Smertevurdering- og behandling og fysioterapi og ergoterapi.
Formål
At sikre, at patienter med smerter, som er i et genoptrænings/behandlingsforløb i ergo- og fysioterapien:
| | Får relevant undersøgelse af smerter ved hjælp af fastlagte metoder |
| | Får lagt ergo- eller fysioterapeutisk plan for smertebehandling |
| | bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås |
| | Får information og rådgivning omkring smerter med udgangspunkt i undersøgelsen. |
Beskrivelse
Instruksen giver et generelt overblik over smertetyper og de indsatsmuligheder, man som ergo- eller fysioterapeut råder over i forbindelse med smertebehandling på sygehuset.
Ud over denne generelle instruks kan der findes information om smertebehandling inden for de specifikke sygdomskategorier i PRI, der typisk giver anledning til smerte, herunder cancersmerter.
Smertebehandling i terapiafdelingen lægger sig op ad den Regionale smertemanual.
Vurdering og behandling skal ses i forbindelse med patientens øvrige smertebehandling.
Flowchart for smertevurdering, -behandling og –effektmåling
Smertebegrebet
Der skelnes fysiologisk mellem følgende smertekvaliteter:
Nociceptive smerter | Neurogene smerter |
| Somatiske | Vicerale | Neuralgier | Dysæstesier |
Årsag | Aktivering af smertereceptorer i hud, knogler, muskler og sener | Aktivering af smertereceptorer fra indre organer fx: tarme, arterier og vener | Ødelæggelse af nervevæv ved overrivning eller ved en kræftsvulst, der vokser ind i nerver |
Symptomer (karakteristika) | Vellokaliseret, beskrives som murrende, borende, skærende, trykkende, pressende smerter. | Diffuse, vanskeligt lokaliserbare, krampeagtige. Evt. af kolikagtig karakter. De er ofte ledsaget af autonome symptomer som kvalme, opkast, bradykardi, hypotension og svedudbrud. Vicerale smerter kan fx være smerter forårsaget af Akut Myokardie Infarkt eller migræne | Jagende, udstrålende, føles som elektriske stød eller kramper | Overfladiske brændende eller sviende smerter, der føles som solskoldning, et sovende ben, smerter ved berøring og/eller ændret sensibilitet |
Se endvidere
Uddybende information til kliniske retningslinjer om smerter
Smerteanamnesen
Grundig smertevurdering og -behandling begynder med en god anamnese, hvor det er vigtigt at få klarlagt følgende spørgsmål:
Spørgsmål ved smerteanamnese | Smerteanamnese dokumenteres i patientjournalen |
Hvor | Smertelokalisation beskrives i EPJ. |
Hvornår og hvor ofte | Begyndelsestidspunktet, konstante eller anfaldsvise, provokerende og/eller lindrende faktorer |
Hvordan | Smertens karakteristika. Lad patienten beskrive med sine egne ord. |
VAS-smerteskala - hvor meget | VAS-score anvendes, hvis relevant. Indvirkning på dagligdagen. Variation gennem døgnet |
Hvorfor | At spørge til patientens mening om smerternes årsag kan give værdifuld viden om patientens informations- og erkendelsesniveau og psykiske tilstand. |
Medicinanamnese | Hvad har patienten prøvet, i hvilke doser og med hvilke virkninger/bivirkninger |
Associerede symptomer | Diagnostik af en kausal årsag til smerte. Udføre en objektiv undersøgelse og stillingtagen til evt. yderligere diagnostik (røntgen, ultralyds-, CT- eller MR scanning). |
Smertescoreredskaber
Vurdering af smerteintensitet
VAS-skala/NRS-skala
Smerteintensitet vurderes ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS), der også kan udtrykkes i form af Numerisk Rating Skala (NRS), se i øvrigt punktet definition.
Den klassiske visuelle smerteskala, VAS, har 2 endepunkter, som indikerer hhv. ingen smerte og værst tænkelige smerte. Hvis man anvender den numeriske udgave (NRS) anvendes talværdier.
VAS-skala og Numerisk Rating-skala
Ingen smerter betyder, at alle symptomer er helt væk.
Værst tænkelige smerte” betyder en smerte så kraftig, at den svarer til, at du skal holde en hånd ind i ild mod din vilje.
Patienten skal angive smerteniveau
i hvile og i aktivitet
hvordan smerten er i det øjeblik, terapeuten spørger til smerten.
Patienten skal som minimum smerte scores ved indledende undersøgelse og afsluttende kontrol
Terapeuten noterer sig derudover patientens smerteadfærd og kropssprog
Anden smertevurdering, når det ikke er muligt at anvende VAS
Såfremt patienten ikke er i stand til at give verbalt udtryk for smerteniveau, må terapeuten forsøge at vurdere smerteniveau ud fra objektive tegn så som non-verbale ytringer og kropssprog
Under smertevurderingen rettes opmærksomhed mod røde flag, gule flag og fear avoidence.
Behandling
Akutte smerter behandles efter RICE(M)-princippet.
Behandling af smertetilstande tilpasses løbende patientens behov.
Afhængig af omstændighederne kan det rigtige valg af smertebehandling variere betydeligt.
Det rigtige behandlingsvalg for den samme type af smerter kan variere afhængig af patientens grundlidelse, almentilstand samt hvorvidt smerterne er akutte eller kroniske.
Terapeuten skal løbende spørge til patientens smerter. Hvis patienten får nye eller tiltagende smerter, skal behandlingsindsatsen revurderes. Det er ikke altid muligt at opnå smertefrihed.
Indsatsområder
Specifikke terapeutiske smertelindrende indsatsområder
| • | Akupunktur |
| • | Afspænding |
| • | Bandagering |
| • | El-terapi: herunder TENS,diatermi (ultralyd/kortbølge) |
| • | Hjælpemidler til aflastning, smertelindring |
| • | Hvilestillinger |
| • | Kinesiotape |
| • | Kropsbevidsthedstræning |
| • | Ledmobilisering |
| • | Lejring |
| • | Lymfødembehandling |
| • | Massage |
| • | Mestring af dagligdagen |
| • | Respirationsterapi |
| • | Taktil stimulering |
| • | Tapening |
| • | Termoterapi (varme/kulde) |
| • | Spejlbehandling –kommende link |
| • | Skinnebehandling/ortoser |
| • | Smertecoping |
| • | Udspænding |
| • | Venepumpeterapi - link til lymfepres |
| • | Ødembehandling |
| • | Øvelsesterapi |
Patientinformation og -rådgivning
Kan være skriftlig eller mundtlig og tager udgangspunkt i patientens behov, muligheder og ønsker og kan omfatte oplysning om:
| • | Undersøgelse og evidens på området |
| • | Årsager til smerterne. |
| • | Anvendelse af VAS/NRS til monitorering af smerteintensitet og behandlingseffekt |
| • | Patientens egen mulighed for at lindre og leve med smerterne i dagligdagen |
Øvrige behandlingsmuligheder
Ved insufficient symptomlindring kan patienten henvises til et relevant specialiseret tværfagligt behandlingsteam, evt. Tværfagligt smertecenter, Ålborg Sygehus.
Dokumentation af smerter i Elektronisk Patient Journal
VAS/NRS dokumenteres for hver intervention under Fysio- og ergoterapinotatet. Og som minimum ved første og sidste intervention under ”smerter og kvalme”.
Der dokumenteres her i Clinical suite (CCS) under kliniske oversigter, observationer, smerter og kvalme.
Her vælges Numerisk rangskala. Under denne fane kan skrives;
• scoren i tal
• om det er smerte eller kvalme, der scores på
• om det er i hvile, ved aktivitet eller om tallet er det samme ved begge
I bemærkningsfeltet kan skrives yderligere forklaring, eksempelvis om det er albue, håndled eller finger, der er scoret på.
Hvis VAS anvendes, skrives dette under bemærkning.
Her skrives også; for yderligere information se fysio- og ergoterapi notat.
Det er vigtigt også at krydse af i systemet, hvis det er fravalgt pga. at patienten ikke kan anvende redskabet eller fordi patienten ikke ønsker at anvende det.
Definition af begreber
Smerte: "En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse" (International Association for the Study og Pain 1979).
Smerteoplevelse er relateret til en mangfoldighed af tilstande og sygdomme, og varierer betydeligt afhængig af ætiologi, comorbiditet og varighed og påvirkes af psykiske og sociale faktorer.
Smerter opdeles klinisk i akutte og kroniske samt i cancersmerter. Opdelingen har betydning ved planlægning af den medikamentelle behandling, fordi der er forskellige perspektiver vedrørende smerterne.
Smertevurderingen baseres på personens egen oplevelse.
Smertescoringer kan ikke sammenlignes mellem forskellige personer, men det er muligt at sammenligne scoringer fra den samme person f.eks. på forskellige tidspunkter af døgnet.
VAS: Visuel Analog Skala. Indeværende instruks anvender VAS anvendt som overordnet begreb for vurdering af smerteintensitet.
NRS: Numerisk Rating Skala.
Ifølge den regionale instruks er der valgfrihed mellem anvendelse af VAS og NRS.
TENS: Transcutan nervestimulation
RICE(M)-princippet: Rest, Ice, Compression, Elevation, Motion
Diatermi: (af dia- og gr. therme 'varme'), medicinsk varmebehandling, som foregår ved anvendelse af elektromagnetiske bølger
Røde flag: Vigtige tegn på alvorlig patologi
Gule Flag: Psykologiske og sociale risikofaktorer for udvikling af langvarige smertetilstande.
Fear Avoidance: En adfærd, hvor personer søger at undgå aktiviteter, der kunne fremkalde smerte
Referencer
International Association for the Study of Pain (IASP) http://www.iasp-pain.org
Region Nordjyllands Smertemanual - KLIK HER
Smerter Troels Staehelin Jensen, Jørgen B. Dahl, Lars Arendt-Nielsen. FADLs Forlag 2009.
Smertebehandling i klinisk praksis, Torben Worsøe Jespersen, Det palliative team, Århus Sygehus, marts 2009
Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDF-filer/Kliniske_retningslinjer/Nakkebesv%C3%A6r/Nakke2.pdf
Søren Frølich: Kroniske smerter: Kan man lære at leve med det, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, Viborg, 2001
Smerter og smertebehandling i klinisk praksis, red. Ulla Fasting og Lena Lundorff, Munksgaard, Danmark, københavn 2001
