Erysipelas
Formål
Diagnostik og behandling af erysipelas (rosen) hos immunkompetente voksne.
Definition af begreber
Erysipelas er en bakteriel infektion i dermis og øverste del af subcutis.
Beskrivelse
Mikrobiologi
Næsten altid hæmolytiske streptokokker, særligt gruppe A. Sjældent Staphylococcus aureus (S. aureus).
Forekomst
Hyppigt forekommende tilstand, specielt hos ældre personer. Recidiv ses hyppigt og oftest i samme region som tidligere.
Patofysiologi og risikofaktorer
Huden inficeres gennem overfladiske smålæsioner, men indgangsporten identificeres dog kun sjældent. Risikofaktorer er ulcus cruris, diabetes mellitus, eksem, lymfødem, venøs insufficens, intertrigo, primær svampeinfektion, fremmedlegeme, traume og overvægt.
Symptomer og fund
Infektionen kan i princippet angribe huden over alt på kroppen, men er oftest lokaliseret til crus (75 %) eller ansigtet (20 %).
Erysipelas er typisk velafgrænset og huden er rød, varm, øm og ødematøs. I randen af affektionen kan der ses bullae (5-10 %) og regionale lymfeknuder er ofte hævede og ømme. Patienterne er ofte alment påvirkede og har feber (sjældnere ved recidiv), kulderystelser, kvalme, diarre og hovedpine.
Paraklinisk findes neutrocytose og forhøjet CRP. Kun 5 % har bakteriæmi.
Diagnose og undersøgelser
Diagnosen er klinisk.
Inflammationsmarginen indtegnes på huden mhp. opfølgning.
Blodprøver:
Hæmoglobin, trombocytter, CRP, leukocytter (+differentialtælling), natrium, kalium, creatinin.
DIC-tal (APTT, fibrinogen, INR, fibrin D-dimer) samt A-punktur tages hvis patienten er akut påvirket.
Myoglobin og creatin-kinase tages ved mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion (se separat instruks fra Klinisk Mikrobiologisk Afd.).
Mikrobiologiske undersøgelser skal, så vidt muligt, indhentes akut – før opstart af antibiotika. Der skal tages bloddyrkning. Podning foretages hvor det er muligt fra pus, sekret eller sårfladen. Evt. bullae kan punkteres med kanyle.
Billeddiagnostik kan være indiceret i differentialdiagnostisk øjemed, f.eks. DVT (ultralyd).
Behandling
Standardbehandlingen opstartes hurtigt efter sikring af relevant dyrkningsmateriale:
| • | Benzylpenicillin 2 MIE x 4 i.v. pr døgn |
I følgende situationer suppleres der med dicloxacillin (1g x 4 i.v.):
| • | Ved begrundet mistanke om blandingsinfektion med S.aureus (se Udredning og diagnose) |
| • | Ved alvorligt påvirket almentilstand |
| • | Ved behandlingssvigt med benzylpenicillin |
Behandlingsvarigheden er individuel og overgang til peroral behandling (tablet Vepicombin 1 MIE x 4 - suppleret med tablet dicloxacillin 1g x 3 i tilfælde af blandingsinfektion med S.aureus) bestemmes af klinisk og paraklinisk respons. Samlet behandlingstid er oftest 7-14 dage.
Ved penicillinallergi cefuroxim 750mg x 4 i.v. og ved overgang til peroral behandling roxithromycin 150mg x 2 eller (ved tegn på blandingsinfektion med S.aureus) cefalexin (Keflex) 1g x 3.
Ved fortsat manglende behandlingseffekt på trods af adækvat antibiotisk behandling, bør muligheden for DVT overvejes og ultralydsundersøgelse af ekstremiteten udføres.
Supplerende behandling
| • | Milde til moderate analgetika mod smerter |
| • | Elevation af ekstremiteten før mobilisering |
| • | Kompressionsbind |
| • | Sanering af eventuel udløsende årsag (se risikofaktorer) |
Tilsyn
Dermatologisk- eller karkirurgisk tilsyn kan overvejes i svære tilfælde
Tilsyn ved sårsygeplejerske kan rekvireres i tilfælde med
| • | Bullae der kræver udtømning |
| • | Underliggende sår, evt. diabetiske |
Komplikationer
| • | Flegmone, abscesser og nekroser som ofte er sekundært inficerede med stafylokokker |
| • | Bakteriæmi |
| • | Kronisk lymfødem |
Behandlingsrespons og udskrivning
Som hovedregel påbegyndes behandling med i.v. antibiotika. Der skifte til tbl. når patienten i mere end 16 timer har været:
- Afebril (rektal temperatur < 38° C)
- Kardiovaskulært stabil (puls < 100 og normotensiv)
- I habituel mental tilstand
- I stand til at indtage tabletter
Sikkert fald i infektionstal er mindre betydende for i.v. til tbl. skifte.
Udskrivningskriterier:
Ved tilbagevendende erysipelas bør hudens integritet vurderes. Følgende kan hjælpe: fed creme, grundig aftørring efter vask, evt. svampebehandling og ødembehandling inkl. støttestrømper (undlades under den akutte infektion).
Der kan udleveres recept på penicillin, som tages så snart opblussen fornemmes.
Patienter med recidiverende erysipelas kan henvises til Infektionsmedicinsk ambulatorium.
Referencer
Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;6:CD004299
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1373-406.
Frimodt-Møller N, Gahrn-Hansen B, Gerstoft J, Holme P, Høgh B, Pedersen SS. Vejledning i brug af antibiotika. I: Pedersen, C, Bjerrum L, Dalhoff KP, Friis H, Hendel J, red. Medicin.dk 2010: Infomatum; 2009:92-106.
