Erysipelas

Beskrivelse

Mikrobiologi

Næsten altid hæmolytiske streptokokker, særligt gruppe A. Sjældent Staphylococcus aureus (S. aureus).

Forekomst

Hyppigt forekommende tilstand, specielt hos ældre personer. Recidiv ses hyppigt og oftest i samme region som tidligere.

Patofysiologi og risikofaktorer

Huden inficeres gennem overfladiske smålæsioner, men indgangsporten identificeres dog kun sjældent. Risikofaktorer er ulcus cruris, diabetes mellitus, eksem, lymfødem, venøs insufficens, intertrigo, primær svampeinfektion, fremmedlegeme, traume og overvægt.

Symptomer og fund

Infektionen kan i princippet angribe huden over alt på kroppen, men er oftest lokaliseret til crus (75 %) eller ansigtet (20 %).

Erysipelas er typisk velafgrænset og huden er rød, varm, øm og ødematøs. I randen af affektionen kan der ses bullae (5-10 %) og regionale lymfeknuder er ofte hævede og ømme. Patienterne er ofte alment påvirkede og har feber (sjældnere ved recidiv), kulderystelser, kvalme, diarre og hovedpine.

Paraklinisk findes neutrocytose og forhøjet CRP. Kun 5 % har bakteriæmi.

Diagnose og undersøgelser

Diagnosen er klinisk.

Inflammationsmarginen indtegnes med datomærkning på huden mhp. opfølgning.

Blodprøver:

Hæmoglobin, trombocytter, CRP, leukocytter (+differentialtælling), natrium, kalium, creatinin.

DIC-tal (APTT, fibrinogen, INR, fibrin D-dimer) samt A-punktur tages hvis patienten er akut påvirket.

Myoglobin og creatin-kinase tages ved mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion ( se Nekrotiserende bløddelsinfektioner).

Mikrobiologiske undersøgelser skal, så vidt muligt, indhentes akut – før opstart af antibiotika. Der skal tages bloddyrkning. Podning foretages fra den rensede overflade. Bullae skal fjernes helt med saks eller kniv.

Billeddiagnostik kan være indiceret i differentialdiagnostisk øjemed, f.eks. DVT (ultralyd).

Differentialdiagnoser
Nekrotiserende bløddelsinfektion
Flegmone

Absces
Martorells hypertensive iskæmiske sår
Calcifylaksi af distal type

Behandling

Standardbehandlingen opstartes hurtigt efter sikring af relevant dyrkningsmateriale:

• • Bensylpenicillin 2 MIE x 4 i.v. pr. døgn

I følgende situationer suppleres der med dicloxacillin (1g x 4 i.v.):

• • • Ved begrundet mistanke om blandingsinfektion med S.aureus (se Udredning og diagnose)

  • • Ved alvorligt påvirket almentilstand

  • • Ved behandlingssvigt med benzylpenicillin

Behandlingsvarigheden er individuel og overgang til peroral behandling (tablet Vepicombin 1 MIE x 4 - suppleret med tablet dicloxacillin 1g x 3 i tilfælde af blandingsinfektion med S.aureus) bestemmes af klinisk og paraklinisk respons. Samlet behandlingstid er oftest 7-14 dage.

Ved penicillinallergi cefuroxim 750mg x 4 i.v. og ved overgang til peroral behandling roxithromycin 150mg x 2 eller (ved tegn på blandingsinfektion med S.aureus) cefalexin (Keflex) 1g x 3.

Ved fortsat manglende behandlingseffekt på trods af adækvat antibiotisk behandling, bør muligheden for DVT overvejes og ultralydsundersøgelse af ekstremiteten udføres. 

Supplerende behandling

• • Milde til moderate analgetika mod smerter – afvanding af en ekstremitet kan være smertefuld

• • Elevation af ekstremiteten

• • Kompressionsbehandling anbefales altid ved erysipelas:

• • Ved milde tilfælde anbefales flystrømpe/kompressionsstrømpe

• • Ved svære tilfælde anbefales kortstræksbind under hensyntagen til den distale blodforsyning samt med daglig omlægning

• • Sanering af eventuel udløsende årsag (se Patofysiologi og risikofaktorer)

• • Topical behandling:

• • Evt. Rødt bad 1*dg i 1-3 dage i tilfælde med væskende områder, jf. Røde bade

• • Evt. Behandling af evt stasedermatit med gruppe 3 steroid

• • Behandling af tør hud med fed fugtighedscreme ca 70%

Behandlingsrespons og udskrivning

Som hovedregel påbegyndes behandling med i.v. antibiotika. Der skifte til tbl. når patienten i mere end 16 timer har været:

• • Afebril (rektal temperatur < 38° C)

• • Kardiovaskulært stabil (puls < 100 og normotensiv)

• • I habituel mental tilstand

• • I stand til at indtage tabletter

Sikkert fald i infektionstal er mindre betydende for i.v. til tbl. skifte.

Udskrivningskriterier:

• • Opfylder krav for i.v. til tbl. skifte

• • Faldende infektionstal

• • Stabil komorbiditet

Ved tilbagevendende erysipelas bør hudens integritet vurderes. Følgende kan hjælpe: fed creme, grundig aftørring efter vask, evt. svampebehandling og ødembehandling inkl. støttestrømper.

Der kan udleveres recept på penicillin, som tages så snart opblussen fornemmes.

Patienter med recidiverende erysipelas kan henvises til Infektionsmedicinsk ambulatorium.

Tilsyn

Dermatologisk- eller karkirurgisk tilsyn kan overvejes i svære tilfælde

Tilsyn ved sårsygeplejerske kan rekvireres i tilfælde med

• • Bullae der kræver udtømning

• • Ved underliggende sår, evt. diabetiske

Komplikationer

• • Flegmone, abscesser og nekroser som ofte er sekundært inficerede med stafylokokker

• • Bakteriæmi

• • Kronisk lymfødem

Grundlæggende sårbehandling

(Der kan varetages af afsnittet selv, valgt ud fra de hyppigst forekommende forbindstyper der ligger på afsnittets egne sårdepoter):

• • Bullae fjernes helt med saks eller kniv

• • Underekstremiteten vaskes med lunkent postevand, gerne i brusebad.

• • o Hvis væskende områder kan benet efterfølgende nedsænkes i ”røde bade” eller pålægges mecher med ”røde bade”, se evt.: Røde bade

  • o Hel hud påføres evt. barriereprodukt i tyndt lag (Silesse eller Cavilon)

• • Pålæg passende bandage

• • o Sårkontaktlag og superabsorbant (Cuticerin, Mepilex transfer, Mepitel one, Sorbact tør meche, Sorbact gel + superabsorbant sårbandage.

Eller

• • o Skumbandage uden klæbekant

• • Fixer med gaze, idealbind eller tubegaze

• • Pålæg evt. polstervat

• • Anvend kompresionsbind

• • o Comprilan

    • ▪ Omlægges når de bliver løse, som minimum hver morgen.

    • ▪ Må soves med om natten

  • o Coflex flerlagskompression

• • • ▪ Skiftes efter behov.

• • o Evt. blot de yderste superabsorberende bandage

  • o Dog skiftning i bund min. Hv. 2. dag.

Formål

Diagnostik og behandling af erysipelas (rosen) hos immunkompetente voksne.

Definition af begreber

Erysipelas er en bakteriel infektion i dermis og øverste del af subcutis.

Referencer

Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;6:CD004299

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1373-406.

Frimodt-Møller N, Gahrn-Hansen B, Gerstoft J, Holme P, Høgh B, Pedersen SS. Vejledning i brug af antibiotika. I: Pedersen, C, Bjerrum L, Dalhoff KP, Friis H, Hendel J, red. Medicin.dk 2010: Infomatum; 2009:92-106.

Bonnetblanc JM; Bédane C. Erysipelas: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 157-163.

Bernard P. Management of common infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 122-128.

Medicinsk Kompendium, 17. udgave, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009.

Antibiotikaguide – Anbefalet initial behandling af udvalgte samfundserhvervede infektioner hos immunkompetente voksne. Udarbejdet af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Sygehus, 2011

www.emedicine.com: erysipelas

www.irf.dk: erysipelas

National klinisk retningslinje for behandling af kronisk ødem i underekstremiteter

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/~/media/B8177C39A23445D4A6553DF6C78EBAF6.ashx