannes for tilvækst i uge 30 og 35.
Obstetriske komplikationer: Abort, IUGR, præterm fødsel, takykardi hos fosteret. |
Barn:
1. | På alle nyfødte af mødre som er eller har været i behandling for Graves sygdom, inkl. radioaktiv jodbehandling eller operation, og hvor der foreligger TRAB antistoffer > 5 IU/l, gøres følgende: |
| a. | S-TSH, T4,T3 OG TRAB på navlesnorsblod. Foreligger der ingen kliniske tegn på thyreotoksikose, kan barnet observeres barselsgangen på 105. |
| b. | Ved positiv TRAB-antistoffer eller hvis TRAB-antistoffer ikke er taget på navlesnorsblod tages TSH, T3,T4 dag 5 og dag 10. Kan gøres ambulant hvis barnet er uden symptomer på thyreotoksikose.
Ved symptomer kontaktes børneafdelingen. |
2. | Symptomer på thyreotoksikose:
Vækstretardering, struma, takykardi, arytmi, irritabilitet, hepatosplenomegali, exophtalmus, præmatur kraniosynostose. |
3. | Barnet undersøges af læge i 1. eller 2. levedøgn. |
Referenceværdier:
| Navlesnor | Dag 1 | Dag 5 | >dag 7 |
TSH miu/l | 5-18 | 3-120 | 0,5-10 | 0,3-5 |
Total T4 nmol/l | 70-200 | 170-400 | 140-350 | 90-200 |
Total T3 pmol/l | 0,4-1,7 | 0,9-3,8 | 1,1-3,5 | 1,5-4,5 |
Referenceværdierne er vejledende ud fra forskellige opgørelser.
Blodprøver på barnet ses af læge ved Gynækologisk-obstetrisk Afdeling.
Amning:
Tilladt.
Hypotyroidisme:
Kvinden henvises til kontrol Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus.
som beskrevet under tyreotoksikose.
Der kan være dårligt sammenhæng mellem laboratorieværdier og kliniske symptomer.
Før graviditet:
Kvinder med svær hypotyreose er ofte infertile.
Vigtigt, at hypotyreosen er velbehandlet inden graviditet, da der ellers kan være risiko for mental retardering hos barnet.
Hos kvinder med kendt hypotyreose anbefales, at man prækonceptionelt stiler mod et TSH-niveau under 2,5 før graviditet tilrådes.
Der er generelt ikke indikation for at anbefale abort ved svær hypotyreose og graviditet. Den gravide informeres om lille risiko for neurologiske og kognitive skader og at hurtig medicinsk behandling mindsker denne risiko.
Under graviditet:
1. | Ultralydsscanning i uge 11+6-14+0, 19+0-22+0 og uge 30 med samtidig kontrol i Obstetrisk Ambulatorium. |
2. | Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus.: Thyreoideatal kontrolleres hver 4. til 6. uge.
Der stiles mod højt normalt T4 og normalt TSH.
Behandlingsmål: Serum-TSH under 2,5 mIU/l i 1. trimester og 3 mIU/l i 2. og 3. trimester.
Ofte øges behovet for Eltroxin med 25-50 %.
Behovet kan være øget allerede i uge 4-6. Derfor tidlig henvisning Medicinsk ambulatorium Hjørring Sygehus. |
Subklinisk hypotyreose:
Definition: TSH over øvre normalgrænse og normale perifere hormoner.
Der anbefales behandling med Eltroxin efter samme retningslinjer som ved manifest hypotyreose.
1. | Generelt ingen særlige forholdsregler, heller ikke ved kongenit hypotyreose hos mater. |
2. | Ved tyreoidit hos mater giver TPO-antistoffer kun sjældent problemer for fosteret, hvorfor der kun tages TSH, T3, T4 og evt. TPO-antistoffer ved symptomer og/eller struma på 5. dagen.
Ellers ingen særlige forholdsregler.
Kan være ambulant. |
3. | Ved hypotyreose hos mater efter tidligere behandling for Graves sygdom: Se tyreo-toksikose. |
Barn:
Amning:
Tilladt.
Post partum thyreoiditis:
Forbigående hypotyreose kan ses i efterforløbet af graviditet. Mindre grader forekommer hyppigt (50%) hos kvinder, som har TPO-antistoffer i blodet. Forud har der ofte været en kortvarig periode med hypertyreose.
Symptomer ofte sparsomme: Træthed og manglende vægttab efter fødslen.
Jod:
Jodmangel er globalt set den hyppigste årsag til thyreoidea-dysfunktion hos gravide.
Gravide og ammende kvinder anbefales 250 mikrogram jod/døgn (WHO 2005).
Danmark har i en årrække haft borderline jodmangel.
Vigtigste kilder til jod: Mælk, drikkevand og fisk.
I år 2000 indførtes jodtilsætning til salt til husholdningsbrug og brødfremstilling (13 mg jod/kg salt, svarende til jodtilskud på ca. 50 mikrogram/døgn.
Referencer
Rasmussen ÅK, Feldt-Rasmussen UF. Autoimmun thyroiditis - en infektionssygdom?. Ugeskr Læger 2002; 164, nr. 50:
Emerson CH, Farwell AP. Sporadic silent thyroiditis, postpartum thyroiditis, and subacute thyroiditis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:578-89.
Lazarus JH, Ammari F, Oretti R, Parkes AB, Richards CJ, Harris B. Clinical aspects of recurrent postpartum thyroiditis. Br J Gen Pract 1997;47:305-308.
Kitchener MI, Chapman IM. Subacute thyroiditis: a review of 105 cases. Clin Nucl Med 1989;14:439-442.
Parkes AB, Black EG, Adams H, et al. Serum thyroglobulin: an early indicator of autoimmune post-partum thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:9-14.
Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2587-91
Berkow R (ed). The Merck Manual of diagnosis and therapy. Rahway, N.J., Merck Research Laboratories, 1992
Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, Stamford, 1998
