Underkroppræsentation
Underkropspræsentation i graviditeten:
Gravide med mistanke om foster i underkropspræsentation i 35.- 36. uge henvises til ultralydsscanning ved sonograf.
Ultralydsscanning skal inkludere vægtestimat, placentas placering, fostervandsmængde samt om der er flekterede/ekstenderede ben og om caput er flekteret/ekstenderet.
Ved bekræftet UK konfereres med bagvagt mbp samtale om fødselsmåde vendingsforsøg og videre vurdering
Versio externa
Vendingsforsøg gøres efter 36 fulde uger. Der er ikke en øvre grænse.
Vendingsforsøg kan også foretages ved tidligere sectio.
Kontraindikationer
Absolutte:
• Placenta praevia
• Abruptio placentae
• Svær præeklampsi/HELLP
• Abnorm CTG/doppler flow
• Tidligere klassisk sectio eller lignende operationer på uterus
• Ekstenderet caput hvor vaginal fødsel ikke er mulig
Relative:
Information til kvinden/parret:
Der informeres om bivirkninger ved tokolyse (rødme og varmefornemmelse, hjertebanken, rysten og hovedpine), procedure og risiko for komplikationer der kan betyde at der skal laves akut sectio (o,5%). Succesraten ved ekstern vending er 50%
Procedure:
CTG 30 min.
Patienten skal have tømt blæren inden vendingsforsøget.
Der kan gives ventoline 0,25 mg i.m 30 minutter før vendingsforsøg eller alternativt spray GLYTRIN (glycerylnitrat 0,4mg/dosis) sublingualt 1-2 ds umiddelbart inden vendingsforsøget. Der er størst succesrate ved anvendelse af ventoline
Kvinden kan evt. anbringes i Trendelenburg’s leje før proceduren
Fosterpoler identificeres. Fosterets sæde “løftes” op fra bækkenindgangen. Der tilstræbes at vende fostret over dets bug (forlæns kolbøtte) ved samtidig mobilisation af dets sæde og hoved.
Hvis det ikke lykkes, kan vending over fosterets ryg (baglæns kolbøtte) forsøges.
Under proceduren kontrolleres FHR intermitterende med UL eller doptone.
CTG 30 minutter efter vendingsforsøg.
Vendingsforsøget kan gentages.
Ved rhesus negativ moder:
Hvis moderen er rhesus negativ og barnet er rhesus positivt skal der gives anti-D immunoglobulin. Der gives også anti D hvis moderen er rhesus negativ og fosterets type ikke kendes.
Ved fødslen skal der igen gives anti-D efter sædvanlige retningslinjer.
Er der gået mere end 24 timer mellem anti-D injektion og fødsel af rhesus positivt barn, skal anti-D immunoglobulin gentages.
Bliver det i forbindelse med fødslen eller i puerperiet nødvendigt at bestille BAC-test, skal det fremgå, hvornår anti-D immunoglobulin er givet.
Fortsat kontrol
Hvis vendingsforsøget lykkes, bliver den gravide fulgt som normal gravid, dvs. hos jordemoder. Hvis caput står meget ustabilt kan lægen vurdere at det er nødvendigt med en ekstra kontrol af fosterets stilling.
Valg af fødselsmåde.
Hvis kvinden ønsker at føde vaginalt henvises til GODA/obstetrisk ambulatorium i Aalborg mhp planlægning af fødslen.
Vaginal fødsel af UK frarådes ved:
• GA < 36 uger
• IUGR (> 22% vægtafvigelse sv.t. > 2 SD)
• Hvis caput vurderes større end abdomen ved UL.
• Deflekteret caput,
• Fosterskøn over 4000 gram eller under 2500 bedømt ved ultralyd
• Snævert bækken
• Manglende mulighed for neonatal assistance
• Ved UK og GA < 24+0 foretages sectio på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation.
Tidligere sectio er ikke en kontraindikation for vaginal UK fødsel
Information
Komplikationer ved planlagt vaginal fødsel og sectio
• Planlagt sectio er forbundet med en lavere risiko for perinatal mortalitet og morbiditet sammenlignet med planlagt vaginal fødsel
• Sammenlignet med elektivt sectio vil der ved planlagt vaginal fødsel være 1-2/1000 flere, der mister barnet og 1/50 flere, der føder et barn med Apgar score <7 efter 5 minutter
• Der er ikke dokumentation for en forskel i langtidsfølger for børnene
• Hyppigheden af indlæggelse på neonatalafdeling er 2-3 gange højere ved planlagt vaginal fødsel end ved planlagt sectio
• Planlagt vaginal fødsel indebærer en risiko for akut sectio på 30-50%. Sjældne alvorlige komplikationer til sectio er hyppigere ved akut end ved elektivt sectio
• Planlagt sectio er forbundet med en øget risiko for korttidskomplikationer (puerperale infektioner) for moderen
• Kvinder, som føder ved sectio, har i den efterfølgende graviditet en risiko for uterusruptur på 1/200, hvis de stiler mod vaginal fødsel
• Kvinder, som føder ved sectio, har i de efterfølgende graviditeter en risiko for abnorm invasiv placenta på 1/1000
• Kvinder, som føder ved sectio pga. UK i første graviditet, har ca. 25% risiko for sectio, hvis de stiler mod vaginal fødsel i næste graviditet
Igangsættelse af fødsel
Anbefales ikke.
Ved PPROM/PROM afventes spontane veer og der stimuleres ikke med Angusta eller Syntocinon-drop
Modtagelse og vaginal forløsning af fødende med foster i UK
Modtagelse:
• Liggende transport ved vandafgang hvis sædet ikke er fast i bækkenindgangen.
• Hvis fødslen ikke er for fremskreden gøres ultralydsskanning mhp. BPD og caputs fleksion. Tidligt i fødselsforløbet kan det være svært at afgøre, om der er tale om sæde-fodpræsentation eller ren fodpræsentation. Ultralyd er næppe diagnostisk anvendeligt i disse situationer. Ved mistanke om ren fodpræsentation anbefales sectio.
• Er kvinden ikke længere i fødsel, end at sectio kan nås, skal denne mulighed drøftes med kvinden.
• Er sædet på bækkenbunden, kan vaginal fødsel fortsættes. Det er ikke hensigtsmæssigt at overflytte kvinden.
• Udspiler sædet perineum, fortsættes vaginal forløsning.
• Det må således i hvert tilfælde vurderes, hvad der er den mest hensigtsmæssige forløsningsmåde.
• Ved PROM kan spontane veer afventes i op til 24 timer. Patienten kan flyttes hvis der ikke er veer. Jordemoder med på transport.
Hvis kvinden skal føde UK i Thisted:
Forberedelser:
Fosterovervågning/tegn på asfyksi:
• Kontinuerlig CTG
• Der kan tages balle-laktat. Normalværdiområdet for laktat kan anvendes. Hvis der anvendes balle pH er normalområdet 0,05 lavere end ved skalp pH
• Grønt fostervand: Grønt fostervand kan ikke forklares af underkropstilling i sig selv, fraset mekoniumafgang i presseperioden.
Progression:
• Fødslens første stadium: Normal progression ved UK-fødsel er dilatation på 1 cm per time. Der må max være 2 timer uden progression. Total varighed af dilatation fra 5 cm til 10 cm på max 7 timer.
• Fødslens andet stadium, passiv fase: Sædet bør være på bækkenbunden 60-90 minutter efter fuld dilatation.
• Fødslens andet stadium, aktiv fase: Aktiv pressefase bør ikke overstige 60 minutter, efter 30 minutter skal der være sikker fremgang.
• Dystoci: Såfremt ovenstående tidsgrænser ikke er opfyldt, er der dystoci, og der bør foretages sectio. Når langsom progression skyldes vesvækkelse, kan stimulation med oxytocin forsøges.
• Vestimulation: Oxytocin må kun bruges ved vesvækkelse. Ved brug af oxytocin skal man være ekstra opmærksom på tilfredsstillende dilatation samt nedtrængning.
• Oxytocin bør ikke bruges ved manglende fremgang på trods af tilfredsstillende veer, da det er en indikation på føto-pelvin disproportion.
• Hindesprængning kan foretages, hvis sædet er velindstillet i bækkenet.
Forløsning:
• Først når orificium er udslettet, og sædet skimtes i introitus, påbegyndes presse-perioden
• Bagvagt tilkaldes når presseperioden indledes.
• Efter aftale med bagvagt tilkaldes narkoselæge og narkosesygeplejerske
• Når det bredeste hoftemål sikkert bliver fremme, anbefales det, at der maksimalt går 5 minutter, til barnet er født.
• Kvinden opfordres herefter til at presse kontinuerligt, indtil barnet er født. Undgå berøring før eventuelle håndgreb skal tages i brug.
• Ryg mod ryg (barnet med ryggen mod mors ryg). Hvis barnet er født til umbilicus, fattes scapula/skuldre med flade hænder og gerne nogle fingre på caput, hvis det kan nås. Herefter roteres fostret den korteste vej, så barnets mave er roteret mod mors ryg. Hvis hele kroppen er født, føres en hånd ind bagtil i vagina, hulhånden fatter barnets baghoved og tommelfingeren anbringes på kinden. Caput roteres 180 grader og forløses herefter som normalt.
• Spontan fødsel til navlen. Benene frigøres ved behov og navlesnoren løsnes hvis den er stram
• Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til underkanten af scapulae, hvorefter armene oftest kan lirkes fri (ellers armløsning ad modum Løvset). Hvis kroppen ikke fødes spontant til scapulae, fattes sædet, og under pumpestangsbevægelser og samtidigt træk udad fremhjælpes til scapulae’s underkant, derefter armløsning.
• Løvset’s manøvre til armløsning: Sædet fattes og roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med et jævnt træk bagud. Herved roteres bageste skulder frem og kommer fri af symfysen, og armen kan lirkes fri. Manøvren kan gentages flere gange, hvis ikke det lykkes første gang. En assistent skal være parat til at kunne udøve suprapubisk tryk for at fremme fleksionen og indstillingen af fosterets hoved.
• Fremhjælpning af hovedet ad modum Mauriceau – Levret: 2. og 3. finger af dominante arm placeres på maxillerne af barnet (alternativt indføres en pegefinger i barnets mund for at styre hovedets rotation og fleksion). Barnets krop lægges herefter ned over forløserens underarm, og forløserens anden hånd fatter med gaffelgreb om barnets skuldre og 3. finger på barnets baghoved. Hovedet forsøges flekteret, og der trækkes samtidigt nedad for nakken og op for ansigtet.
• Alternativt kan hovedet fremhjælpes ad modum Bracht (mest egnet ved hurtige fødsler, primært hos flergangsfødende): Med begge hænder fattes om barnets sæde, så tommelfingrene presser barnets lår ind mod maven. En assistent yder suprabubisk tryk for at fremme hovedets fleksion. Barnet løftes bagover og op over den fødendes symfyse. Armene vil nu falde frem og hovedet rulle frem over perineum. Den fødende skal ikke presse, da det kan betyde, at hovedet bliver født med stor kraft.
• Fastsiddende hoved i bækkenindgangen (der kan ikke lægges tang): Med hånden fattes barnets underansigt, hovedet skubbes let opad, hvorefter det drejes i en tværdiameter, hvorefter hovedet ofte spontant kommer på bækkenbunden. Alternativt eller samtidigt kan en hjælper trykke over symfysen. Forløsning derefter som angivet ovenfor.
• Fødes hovedet ikke således, anlægges der tang. Tangen lægges på siderne af caput og i siderne af bækkenet. Sutura sagittalis SKAL stå i diameter recta. Håndtagene skal pege 30 grader nedad, når tangen er anlagt. Der trækkes nedad bagud til hårgrænsen og derefter bueformet opad.
• Ved fastsiddende sidst kommende hoved, hvor man har mistanke om, at orificium har snøret sig sammen om fostrets hals, forsøges denne tilstand ophævet ved, at den fødende får GLYTRIN (glycerylnitrat 0,4mg/dosis) sublingualt 1-2 ds på eller under tungen, alternativt Tractocile bolus. Ved manglende effekt collumklip kl. 11 og kl. 1.
Sectio
Der anbefales elektivt sectio i følgende tilfælde:
• Efter kvindens ønske
• Fosterskøn >4000 gram of <2500g
• Gestationsalder < 36 uger
• Foster med lille abdominalomfang i forhold til hovedmål.
• IUGR, når vægtafvigelsen er større end minus 22 %.
• Fuldstændig fodstilling.
• Hyperekstenderet fosterhoved.
• Tidligere sectio caesarea på grund af disproportio foetopelvina.
Information ved planlagt sectio:
• Kvinder med planlagt elektivt sectio på indikationen UK skal informeres om at henvende sig på Fødegangen tidligt ved veer eller vandafgang.
• De informeres samtidigt om, at får de spontane veer, og sædet er på bækkenbunden ved ankomsten til
fødegangen, er vores råd at fortsætte vaginal forløsning.
Barn
Screening for medfødt hofteluksation
Børn født efter at have ligget i underkroppræsentation efter uge 37 + 0. Gælder også for fostre, der er vendt fra underkroppræsentation til hovedstilling skal henvises til Ortopædkirurgisk Afdeling, som beskrevet ovenfor. Barnet ses i løbet af 3-4 uger.
Kilder:
Sandbjerg Guideline 2020: Underkroppræsentation.
