Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn

Beskrivelse

Baggrund

Almindelig klinisk praksis udsætter ofte børn, såvel nyfødte som større børn, for smerter. Ligeledes er der af og til behov for at sedere børn til kortere ikke betydeligt smertevoldende procedurer. For børn der gennem længere tid har været i behandling med stoffer med potentiale for udvikling af takyfylaksi kan abstinenser være et stort problem. Denne instruks giver forslag til hvordan man ud fra tilgængelig viden tilsikrer bedst mulig farmakologisk behandling.

Børn på sygehuset udsættes ganske rutinemæssigt for smertevoldende procedurer, f.eks. blodprøvetagning, dropanlæggelse etc. Især børn med mere kroniske sygdomstilstande udsættes for gentagne og ofte længerevarende smerter i forbindelse med diagnostik og behandling.

Der er slet ingen tvivl om at børn, også neonatale/præmature, har sufficient udviklet nervesystem til at registrere smerter. Det tyder endda på at neonatale (og måske især præmature) har øget følsomhed for smertevoldende procedurer end ældre børn.

På trods af denne viden er smertebehandling til især børn uden mulighed for at verbalisere smerter ofte insufficient.

Små børn kan ikke give verbalt udtryk for smerte som større børn, og ofte udviser kritisk syge børn og neonatale kun diskrete adfærdsmæssige reaktioner på smerte. Det kræves derfor at såvel behandlere som plejere er opmærksomme på disse forhold, idet vurdering af smerteintensiteten bør anvendes til at titrere den analgetiske behandling

Nærværende gennemgang skal tjene til optimering af rutiner i forbindelse med sedation, analgesi og abstinensbehandling af børn som pga. kritisk sygdom eller operation kommer i kontakt med ”Anæstesien”.

Vurdering af smerter

For at tilsikre sufficient smertebehandling af børn bør man forholde sig systematisk hertil ved at anvende metoder, der kan objektivisere smerteintensiteten.

Til vurdering af neonatale patienter foreslås NIPS:

Denne metode er valideret og pålidelig. Ved NIPS > 3 vil der i reglen være behov for intervention.

Til vurdering af spædbørn og børn < 3 år foreslås FLACC:

Denne metode er valideret og pålidelig. Ved FLACC scores >3 vil der i reglen være behov for intervention.

Til større børn kan man ofte anvende en traditionel VAS-score eventuelt suppleret med billeder som i Oucher-scale, eller mere simpelt som nedenfor.

De ovennævnte evalueringsmetoder kan anvendes såvel til vurdering af akutte ”nu og her” smerter som længerevarende postoperative smerter og til børn på intensiv afdeling.

Præmedikation

Præmedikation før ubehagelige og/eller smertevoldende procedurer kan være indiceret i mange tilfælde. Dog skal man være opmærksom på at der altid skal være en strategi for den analgetiske behandling, hvis man forbereder barnet til en smertevoldende procedure. I disse tilfælde må sedation ikke stå alene.

Midazolam er i flere studier vist at være et brugbart stof, omend andre, og nyere, stoffer muligvis kan anvendes som erstatning eller I kombination med midazolam. Der er dog (som ved anden præmedikation) en vis postoperativ effekt.

Hos børn < 1 år er nasal administrering af midazolam at foretrække, idet man ved denne teknik har størst mulighed for, at barnet får den ønskede dosis. Midazolam gives som ”jet”indsprøjtning i et volumen på < 1 ml pr. næsebor. Barnet bør være liggende til proceduren.

Akut smertebehandling

Principper for smertebehandling

1. 1. Forebygge og forhindre smerte – planlæg smertebehandlingen præoperativt, anvend rutinemæssigt objektiv vurdering af smerte og intervener i tide

2. 2. Formuler en strategi for at udnytte non-farmakologisk intervention maksimalt

3. 3. Kombiner forskellige analgetika – undgå høje doser af enkelte stoffer

4. 4. Kontinuerlig eller fast dosering af analgetika i relevante doser

Non-farmakologiske strategier

Det er i alle tilfælde væsentligt, at man udnytter det fulde potentiale heraf. Man skal være opmærksom på, at der skal vælges en approach, der svarer til barnets alder, f.eks. har nyfødte glæde af at blive ”puttet” så bevægemulighederne begrænses under proceduren. Dette vil hos større børn kunne medføre yderligere agitation.

1. 1. Maksimalt fokus på så vidt muligt at undgå gentagne smertefulde procedurer

2. 2. Miljø omkring barnet optimeres (fysisk kontakt, lys, lyd, legetøj etc.)

3. 3. Information til forældre og om muligt barnet om smerten og at den kan behandles

4. 4. Forældre bør så vidt muligt være tæt på barnet under procedurerne

Farmakologiske strategier

1. 5. Sucrose

• • Ved kortvarige, let smertevoldende procedurer er det dokumenteret, at sukkervand har en smertedæmpende effekt. Dette er sikkert vist for spædbørn < 1 måned; effekten er mere tvivlsom ved større børn. Mekanismen er ikke kendt, men er delvis opioidafhængig. Effekten forstærkes ved samtidig brug af narresut, som har en selvstændig (kortvarig) analgetisk virkning. Oral sucrose til smertebehandling af neonate og spædbørn

• • Glukose 20 %, 0,5-2 ml i alt, gives via sprøjte i munden á flere doser, første dosis ½-2 minutter før procedurestart. Gerne kombineret med narresut. Præmature < 32 gestationsuge 0,2 – 1,0 ml i alt. Oral sucrose til smertebehandling af neonate og spædbørn

1. 6. Lokalanalgetika - NB. Dosismaksimum er reduceret for børn < 3 mdr/eks-præmature og GA < 60 uger.

• • • Transdermal infiltration – EMLA: God til alle procedurer hvor huden perforeres. Kan også anvendes til præmature. Kræver mindst 1 times hudkontakt før der opnås tilstrækkeligt anslag

  • • Subkutan infiltration – Ropivacain/Bupivacain/Lidocain: Bør anvendes til alle procedurer hvor huden penetreres, f.eks. anlæggelse af a-kanyle

  • • Ledningsblokader – Ropivacain/Bupivacain/Lidocain: Bør anvendes når det er muligt til behandling af postoperative smerter

  • • Centrale blokader – Ropivacain/Bupivacain: Bør anvendes som analgesiform efter større abdominale/thorakale indgreb

1. 7. Svagt virkende analgetika - såfremt perifert virkende analgetika doseres alene, bør det fra starten ske i optimal dosis.

• • • Paracetamol – kan anvendes postoperativt som monoterapi, hvor man forventer, at smerteintensitet er begrænset
    Se bilaget: ”tabel 1” for dosisvejledning

  • • NSAID præparater– såvel ibuprofen, naproxen og diclofenac kan anvendes med samme indikationsområde som for paracetamol. Der er ikke sikker evidens for at kombinationsbehandling med paracetamol og NSAID giver øget analgetisk effekt, dog tyder enkelte studier på en vis additiv effekt, hvorfor kombinationen kan forsøges, hvis der ikke findes kontraindikationer herfor og paracetamol som monoterapi ikke har givet tilstrækkelig effekt
    Se bilaget: ”tabel 1” for dosisvejledning for diclofenac
    NB. Man bør ikke anvende NSAID præparater til børn, der bløder eller af anden grund skønnes betydeligt hypovolæme. Ej heller kritisk syge børn bør behandles med NSAID

1. 8. Morfika – anvendelse af opiater til akut smertebehandling af børn, f.eks. akut abdomen, inducerer effektiv analgesi uden øget risiko for at forsinke relevant diagnose. Man bør derfor, når børn (også spædbørn og neonatale), præsenterer sig med svære smerter anvende opiater som det primære analgetikum, evt. suppleret med paracetamol i relevant dosis.
   Man skal dog være opmærksom på, at man efter opiat-behandling af præmature og ex-præmature bør følge guidelines resumeret i bilaget ”tabel 2”.

• • • Morfin metaboliseres i leveren ved glukoronidering til enten morfin-3 (M3) eller morfin-6 (M6) glukoronid. Hos såvel præmature/neonatale som større børn finder dette sted. En immatur hepatisk og renal funktion medfører dog hos præmature/neonate øget plasmakoncentration af såvel morfin som M3 og M6. Efter de første 4-12 leveuger metaboliserer og udskiller børn morfin som voksne. Man skal derfor hos spædbørn forsigtigt titrere morfin-dosis til passende effekt
    Doseringsvejledning findes i bilaget ”tabel 1”.

  • • Fentanyl metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Neonatale/præmature har qua den immature leverfunktion nedsat evne til at eliminere fentanyl, hvorfor man i den gruppe må forvente øget virkningsvarighed. Stoffet er blandt andet karakteriseret ved meget ringe kredsløbspåvirkning, selv i høj dosis. Der er set thoracal rigiditet og larynx-spasmer efter fentanyl bolus til børn (også i doseringer sv.t. 3 µg/kg). Doseringsvejledning findes i bilaget ”tabel 1”.

1. 5. Andre stoffer

• • • Ketamin – er et specielt stof med såvel analgetisk, sedativ og amnestisk effekt. Det er dokumenteret sikkert i multiple studier til det man kalder ”procedural sedation and analgesia” (PSA). Det er karakteriseret ved ikke at påvirke hæmodynamik eller respiratorisk ”drive”. Der er hos børn reduceret risiko for agitation og hallucinationer (børn < 8 år). Det medfører formentlig kun risiko for bivirkninger hvis man supplerer ketamin med et benzodiazepin, eks. Midazolam, hvorfor dette ikke anses som indiceret. Hypersalivation er en relativt hyppig bivirkning til ketamin, som kan imødegås ved samtidig atropin indgift.
    Bør ikke administreres til børn < 3 mdr.
    Doseringsvejledning findes i bilaget ”tabel 1”.

  • • Clonidin – meget få studier involverende børn, hvorfor egentlige rekommandationer ikke kan gives. Anvendelsen af clonidin som tilsætning til lokalanalgetika der indgives epiduralt synes at give bedre analgesi hos børn med cerebral parese.

1. 6. Generel anæstesi – bør altid overvejes til procedurer der er vanskelige, og som blandt andet kan involvere speciel, og måske ubehagelig, lejring. Herunder blandt andet luftvejshåndtering og anlæggelse af CVK.

Sedation, smerte- og abstinensbehandling til børn på intensiv afdeling

For at tilsikre sufficient sedation og analgesi til børn på intensiv afdeling bør man forholde sig systematisk hertil ved at anvende metoder der kan objektivisere sedation/agitation, ubehag/smerter etc.

Der eksisterer forskellige værktøjer der kan anvendes til dette formål. Det bedst validerede er formentlig COMFORT skalaen som repræsenterer et forsøg på at forholde sig systematisk til graden af smerteinduceret ubehag.

Sedation

De mål man gerne vil opnå ved at indgive stoffer med sedative effekt er

• • • Anxiolyse

  • • Cooperation

  • • Amnesi

  • • Immobilisering

  • • Ingen awareness

En god del af disse mål er endda meget subjektive og baserer sig på barnets opfattelser, følelser og barnets udtryk for disse. Det vil også sige, at man kan komme meget langt med non-farmakologiske teknikker og i mange tilfælde undgå farmakologisk behandling. Især når man har med børn at gøre som skal udsættes for gentagne procedurer, er succeskriteriet ikke blot at få gennemført dagens procedure, men derimod at få gennemført dagens procedure, og barnet har fået en oplevelse, der ikke har været ubehagelig eller ført til øget utryghed og angst for ”næste gang”.

Som også tidligere nævnt vil en god smertebehandling ofte resultere i en ganske dramatisk reduktion i det sedationsbehov, barnet måtte have.

Så, igen, må man gøre opmærksom på at sedativa ikke virker smertestillende, men blot maskerer det udtryk barnet kan give for smerteopfattelsen. Visse stoffer kan endda måske medføre øget smerteintensitet (ex. barbitursyrer). Man bør ligeledes gøre sig klart at der er en ganske betydelig risiko for udvikling af takyfylaksi og dermed også benzodiazepin-abstinenser hvis man anvender sådanne stoffer over længere perioder.

Hvis barnet trods effektiv udnyttelse af non-farmakologiske teknikker og sikring af tilstrækkelig analgesi i form af morfin eller fentanyl infusion manifesterer behov for supplerende sedation følges Sedation/analgesi og relaksation af kritisk syge børn

Analgesi

Som tidligere nævnt bør alle børn der udsættes for påvirkninger, der kan medføre moderat til svær smerte, behandles med opiater. Børn der indlægges på intensiv afdeling og respiratorbehandles, udsættes altid for sådanne påvirkninger. Ofte kontinuerligt og gentagne gange.

Derfor skal alle respiratorbehandlede børn tilsikres sufficient analgetisk behandling i form af infusion af opiat.

For længerevarende opiat-behandling findes en ganske betydelig risiko for udvikling af takyfylaksi (tolerance) og dermed udvikling af opiat-abstinenser.

Takyfylaxi betyder, at der er behov for øget dosis for at opnå samme effekt. Takyfylaksi kan indtræde allerede efter ét døgns behandling.

Der findes flere valgmuligheder for analgesi til børn i respirator se Sedation/analgesi og relaksation af kritisk syge børn

Abstinenser

Aggressiv smertebehandling medfører også risiko for udvikling af takyfylaksi og dermed forekomst af abstinenser. Svære abstinenser kan medføre betydelige kliniske komplikationer, hvorfor man allerede indenfor de første 3-4 dages intensiv terapi bør påbegynde abstinens-behandling.

Symptomerne på abstinenser kan groft inddeles i tre kategorier, nemlig;

1. 9. CNS aktivering

• • • Dårlig søvn, agitation

  • • Tremor og evt. generaliserede kramper

  • • Choreoatetoide bevægelser

1. 10. Gastrointestinale forstyrrelser

• • • Opkastning

  • • Kvalme

1. 11. Autonom dysfunktion

• • • Hyppig gaben

  • • Hypertension og takykardi

  • • Takypnø

  • • Feber

  • • Hudmanifestationer – svedudbrud, gåsehud, marmorering

Som det ses, kan en del af symptomerne også være udtryk for anden komplikation, hvorfor diagnosen abstinenser er en udelukkelsesdiagnose.

Behandlingen af abstinenser bør omfatte farmaka, der påvirker samme receptorsystem som udløsende farmakon. Det vil sige at man bør anvende µ-receptor agonister (f.eks. metadon) til behandling af fentanyl-abstinenser og γ-aminobutyrat agonister (f.eks. phenobarbitursyre) til behandling af benzodiazepin-abstinenser. Der henvises til instruksen Vurdering og retningslinjer for behandling af abstinenser hos børn

Formål

• • • At sikre sufficient sedation og smertebehandling af børn

  • • Systematisk og objektiviseret vurdering af smerteintensitet og –behandling

  • • Systematisk og objektiviseret vurdering af abstinenser og behandling heraf

Definition af begreber

Neonatale: Fra fødslen til 1 måned

Børn:   Fra 1 måned til 15 år

Forkortelser

NIPS:  Neonatal Infant Pain Scale, skala til vurdering af smerteintensitet hos neonatale

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability, skala til vurdering af smerteintensitet hos spædbørn og børn < 3 år

VAS:   Visuel Analog Skala, skala til vurdering af smerteintensitet hos voksne

Referencer

Den Danske Kvalitetsmodel: 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

Uyan ZS, Bilgen H, Topuzoglo A et al. Comparison of three neonatal pain scales during minor painful procedures. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 May;21(5):305-8

Manworren RC, Hynan LS. Clinical validation of FLACC: preverbal patient pain scale. Pediatr Nurs. 2003 Mar-Apr;29(2):140-6

Von Baeyer CL. Children’s self-report of pain intensity: What we know, where we are headed. J Pediatr Nurs. 1992 Oct;7(5):335-46

Bozkurt P. Premedication of the pediatric patient - anesthesia for the uncooperative child. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):211-5

Almenrader N, Passariello M, Coccetti B et al. Premedication in children: a comparison of oral midazolam and oral clonidine. Paediatr Anaesth. 2007 Dec;17(12):1143-9

Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3

Arana A, Morton NS, Hansen TG. Treatment with paracetamol in infants. Acta Anaesthesiol Scand 2001 Jan; 45 (1): 20–29

Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010 Mar;44(3):489-506

Standing JF, Savage I, Pritchard D et al. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005538

Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and risk of post-operative apnoea: recommendations for management. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 888–893

Kart T, Christrup L, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1—Pharmacokinetics Paediatric Anaesthesia 1997; 7: 5-11

Bouwmeester N J, van den Anker J N, Hop W C J et al. Age- and therapy-related effects on morphine requirements and plasma concentrations of morphine and its metabolites in postoperative infants. British Journal of Anaesthesia 2003; 90(5): 642-52

Kissin I, Mason JO, Vinik HR et al. Barbiturates inhibit stress-induced analgesia. Can J Anaesth 1987; 34(2): 146-151

Crawford MW, Hickey C, Zaarour C et al. Development of Acute Opioid Tolerance During Infusion of Remifentanil for Pediatric Scoliosis Surgery Anesth Analg 2006; 102(6): 1662-1667

Tobias JD. Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 6: 2122-2132