Mindre liv

Formål
Beskrivelse af udredning/diagnosticering/behandling af gravide, der henvender sig med mindre liv.

Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe

Alle sundhedspersoner, der arbejder med gravide på Aalborg Universitetshospital

Diagnosekoder

Diagnosekode DZ358J: Kontrol af højrisikograviditet, mærket mindre liv end vanligt. Koden anvendes udelukkende, såfremt mindre liv har ført til intervention f.eks. p.p.med.

Prævalens og incidens

3-7% af de gravide henvender sig med mindre liv

Definition

Begrebet ”mindre liv” dækker over den gravides subjektive vurdering af væsentlig færre fosterbevægelser end vanligt. Der findes ingen sikker grænse for, hvor meget den gravide normalt skal mærke foster bevægelser. Men en tommelfingerregel kan være ”Tæl til 10 – reglen”, hvor den gravide skal forvente at mærke fosterbevægelser 10 gange i løbet af 2 timer.

Mange gravide mærker først dagligt liv efter GA 23-24, således skal mindre liv som udgangspunkt først føre til yderligere undersøgelse efter denne gestationsalder. Der er ikke evidens for at fosterbevægelserne aftager i løbet af graviditeten, men bevægelserne ændrer karakter mod mere rullende bevægelser i den sidste del af 3. trimester.

Baggrund

Mindre liv skyldes oftest, at barnet sover. Typisk sover det normale foster 20-40 minutter ad gangen og sjældent mere end 90 minutter ad gangen. Der kan også være tale om ændret fosterlejring. Andre årsager kan være maternelle faktorer som travlhed og deraf manglende fokus på barnets bevægelser eller indtag af medicin med negativ effekt på barnets bevægelser. Men mindre liv kan også i sjældne tilfælde dække over en alvorlig patologisk tilstand hos fosteret.

Der findes ingen evidensbaserede kontrolregimer for gravide, der henvender sig med mindre liv. Men der er evidens som støtter, at en systematisk håndtering af gravide med mindre liv, giver et bedre outcome. Denne guideline er således baseret på bedste kliniske skøn – med det formål, at sikre en ensartet håndtering af gravide med mindre liv i vores afdeling.

Kliniske undersøgelser

Formålet med at undersøge gravide, der henvender sig med mindre liv, er at udelukke intrauterin fosterdød. Næstefter er formålet at detektere akutte og kroniske tilstande associeret med mindre liv.

GA <24+0 med normal UL-skanning i uge 20

Kontakt til Fødemodtagelse/Fødeafdeling mhp. samtale med jordemoder.

Kan på indikation (risikofaktorer for FM) ses i Fødemodtagelse mhp. hjertelyd med doptone.

GA ≥24+0

Undersøgelse indenfor et par timer ved markant ændret fosteraktivitet - også om natten.

1. 1. Undersøgelse ved jordemoder mhp. SF og klinisk fosterskøn.

2. 2. CTG- med registrering af fosterbevægelser evt. doptone ved GA <25+0.

3. 3. BT og undersøgelse for proteinuri.

Risikovurdering

Dernæst skal der foretages en risikovurdering af graviditeten mhp. at afgøre, om der skal foretages yderligere undersøgelser. Herunder listes skærpende faktorer.

• • Vedvarende mindre liv.

• • Gentagne henvendelser med mindre liv indenfor 2 uger.

• • Risikofaktorer for IUGR og FM (pri instruks).

• • Medicinske sygdomme i graviditeten.

• • PROM/PPROM.

• • GA ≥ 40+0.

Ultralydsscanning

Ved abnorme kliniske undersøgelser eller ved skærpende faktorer ved risikovurdering skal der foretages ultralydsscanning med fokus på:

• • Fostervægt.

• • Fostervandsmængde.

• • Fosterbevægelser.

• • Doppler flow måling af arteria umbilicalis og arteria cerebri media. Overvej PSV i MCA

Håndtering

• • Gravide med normaliserede bevægelser, normal klinisk undersøgelse og normal risikovurdering kan afsluttes af jordemoder uden yderligere kontrol. Dog skal den gravide informeres om at henvende sig igen, såfremt hun igen mærker mindre liv.

• • Såfremt der enten er vedvarende mindre liv, abnorm klinisk undersøgelse eller skærpende faktorer ved risikovurderingen, skal der foretages vurdering ved læge samt ultralydsscanning jævnfør nedenstående flowchart. Ved patologiske fund skal det videre forløb altid bero på en individuel vurdering.

• • Det er efterhånden veldokumenteret, at igangsættelse af fødslen efter GA 39+0 ikke medfører en øget risiko for indgreb i fødslen eller dårligt neonatalt udkomme blandt lav- risiko gravide. Derfor skal selv små risici komme fosteret til gode sent i graviditeten, og man bør således overveje igangsættelse i tilfælde af skærpende faktorer ved GA ≥ 40+0, også selvom fosterbevægelserne er normaliserede. Partus provocatus på indikationen mindre liv skal foregå under indlæggelse, og der skal anvendes kontinuerlig CTG under fødslen.

Referencer:

DSOG guideline 2019 Mindre liv