Intensiv behandling og pleje af børn med diabetisk ketoacidose/coma diabeticum
Beskrivelse
Indikation for intensiv terapi/monitorering
Modtagelse af barnet
Blodprøver
Urin
Monitorering
Dokumentation
Væske og elektrolytbehandling
Bikarbonat
Kalium
Insulinbehandling
Flowchart
Inden overflytning til børneafdelingen
Cerebralt ødem
Symptomer på øget intrakranielt tryk
Risikofaktorer
Behandling
Formål
Definition af begreber
Referencer
Beskrivelse
Hos børn opstår DKA som følge af:
Indikation for intensiv terapi/monitorering
Børn med DKA, der opfylder et eller flere af disse kriterier:
• Moderat til svær acidose (pH < 7,2; HCO3- < 10 mmol/l.)
• Shock eller præ-shock (inkl. moderat til svær dehydratio)
• Nedsat bevidsthedsniveau med aspirationsrisiko
• Børn < 2 år
Modtagelse af barnet
1. ABC-stabilisering
2. Verificér diagnosen og overvej evt. udløsende faktorer (f.eks. infektion)
3. Vurdering af hydreringsgrad
• Let til moderat dehydrering ca. 5 %: Tørre slimhinder, nedsat hudturgor
• Moderat til svær dehydrering ca. 10 %: Nedsat kapillærrespons, indsunkne øjne
• Svær dehydrering (shock) > 10 %: Shockeret patient med svage perifere pulse, nedsat kapillærrespons, bleg eller marmoreret hud, kolde ekstremiteter, lavt BT (sent tegn), evt. stigende S-lactat, ændret mental status og oliguri
4. Vurdering af bevidsthedsniveau, BT, puls, temperatur og respirationsfrekvens
5. Vurdér graden af evt. komplicerende faktorer (septisk shock - se Modtagelse og behandling af børn med septisk shock, bevidsthedsgrad, hypoxi (ARDS)).
6. Barnet vejes. Spørg om præmorbid vægt.
Blodprøver
Ved modtagelsen:
BS, ketonstoffer, syre-/basestatus, elektrolytter, Hb, kreatinin, carbamid, s-fosfat, s-magnesium, CRP, leukocytter + diff., thromb., EVF, (NB leukocytose ses ofte ved DKA, også uden infektion). Evt. bloddyrkning, blodtype og forlig.
Herefter hver time:
BS, Syre-/basestatus, elektrolytter, kreatinin og carbamid.
OBS! Blodprøver tages fra en anden ekstremitet end den hvor insulininfusionen gives.
Urin
Glukose, ketoner, urinstix.
Monitorering
Overvej ventrikelsonde, hvis barnet er bevidsthedspåvirket eller er forkvalmet/har opkastninger.
Dokumentation
Udover vanlig journal og VIPS føres ”Diabetisk ketoacidose behandlingsskema børn” - se bilag til denne instruks.
Væske og elektrolytbehandling
Ved tegn på hypovolæmisk skock med nedsat organperfusion gives straks bolus isoton NaCl eller Human Albumin (HA) 5 % 10 ml/kg så hurtigt som muligt (over 10-20 min.). Kan gentages ved behov.
Herefter infusion isoton NaCl 10 ml/kg/time.
Den maksimale væskeindgift over det første og kommende døgn bør ikke overskride 4000 ml/m2/døgn.
Peroral væske gives først når acidosen er ophævet – ellers isklumper/knust is.
Osmolaritet:
Osmolariteten udregnes således:
| Osmolaritet (mosmol/l) = 2(Na+) + glukose + carbamid |
Osmolariteten bør højst falde 2-3 mosmol/l/time. Ved større fald sænkes rehydreringshastigheden eller natriumtilskuddet i infusionsvæsken øges.
Det tilstræbes at det faldende BS modsvares af stigende S-Na (BS-fald på 1 mM modsvares af S-Na-stigning på 0,3 mM). Derfor anvendes isotonisk NaCl til det første døgns væske-resuscitation.
Ved S-natrium >150 mmol/l eller <130 mmol/l bør rehydreringen ske langsommere.
Bikarbonat
Bikarbonat har i nogle undersøgelser vist sig ineffektivt eller koblet til øget frekvens af cerebralt ødem.
Bikarbonat tilskud kan forværre den cerebrale acidose og hypokaliæmien og bør sædvanligvis ikke anvendes i behandlingen af DKA. Kan dog overvejes ved vedvarende pH under 7,0 og med samtidig hypertension og eller nedsat kardiel kontraktilitet. Giv 1-2 mmol/kg NaHCO3 (1 mmol/ml) intravenøst over 30-60 min.
Kalium
Ved DKA er der altid kalium underskud, men S-kalium kan være normalt (falsk forhøjet) og vil falde som følge af insulinindgiften.
Der opstartes straks kaliuminfusion.
Ved perifer venflon tilsættes 40 mmol KCl pr. liter i.v. væske (tilsættes resuscitations-væsken (isot. NaCl))
Ved CVK gives KCl 1 mmol/ml på sprøjtepumpe 0,4 mmol/kg/time.
Infusionen justeres efter S-kalium. Ønsket niveau: 3,5-5,0 mmol/ml
Insulinbehandling
Der blandes standard insulindrop: 0,5 ml (50 IE) Actrapid tilsættes 49,5 ml glukose 5 %, opsættes på sprøjtepumpe. Skyl slangen igennem med insulinblandingen for at mætte den inden den kobles til patienten. Der gives ikke bolus, men startes infusion med det samme.
Dosering:
• Børn >15 kg start med 0,1 IE/kg/time
• Børn <15 kg start med 0,05 IE/kg/time
Infusionshastigheden af insulin justeres løbende under hensyntagen til BS. Ved for hurtigt fald i BS øges glukose-indgiften. Ved problemer med faldende Kalium-koncentration reduceres insulin-indgiften til 0,05 IE/kg/time. Minimum insulindosis er 0,02 IE/kg/time, da insulinindgift er nødvendig for at hæmme ketonstofdannelse. Actrapidindgiften må aldrig seponeres!
Der tilstræbes et fald i blodsukker på maksimalt ca. 4 - 5 mmol/time til en blodsukkerkoncentration på 10-12 mmol/l. Hos bevidsthedspåvirkede og ved elektrolytforstyrrelser, bør det foregå langsommere.
For at undgå hypoglykæmi under behandlingen anbefales glukose tilskud til i.v. væsken når BS er faldet til 12-15 mmol/l. Glucose-tilskud kan gives i form af Glucose 10% tilsat NaCl 60 mM og KCl 20 mM per 500 ml.
BS holdes på 10-12 mmol/l så længe der er acidose. Insulin-infusionen fortsættes i mindst et døgn og indtil acidosen er ophævet og barnet kan spise og drikke.
Flowchart
Ved hypovolæmisk shock: Isoton NaCl (evt. Human Albumin 5 %) 10 ml/kg så hurtigt som muligt (over 10-20 min.) Kan evt. gentages
Der gives IKKE bolus!
Infusion:
0,1 IE/kg/time til børn > 15 kg
0,05 IE/kg/time til børn < 15 kg
Infusion:
Venflon: 40 mmol pr. l NaCl
eller
CVK: 0,4 mmol/kg/time
Isoton NaCl 10 ml/kg/time
Justér infusion efter BS.
Ønsket fald i BS: 2,5-5 mmol/time
Ønsket s-K: 3,5-5,0 mmol/ml
Justér infusion efter s-K:
S-K mmol/l | Kaliumindgift mmol/kg/time |
>6 | 0 |
5-6 | 0,2 |
4-4,9 | 0,3 |
3-3,9 | 0,4 |
<3 | 0,5 |
Når BS er < 15 mmol/l skiftes til 5 % eller 10 % glukose tilsat Na 120 mmol/l glukose
Mål: BS 10 - 12 mmol/l. Undgå lavere BS så længe der er acidose.
Min. insulinindgift: 0,02 IE/kg/time
Når acidosen er ophævet tilstræbes BS: 4-8 mmol/l og der overgås til insulin i refrakte doser i form af subkutane injektioner.
Overgang til peroralt kaliumtilskud:
< 12 år: 750 mg x 2
> 12 år: 1500 mg x 2
Inden overflytning til børneafdelingen
Inden overflytning til børneafdelingen
Overgang fra infusion til refrakte insulindoser aftales med pædiatrisk afdeling. Ønsket BS niveau er herefter 4-8 mmol/l.
Når acidosen er ophævet og barnet selv kan spise, stoppes kaliuminfusion og der gives i stedet kaliumtilskud peroralt:
• < 12 år: 750 mg x 2
• > 12 år: 1500 mg x 2
Cerebralt ødem
Livstruende tilstand – behandling før konfirmation af tilstanden. Opstår typisk 4-12 timer efter behandlingsstart. Ødemet udvikles på et tidspunkt, hvor patienten metabolisk er i bedring (B-glukose er faldet til under 20-15 mmol/l). Patienten, der er begyndt at vågne op, bliver atter tiltagende bevidsthedssvækket med tegn på øget intrakranielt tryk.
Symptomer på øget intrakranielt tryk
• Hovedpine, kvalme, opkastninger
• Uro, irritabilitet, skingert skrig/gråd
• Stigende BT, faldende puls
• Gradvis nedsat bevidsthed
Risikofaktorer
• Hurtigt og stort fald i osmolaritet under behandling
• Lav alder
• Langvarige DKA symptomer før behandling
• Nyopdaget DM
• Højt initialt BS
• Højt initialt korrigeret natrium
• Manglende øgning i det målte natrium niveau
Behandling
Behandlingen sigter mod at undgå højt intrakranielt tryk og opretholde et sufficient cerebralt perfusionstryk
• Barnet lejres med hovedgærdet eleveret 10-15 grader
• Barnet lejres så næse flugter med navle. Vendes over akse (ingen tryk på v. jugularis)
• Reducér hastigheden på infusionsvæsker, hvis det er muligt – OBS osmolariteten
• Undgå at placere CVK i v. jugularis for ikke at hæmme afløbet fra CNS
• Ved mistanke om højt ICP bør barnet intuberes akut
• Sederes med Midazolam og analgeseres med Fentanyl
• Indledes akut pga. stor risiko for ventrikelatoni og aspiration. Se Akut intubation af børn
• Respiratoren indstilles til kontrolleret ventilation f.eks. PRVC
• Barnet normoventileres (PaCO2 = 4,5-5,0 kPa og PaO2 > 12 kPa)
• Trakealsugning kun ved indikation og altid under dække af sedation for at undgå pludselige stigninger i ICP
• Intrakranielt tryk (ICP) monitoreres
• Anlæggelse af Camino-trykmåler ved neurokirurgisk bagvagt (kode 460)
• CPP: Børn < 8 år ~ 50 mmHg, Børn > 8 år ~ 60 mmHg (CPP=MAP-ICP)
• Hyponatriæmi undgås ved indgift af væsker med højt Na-indhold
• Ved temperatur > 38o påbegyndes aktiv køling
• Evt. kramper behandles efter vanlige retningslinjer, initialt med diazepam i.v. (link til instruks – er ikke færdig endnu)
• Er ICP højt trods ovenstående overvejes:
• Konference med neurokirurgisk bagvagt mhp. evt. ekstern drænage
• Hypertont NaCl 7,2 % - dosis 1 ml/kg. Evt. efterfulgt af infusion 0,1-0,3 ml/kg/time
• Mannitol: 0,25 g/kg i.v. over 25 minutter. Kan gentages indtil der i alt er givet 1 g/kg i.v. Cave hypovolæmi
• Hyperventilationsbehandling (PaCO2 = 3,5-4,5 kPa)
• Eleveret hovedgærde 20-30 grader
• Pentocoma: Thiopental loading 10 mg/kg over 30 minutter, efterfulgt af infusion 5 mg/kg/time i 3 timer, hvorefter dosis reduceres til 1-3 mg/kg/time. Pentocoma bør kun overvejes hvis barnet er hæmodynamisk stabilt
• Dekomprimerende kraniektomi overvejes sammen med pædiatrisk og neurokirurgisk bagvagt
Formål
• At erstatte væske- og elektrolyttab
• At normalisere syre-base status
• At normalisere blodsukkerniveau
Definition af begreber
Diabetisk ketoacidose er en livstruende tilstand forårsaget af absolut eller relativ mangel på insulin og defineret som:
Coma Diabeticum: Diabetisk ketoacidose, hvor patienten er bevidsthedspåvirket.
Osmolaritet: Kemisk begreb, der betegner antal mol osmotisk aktive partikler pr. liter opløsning.
Forkortelser:
DKA - Diabetisk ketoacidose
DM - Diabetes Mellitus
BS - Blodsukker
HCO3 - Standard bikarbonat
BE - Base excess
Hb - Hæmoglobin
ICP- Intrakranielt tryk
CPP - Cerebralt perfusionstryk
MAP - Middelblodtryk
Referencer
Region Nordjylland
Modtagelse og behandling af børn med septisk shock
Centralt venekateter (CVK) hos børn på intensiv afdeling
Arteriekateter til børn < 25 kg
Kateter à demeure, transuretralt blærekateter til det intensive barn
Børneafdelingen, Aalborg Universitets Hospital:
Diabetes Mellitus_Akut behandling ved debut inkl. Ketoacidose
Hertel T., Birkebæk N., Falck I. B. et al. National instruks for behandling af moderat til svær diabetisk ketoacidose i barnealderen.
Berg A., Søvik O., Hirth A. Væskebehandling og risiko for hjerneødem hos barn med diabetisk ketoacidose. Tidsskrift for den norske legeforening nr. 21, 2005.
Bak J. F. Diabetisk ketoacidose. Ugeskrift for læger 168/3, 2006
Medicin.dk
Levin DL. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2008:9(3): 320-29