Udarbejdelse, høring og godkendelse af fælles PRI-dokumenter

1. Regionale PRI-dokumenter

Fælles PRI-dokumenter er en samlebetegnelse for henholdsvis regionale PRI-dokumenter og tværgående PRI-dokumenter. Regionale PRI-dokumenter er dokumenter gældende på tværs af specialer og hospitaler og typisk er de gældende for ”Region Nordjylland”. Tværgående PRI-dokumenter er gældende for udvalgte specialer/afsnit, herunder specialespecifikke dokumenter gældende inden for et eller flere specialer på tværs af regionens hospitaler.

1.1 Udarbejdelse af Regionale PRI-dokumenter

Når der opstår et behov for at udarbejde et regionalt PRI-dokument, kan der tages kontakt til Kommunikation ved at skrive til Outlook postkassen hoering-pri@rn.dk

Kommunikation kan hjælpe med:

- at afklare krav til dokumenter, der lægges i PRI-systemet (egenskaber, opbygning, høringsfase mm.)
- at give råd og vejledning samt administrativ bistand i forbindelse med nedsættelse af faglige grupper, der skal udarbejde de relevante dokumenter
- at vurdere dokumentets faglige relevans i samarbejde med hospitalerne (dokumenter sendes i præhøring hos udvalgte kvalitetsfolk på hospitalerne, inden der tages hul på det vanlige høringsflow)

Hvis der er behov for at revidere et regionalt dokument, der allerede ligger i PRI, kan der ligeledes skrives til Outlook postkassen hoering-pri@rn.dk.

Alle henvendelser håndteres af PRI konsulenterne i Kommunikation.

1.2 Krav til Regionale PRI-dokumenter

Retningsgivende dokumenter skal overholde de formkrav, som er beskrevet i Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet

Det tilstræbes, at dokumenter er læsevenlige, korte og operationaliserbare, så der i daglig praksis ikke er behov for at læse yderligere referencer eksempelvis lovstof, artikler, lærebøger mv.

Det skal fremhæves, at der ALDRIG må være personhenførbare oplysninger, hverken i beskrivelser eller eksempler på skærmbilleder i de retningsgivende dokumenter. Det gælder naturligvis også for bilagene til dokumenterne.

Der må ikke stilles brugernavne og adgangskoder/passwords/kodeord til rådighed i dokumenter, der er tilgængelige for omverdenen. Hvis et dokument indeholder disse oplysninger (og er angivet som et begrænset dokument og kun kan læses af ansatte i regionen), skal det overvejes, om det kan give andre end den berørte målgruppe adgang til personhenførbare oplysninger eller funktionalitet, der er uvedkommende.

De regionale PRI-dokumenter skal udarbejdes på en måde, så de kan anvendes på alle hospitaler, hvor de er relevante. Der kan eventuelt indskrives i dokumentet, at der kan udarbejdes yderligere retningslinjer og/eller instrukser på hospitalsniveau eller afdelingsplan indenfor specifikke områder.

1.2.1 Krav til egenskaber i dokumenter - Faglig ansvarlig

De fagligt ansvarlige står inde for, at dokumentet er i overensstemmelse med bedst tilgængelig evidens på området og følger anerkendte kriterier for god klinisk praksis (gælder for kliniske retningslinjer og instrukser).

Relevante hospitalsledelser noteres som fagligt ansvarlige for regionale PRI-dokumenter, som de er omfattet af, i dokumentets ”egenskaber”. I de tilfælde, hvor der i forvejen er faste organisatoriske enheder, som har fagligt fælles regionalt ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter, noteres disse som fagligt ansvarlige. Det er eksempelvis Klinisk Immunologi (Blodbank), Infektionshygiejnen, Lægemiddelkomitéen, Direktionen eller (Udvidet) Strategisk Sundhedsledelse.

1.2.2 Krav til egenskaber i dokumenter – Udarbejdet af

Den samlede arbejdsgruppe, som har stået for udarbejdelsen af det fælles regionale retningsgivende dokument, noteres som forfatter til dokumentet. Det kan ske enten ved navns nævnelse af de enkelte medlemmer eller ved at skrive gruppens navn. Alle værdier hentes via Outlook.

1.2.3 Krav til egenskaber i dokumenter - Godkender

Godkender afhænger af dokumentets indhold (se godkendelsesflow i 1.4 nedenfor).

1.2.4 Krav til egenskaber i dokumenter – Revisionsansvarlig

Revisionsansvarlig for de regionale dokumenter er PRI-hovedpostkassen pri-regionale-dokumenter@rn.dk

Kommunikation har ansvaret for, i samråd med hospitalernes kvalitetsorganisation, at nedsætte arbejdsgrupper til revidering af dokumenter, hvor det findes relevant.

Der hvor der i forvejen er faste organisatoriske enheder, som har fagligt fælles regionalt ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter, noteres disse som revisionsansvarlige, eksempelvis Lægemiddelkomitéen.

1.2.5 Krav til egenskaber i dokumenter – Udgivet af

Region Nordjylland skal stå som udgiver

1.2.6 Krav til egenskaber i dokumenter – Gældende for

Her skal kun relevante hospitaler og stabe angives, med mindre det er gældende for hele regionen

1.2.7 Krav til egenskaber i dokumenter – Speciale

Påføres hvis dokumentet er udarbejdet af et speciale fx Endokrinologi

1.2.8 Ansvarlig for ajourføring

Det skal løbende vurderes om ny tilgængelig evidens, lovgivningsmæssige ændringer og lignende giver anledning til ajourføring af eksisterende regionale PRI-dokumenter. Ansvaret ligger hos den eller de faglige ansvarlige for dokumentindholdet. Ansvaret påhviler tillige faste organisatoriske enheder, som har fagligt fælles regionalt ansvar eksempelvis Infektionshygiejnen og Lægemiddelkomitéen. Der kan udarbejdes en lokal instruks, hvor ansvaret delegeres til relevante funktioner i eget hospital.

Hvis der er behov for revidering af regionale PRI-dokumenter eller udarbejdelse af nye, kontaktes Kommunikation via hoering-pri@rn.dk.

Kommunikation vurderer derefter, om ændringer umiddelbart kan indarbejdes, eller om andre aktører og evt. faglige fora skal involveres. Det gælder også, hvis et dokument på hospitalsniveau ønskes at være regionalt gældende.

I forbindelse med de regionale PRI-dokumenter (gældende for hospitalsvæsenet) er det hospitalsledelserne, der godkender. Det er hospitalsledelsens ansvar at initiere, at dokumentet kendes og anvendes af alle relevante fagpersoner. Ansvaret kan delegeres til andre ledelsesniveauer.

I forbindelse med revidering af regionale dokumenter og oprettelse af nye skal bilaget ”Høringstjekliste til arbejdsgruppe, som har udarbejdet forslag til regional instruks, politik eller retningslinje” anvendes (se bilag).

1.2.9 Implementeringsansvarlig

Hospitalsledelserne er ansvarlige for at initiere, at dokumentet kendes og anvendes af alle relevante fagpersoner. Ansvaret kan delegeres til andre ledelsesniveauer.

1.3 Høringsflow

1. Når en arbejdsgruppe har færdigudarbejdet et forslag til et regionalt PRI-dokument fremsendes dokumentet til Kommunikation via hoering-pri@rn.dk Dokumentets egenskaber skal være klarlagt og udfyldt af arbejdsgruppen, inden dokumentet fremsendes. Det vil sige, at det skal ligge fast, hvem der eksempelvis er fagligt ansvarlig for dokumentet, FØR det sendes i høring. Arbejdsgruppen skal benytte bilaget ”Høringstjekliste til arbejdsgruppe, som har udarbejdet forslag til regional instruks, politik eller retningslinje”
2. Kommunikation udsender dokumentet til de relevante hospitaler med henblik på høring (der sendes til hovedpostkasse med kopi til relevante kvalitetskonsulenter på hospitalsniveau). Dokument udsendes tillige til relevante afdelinger/kontorer i Regionshuset. Høring gennemføres i 4 uger. Hospitalerne skal ikke nødvendigvis sammenskrive forskellige høringssvar (fra eks. forskellige afsnit og klinikker), men bedes om overordnet at forholde sig til budskabet i høringssvaret. Dokumentet sendes i høring fra PRI Høring hoering-pri@rn.dk.
3. Kommunikation modtager høringssvar og fremsender disse til arbejdsgruppen, der har udarbejdet det pågældende dokument.
4. Arbejdsgruppen forholder sig til de indkomne høringssvar og reviderer eventuelt dokumentet. Hvis der er tale om ingen eller mindre ikke indholdsmæssige ændringer iværksættes godkendelsesflowet som skitseret i afsnit 1.4. Hvis der er tale om større og indholdsmæssige ændringer, der væsentligt ændrer dokumentet, gennemføres en fornyet høring i 14 dage, som beskrevet ovenfor.

Det kan undlades at sende dokumenter i høring i følgende tilfælde:

• Hvis dokumentet har form af en manual til betjening af udstyr eller IT
• Hvis dokumentet beskriver forhold som er lovbestemte eller på anden måde ikke kan ændres
• Hvis dokumentet allerede er godkendt i Direktionen, (Udvidet) Strategisk Sundhedsledelse, Lægemiddelkomitéen eller andre overordnede regionale fora
• Hvis der er tale om mindre revisioner i gældende dokumenter
• Hvis særlige hensyn af sundhedsmæssig karakter taler herfor

Der vil være enkelte områder eksempelvis indenfor HR, Lægemiddelkomiteen, transfusionsmedicin, IT mm. som har egne indarbejdede hørings- og godkendelsesflow.

1.4 Godkendelsesflow

1. Efter færdiggørelse af et regionalt PRI-dokument fremsender Kommunikation (hoering-pri@rn.dk) det til godkendelse hos hospitalsledelserne med en svarfrist på 1 uge. Der SKAL ske en aktiv tilbagemelding til hoering-pri@rn.dk om godkendelse eller ikke godkendelse. Såfremt der ikke er indgået svar rykkes for dette med kopi til kvalitetskonsulenter på hospitalsniveau med en svarfrist på 7 dage.
2. Efter de relevante hospitalsledelser har godkendt dokumentet, indlægger Kommunikation dokumentet i PRI, hvor der foretages en administrativ godkendelse på vegne af hospitalsledelserne med henblik på publicering i PRI. Godkender på dokumentet fremstår nu som ”PRI regionale dokumenter”.
3. Hvis et dokument går på tværs af specialer, kontorer og lignende, og der ikke er en entydig godkender, kan dokumentet godkendes med ”PRI regionale dokumenter”. Dette kræver dog at der ligger dokumentation fra de fagligt ansvarlige, at indholdet er korrekt.

Hospitaler kan kun undtagelsesvis fritages for at følge regionale PRI-dokumenter. Såfremt en hospitalsledelse ikke godkender et regionalt dokument, lægges dokumentet i PRI uden at være gældende for det pågældende hospital.

I de tilfælde, hvor der i forvejen er faste organisatoriske enheder som har fagligt fælles regionalt ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter og som refererer til Direktionen/direktør, eks. hygiejneorganisationen, fremsendes dokumentet, hvis det skønnes relevant, til godkendelse i (Udvidet) Strategisk Sundhedsledelse, hvorefter der gås til pkt. 2 ovenfor.

Dokumenter vedrørende transfusionsmedicin godkendes og udgives af Klinisk Immunologi.

2. Tværgående PRI-dokumenter

Tværgående PRI-dokumenter er dokumenter gældende for udvalgte specialer/afsnit, herunder specialespecifikke dokumenter gældende indenfor et eller flere specialer på tværs af regionens hospitaler.

Det er altid muligt at ”komme med på” et dokument, som er udarbejdet af et andet afsnit. Fordelen ved at komme med på et dokument er, at dokumentet bliver gældende for eget afsnit, og at man derfor ikke behøver at udarbejde sit eget PRI-dokument, som linker til det dokument, man gerne vil ”med på”. Ved ønske om at komme med på et dokument rettes henvendelse til den enhed, der ejer dokumentet.

Dokumenter til udgivelse i PRI, som gælder for mere end et hospital/enhed (IKKE regionale PRI-dokumenter), udgives på følgende måde:

1. Det pågældende dokument forfattes/udarbejdes i samarbejde/efter aftale med de relevante ledelser på de pågældende afsnit/specialer/klinikker/hospital, og følger de lokalt aftalte høringsflow.
2. Dokumentet behandles derefter som et almindeligt dokument i PRI og godkendes af de relevante ledelser.

Hospitalerne lægger selv de dokumenter ind, der gælder for egen enhed. Ved tvivlsspørgsmål vedrørende egen enhed kontaktes de lokale administrative redaktører. Under fanebladet ”Hjælp” på Personalenet (https://personalenet.rn.dk/HJAELPTIL/IT/VEJLEDNINGER/PRI/Sider/default.aspx) findes en liste med de administrative redaktører for de enkelte hospitaler/klinikker.

2.1 Fagligt ansvarlig

Den fagligt ansvarlige for et tværgående dokument er den/de navngivne person(er), der reelt er ansvarlig for indholdet i dokumentet. Dvs. at specialer/afsnit, der ”kommer med på et dokument” som udgangspunkt ikke tilføjes som faglig ansvarlig. Specialer/afsnit der kommer med på dokumentet skal i stedet fremstå som godkender af dokumentet.

2.2 Godkender

Alle, der er ”med på” dokumentet, skal godkende dokumentet via PRI-godkendelsesflow.

2.3 Revision af tværgående dokumenter

Med mindre andet er aftalt, skal alle de enheder, hvor dokumentet er gældende, godkende eventuelle nye versioner.

Definition af begreber

PRI-system: Regionens dokumentstyringssystem til retningsgivende dokumenter (politikker, retningslinjer og instrukser)

Regionale PRI-dokumenter: PRI-dokumenter gældende på tværs af specialer og hospitaler, typisk gældende for ”Region Nordjylland”

Tværgående PRI-dokumenter: PRI-dokumenter gældende for flere specialer/afsnit, herunder specialespecifikke dokumenter gældende inden for et eller flere specialer på tværs af regionens hospitaler.

Fælles PRI-dokumenter: Samlebetegnelse for Regionale PRI-dokumenter og Tværgående PRI-dokumenter

PRI Høring: Outlook postkasse som administreres af Kommunikation. Postkassen bruges i forbindelse med høring af regionale dokumenter. Derudover kan man skrive til postkassen ved behov for hjælp til at lægge nye og reviderede dokumenter i PRI.

Formål

At sikre:

• kendskab til arbejdsfordeling i forbindelse med udarbejdelse af fælles PRI-dokumenter til senere indlæggelse i PRI-systemet
• en ensartet og struktureret gennemførelse af høring i forhold til udarbejdede fælles PRI- dokumenter
• at hospitalerne får mulighed for en faglig og ledelsesmæssig vurdering af dokumentet før gennemførelse af godkendelsesflow

et struktureret godkendelsesflow, der sikrer at alle relevante hospitalsledelser godkender dokumentet med henblik på implementering på eget hospital

• et ledelsesansvar i forhold til godkendelse af dokumenter, der går på tværs af organisatoriske enheder

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>

1. Regionale PRI-dokumenter