Intensiv behandling og pleje af børn med diabetisk ketoacidose/coma diabeticum

Beskrivelse

Hos børn opstår DKA som følge af:

• Nyopdaget DM
• Manglende insulinadministration (evt. pga. fejlagtig insulindosering)
• Akut sygdom – f.eks. infektionssygdomme (specielt ved feber og opkastning)

Indikation for intensiv terapi/monitorering

Børn med DKA, der opfylder et eller flere af disse kriterier:

• Moderat til svær acidose (pH < 7,2; HCO₃^-< 10 mmol/l.)
• Shock eller præ-shock (inkl. moderat til svær dehydratio)
• Nedsat bevidsthedsniveau med aspirationsrisiko
• Børn < 2 år

Modtagelse af barnet

1. ABC-stabilisering
2. Verificér diagnosen og overvej evt. udløsende faktorer (f.eks. infektion)
3. Vurdering af hydreringsgrad

• Let til moderat dehydrering ca. 5 %: Tørre slimhinder, nedsat hudturgor
• Moderat til svær dehydrering ca. 10 %: Nedsat kapillærrespons, indsunkne øjne
• Svær dehydrering (shock) > 10 %: Shockeret patient med svage perifere pulse, nedsat kapillærrespons, bleg eller marmoreret hud, kolde ekstremiteter, lavt BT (sent tegn), evt. stigende S-lactat, ændret mental status og oliguri

4. Vurdering af bevidsthedsniveau, BT, puls, temperatur og respirationsfrekvens
5. Vurdér graden af evt. komplicerende faktorer (septisk shock - se Modtagelse og behandling af børn med septisk shock, bevidsthedsgrad, hypoxi (ARDS)).
6. Barnet vejes. Spørg om præmorbid vægt.

Blodprøver

Ved modtagelsen:

BS, ketonstoffer, syre-/basestatus, elektrolytter, Hb, kreatinin, carbamid, s-fosfat, s-magnesium, CRP, leukocytter + diff., thromb., EVF, (NB leukocytose ses ofte ved DKA, også uden infektion). Evt. bloddyrkning, blodtype og forlig.

Herefter hver time:

BS, Syre-/basestatus, elektrolytter, kreatinin og carbamid.

OBS! Blodprøver tages fra en anden ekstremitet end den hvor insulininfusionen gives.

Urin

Glukose, ketoner, urinstix.

Monitorering

• Vanlig monitorering
• Arteriekanyle Arteriekateter til børn < 25 kg
• CVK efter indikation Centralt venekateter (CVK) hos børn på intensiv afdeling
• Timediureser Kateter à demeure, transuretralt blærekateter til det intensive barn
• Temperatur
• Ketoacidose-behandlingsskema
• A-punktur og urinstix initialt hver time
• Neurologisk vurdering hver time

Overvej ventrikelsonde, hvis barnet er bevidsthedspåvirket eller er forkvalmet/har opkastninger.

Dokumentation

Udover vanlig journal og VIPS føres ”Diabetisk ketoacidose behandlingsskema børn” - se bilag til denne instruks.

Væske og elektrolytbehandling

Ved tegn på hypovolæmisk skock med nedsat organperfusion gives straks bolus isoton NaCl eller Human Albumin (HA) 5 % 10 ml/kg så hurtigt som muligt (over 10-20 min.). Kan gentages ved behov.

Herefter infusion isoton NaCl 10 ml/kg/time.

Den maksimale væskeindgift over det første og kommende døgn bør ikke overskride 4000 ml/m²/døgn.

Peroral væske gives først når acidosen er ophævet – ellers isklumper/knust is.

Osmolaritet:

Osmolariteten udregnes således:

Osmolaritet (mosmol/l) = 2(Na+) + glukose + carbamid

Osmolariteten bør højst falde 2-3 mosmol/l/time. Ved større fald sænkes rehydreringshastigheden eller natriumtilskuddet i infusionsvæsken øges.

Det tilstræbes at det faldende BS modsvares af stigende S-Na (BS-fald på 1 mM modsvares af S-Na-stigning på 0,3 mM). Derfor anvendes isotonisk NaCl til det første døgns væske-resuscitation.

Ved S-natrium >150 mmol/l eller <130 mmol/l bør rehydreringen ske langsommere.

Bikarbonat

Bikarbonat har i nogle undersøgelser vist sig ineffektivt eller koblet til øget frekvens af cerebralt ødem.

Bikarbonat tilskud kan forværre den cerebrale acidose og hypokaliæmien og bør sædvanligvis ikke anvendes i behandlingen af DKA. Kan dog overvejes ved vedvarende pH under 7,0 og med samtidig hypertension og eller nedsat kardiel kontraktilitet. Giv 1-2 mmol/kg NaHCO₃ (1 mmol/ml) intravenøst over 30-60 min.

Kalium

Ved DKA er der altid kalium underskud, men S-kalium kan være normalt (falsk forhøjet) og vil falde som følge af insulinindgiften.

Der opstartes straks kaliuminfusion.

Ved perifer venflon tilsættes 40 mmol KCl pr. liter i.v. væske (tilsættes resuscitations-væsken (isot. NaCl))

Ved CVK gives KCl 1 mmol/ml på sprøjtepumpe 0,4 mmol/kg/time.

Infusionen justeres efter S-kalium. Ønsket niveau: 3,5-5,0 mmol/ml

Insulinbehandling

Der blandes standard insulindrop: 0,5 ml (50 IE) Actrapid tilsættes 49,5 ml glukose 5 %, opsættes på sprøjtepumpe. Skyl slangen igennem med insulinblandingen for at mætte den inden den kobles til patienten. Der gives ikke bolus, men startes infusion med det samme.

Dosering:

• Børn >15 kg start med 0,1 IE/kg/time
• Børn <15 kg start med 0,05 IE/kg/time

Infusionshastigheden af insulin justeres løbende under hensyntagen til BS. Ved for hurtigt fald i BS øges glukose-indgiften. Ved problemer med faldende Kalium-koncentration reduceres insulin-indgiften til 0,05 IE/kg/time. Minimum insulindosis er 0,02 IE/kg/time, da insulinindgift er nødvendig for at hæmme ketonstofdannelse. Actrapidindgiften må aldrig seponeres!

Der tilstræbes et fald i blodsukker på maksimalt ca. 4 - 5 mmol/time til en blodsukkerkoncentration på 10-12 mmol/l. Hos bevidsthedspåvirkede og ved elektrolytforstyrrelser, bør det foregå langsommere.

For at undgå hypoglykæmi under behandlingen anbefales glukose tilskud til i.v. væsken når BS er faldet til 12-15 mmol/l. Glucose-tilskud kan gives i form af Glucose 10% tilsat NaCl 60 mM og KCl 20 mM per 500 ml.

BS holdes på 10-12 mmol/l så længe der er acidose. Insulin-infusionen fortsættes i mindst et døgn og indtil acidosen er ophævet og barnet kan spise og drikke.

Flowchart

Rehydrering

Actrapid

Kaliumtilskud

Modtagelse

1. time

2. time

3. time og frem

Efter ca. 8-16 timer

Ved hypovolæmisk shock: Isoton NaCl (evt. Human Albumin 5 %) 10 ml/kg så hurtigt som muligt (over 10-20 min.) Kan evt. gentages

Der gives IKKE bolus!

Infusion:

0,1 IE/kg/time til børn > 15 kg

0,05 IE/kg/time til børn < 15 kg

Infusion:

Venflon: 40 mmol pr. l NaCl

eller

CVK: 0,4 mmol/kg/time

Isoton NaCl 10 ml/kg/time

Justér infusion efter BS.

Ønsket fald i BS: 2,5-5 mmol/time

Ønsket s-K: 3,5-5,0 mmol/ml

Justér infusion efter s-K:

S-K mmol/l	Kaliumindgift mmol/kg/time
>6	0
5-6	0,2
4-4,9	0,3
3-3,9	0,4
<3	0,5

Isoton NaCl 5 ml/kg/time

Når BS er < 15 mmol/l skiftes til 5 % eller 10 % glukose tilsat Na 120 mmol/l glukose

Mål: BS 10 - 12 mmol/l. Undgå lavere BS så længe der er acidose.

Min. insulinindgift: 0,02 IE/kg/time

Når acidosen er ophævet tilstræbes BS: 4-8 mmol/l og der overgås til insulin i refrakte doser i form af subkutane injektioner.

Overgang til peroralt kaliumtilskud:

< 12 år: 750 mg x 2

> 12 år: 1500 mg x 2

Inden overflytning til børneafdelingen

Overgang fra infusion til refrakte insulindoser aftales med pædiatrisk afdeling. Ønsket BS niveau er herefter 4-8 mmol/l.

Når acidosen er ophævet og barnet selv kan spise, stoppes kaliuminfusion og der gives i stedet kaliumtilskud peroralt:

• < 12 år: 750 mg x 2
• > 12 år: 1500 mg x 2

Cerebralt ødem

Livstruende tilstand – behandling før konfirmation af tilstanden. Opstår typisk 4-12 timer efter behandlingsstart. Ødemet udvikles på et tidspunkt, hvor patienten metabolisk er i bedring (B-glukose er faldet til under 20-15 mmol/l). Patienten, der er begyndt at vågne op, bliver atter tiltagende bevidsthedssvækket med tegn på øget intrakranielt tryk.

Symptomer på øget intrakranielt tryk

• Hovedpine, kvalme, opkastninger
• Uro, irritabilitet, skingert skrig/gråd
• Stigende BT, faldende puls
• Gradvis nedsat bevidsthed

Risikofaktorer

• Hurtigt og stort fald i osmolaritet under behandling
• Lav alder
• Langvarige DKA symptomer før behandling
• Nyopdaget DM
• Højt initialt BS
• Højt initialt korrigeret natrium
• Manglende øgning i det målte natrium niveau

Behandling

Behandlingen sigter mod at undgå højt intrakranielt tryk og opretholde et sufficient cerebralt perfusionstryk

• Barnet lejres med hovedgærdet eleveret 10-15 grader
• Barnet lejres så næse flugter med navle. Vendes over akse (ingen tryk på v. jugularis)
• Reducér hastigheden på infusionsvæsker, hvis det er muligt – OBS osmolariteten
• Undgå at placere CVK i v. jugularis for ikke at hæmme afløbet fra CNS
• Ved mistanke om højt ICP bør barnet intuberes akut

• Sederes med Midazolam og analgeseres med Fentanyl
• Indledes akut pga. stor risiko for ventrikelatoni og aspiration. Se Akut intubation af børn
• Respiratoren indstilles til kontrolleret ventilation f.eks. PRVC
• Barnet normoventileres (PaCO₂ = 4,5-5,0 kPa og PaO₂ > 12 kPa)
• Trakealsugning kun ved indikation og altid under dække af sedation for at undgå pludselige stigninger i ICP
• Intrakranielt tryk (ICP) monitoreres
• Anlæggelse af Camino-trykmåler ved neurokirurgisk bagvagt (kode 460)
• CPP: Børn < 8 år ~ 50 mmHg, Børn > 8 år ~ 60 mmHg (CPP=MAP-ICP)

• Hyponatriæmi undgås ved indgift af væsker med højt Na-indhold
• Ved temperatur > 38^o påbegyndes aktiv køling
• Evt. kramper behandles efter vanlige retningslinjer, initialt med diazepam i.v. (link til instruks – er ikke færdig endnu)
• Er ICP højt trods ovenstående overvejes:

• Konference med neurokirurgisk bagvagt mhp. evt. ekstern drænage
• Hypertont NaCl 7,2 % - dosis 1 ml/kg. Evt. efterfulgt af infusion 0,1-0,3 ml/kg/time
• Mannitol: 0,25 g/kg i.v. over 25 minutter. Kan gentages indtil der i alt er givet 1 g/kg i.v. Cave hypovolæmi
• Hyperventilationsbehandling (PaCO2 = 3,5-4,5 kPa)
• Eleveret hovedgærde 20-30 grader
• Pentocoma: Thiopental loading 10 mg/kg over 30 minutter, efterfulgt af infusion 5 mg/kg/time i 3 timer, hvorefter dosis reduceres til 1-3 mg/kg/time. Pentocoma bør kun overvejes hvis barnet er hæmodynamisk stabilt
• Dekomprimerende kraniektomi overvejes sammen med pædiatrisk og neurokirurgisk bagvagt

Formål

• At erstatte væske- og elektrolyttab
• At normalisere syre-base status
• At normalisere blodsukkerniveau

Definition af begreber

Diabetisk ketoacidose er en livstruende tilstand forårsaget af absolut eller relativ mangel på insulin og defineret som:

• Hyperglykæmi (BS> 11 mmol/l)
• Ketonuri og glykosuri
• Metabolisk acidose (pH<7,3) med reduceret HCO₃^- og BE

Coma Diabeticum: Diabetisk ketoacidose, hvor patienten er bevidsthedspåvirket.

Osmolaritet: Kemisk begreb, der betegner antal mol osmotisk aktive partikler pr. liter opløsning.

Forkortelser:

DKA - Diabetisk ketoacidose

DM - Diabetes Mellitus

BS - Blodsukker

HCO₃ - Standard bikarbonat

BE - Base excess

Hb - Hæmoglobin

ICP- Intrakranielt tryk

CPP - Cerebralt perfusionstryk

MAP - Middelblodtryk

Referencer

Region Nordjylland

Modtagelse og behandling af børn med septisk shock

Centralt venekateter (CVK) hos børn på intensiv afdeling

Arteriekateter til børn < 25 kg

Kateter à demeure, transuretralt blærekateter til det intensive barn

Børneafdelingen, Aalborg Universitets Hospital:

Diabetes Mellitus_Akut behandling ved debut inkl. Ketoacidose

Hertel T., Birkebæk N., Falck I. B. et al. National instruks for behandling af moderat til svær diabetisk ketoacidose i barnealderen.

Berg A., Søvik O., Hirth A. Væskebehandling og risiko for hjerneødem hos barn med diabetisk ketoacidose. Tidsskrift for den norske legeforening nr. 21, 2005.

Bak J. F. Diabetisk ketoacidose. Ugeskrift for læger 168/3, 2006

Medicin.dk

Levin DL. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2008:9(3): 320-29

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>