Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hyposensibilisering

 

Formål

Beskrivelse af arbejdsgange i forbindelse med hyposensibilisering / allergen-specifik immunterapi

 

Definition af begreber

Ingen

 

Beskrivelse

Indikation

  • • Allergisk rhinitis og astma, hvor der ikke opnås kontrol af symptomer ved brug af optimal lokal behandling. IgE medieret, verificeret ved positiv RAST eller cutantest.

  • • Alvorlig insektstiksallergi, IgE medieret, verificeret ved positiv RAST.

 

Med undtagelse af insektstiksallergi er allergen-specifik immunterapi sjældent indiceret efter 50-års alderen, da inhalationsallergier spiller en aftagende rolle for kliniske symptomer med aftagende alder

 

Kontraindikation

  • • Alvorlig systemisk sygdom som immunologiske sygdomme, betydende kardiovaskulær sygdom (undtagen ved behandling af svær insektstiksallergi), cancer og kroniske infektioner

  • • Astma med vedvarende nedsat lungefunktion (FEV1 < 70 % af forventet)

  • • Behandling med beta-blokkere

 

Relative kontraindikationer

Graviditet (ingen dokumentation for teratogen risiko), men en risiko for anafylaktiske reaktioner under opdoseringsfasen og dermed beskadigelse af fosteret. Det anbefales ikke at starte opdosering under eller ved planlagt graviditet. Ukompliceret vedligeholdelses-behandling kan fortsættes efter omhyggelig information og accept fra patienten. Behandlingen bør stoppes ved mindste usikkerhed hos patienten eller ved komplikationer

Svær atopisk dermatitis

 

Behandlingsvarighed

Vedligeholdelsesbehandling i 3 år

    • • Ved hyposensibilisering kan behandlingen dog i nogle tilfælde udstrækkes til 5 år

 

Sikkerhedsprocedurer

  • • Kontrol af adrenalin og akutudstyr

  • • Identifikation af patient

  • • Kontrol af ekstrakt (korrekt opbevaring i køleskab, udløbsdato)

  • • Vurdering af patientens kliniske tilstand

  • • Kontrol af tidsinterval fra sidste injektion

  • • Registrering af reaktion ved forudgående injektion

 

Observation

Patienten skal observeres 30 min efter hver injektion (kan udstrækkes ved tegn på systemisk reaktion og efter behandling af sådanne, se under ”Behandling af allergiske reaktioner)

Patienten skal informeres om ikke at forlade klinikken/venteværelset i observationsperioden og straks kontakte personalet ved begyndende symptomer på en systemisk reaktion. Inden patienten forlader klinikken, bør patientens reaktion på injektionen vurderes og registreres

 

Vurdering af patient før injektion

Udelad injektion

  • • Infektion i luftvejene eller anden betydende sygdom inden for de sidste 3 dage

  • • Allergiske symptomer eller intensiveret antiallergisk farmakologisk behandling på grund af allergenudsættelse inden for de sidste 3 dage

  • • Nedsat lungefunktion <80 % af vanlig værdi

 

Nedsæt den planlagte dosis

  • • Tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet

  • • Systemisk reaktion ved den foregående behandling

 

I tilfælde af anafylaksi eller andre livstruende reaktioner bør fortsættelse af allergen-specifik immunterapi grundigt revurderes (undtagen i tilfælde af insektstiksallergi, hvor det faktisk forstærker indikationen for allergen-specifik immunterapi)

 

Behandling i pollensæson

  • • Opdosering må ikke ske i relevant allergensæson. Under vedligeholdelsesbehandling udelades injektion, hvis patienten har kliniske symptomer

 

Behandling med flere allergenekstrakter

  • • Ekstrakter må ikke blandes i samme injektion

 

Injektion

  • • Dyb og langsom subkutan injektion; aspiration før injektion og for hver 0,2 ml

 

Bivirkninger

  • • Alle bivirkninger bør indberettes til Lægemiddelstyrelsen

 

Kontrol

Ambulant kontrol efter første pollensæson ved hyposensibilisering for græs og birk og derefter årlige kontroller – sidste kontrol et år efter endt behandling.

 

Kontrollen omfatter

  • • Vurdering af effekt og bivirkninger

  • • Kriterier for fortsættelse af behandling

  • • Information til praktiserende læge

 

Retningslinjer for praktisk allergen-specifik immunterapi og registrering af injektioner og bivirkninger (vandrejournal) bør fremsendes til egen læge ved overførsel af behandling. Opfølgning af behandlingen ved den klinik, som iværksatte allergen-specifik immunterapi, bør ske én gang årligt med vandrejournalen som kommunikationsværktøj. Ophør med behandling før planlagt tid bør indrapporteres (sammen med argumentationen) til klinikken.

Manglende behandlingsrespons, bivirkninger eller andre tilstande, der indicerer ophør med allergen-specifik immunterapi bør være klart defineret

 

Behandling af allergiske reaktioner

Voksne patienter

  • • Stor lokal reaktion • Antihistamin peroralt (>12 cm efter 30 min)

OBSERVER MINIMUM 60 MIN

  • • Rhinitis • Antihistamin peroralt

OBSERVER MINIMUM 60 MIN OG KONTROLLER PEAK FLOW

  • • Astma • ß-2 agonist inhalation

• evt. i.v. adgang (venflon)

• evt. ß-2-agonist systemisk

• Kortikosteroid: Prednisolon 50 mg eller Solu-Medrol® 40 mg i.v.

OVERVEJ INDLÆGGELSE

  • • Systemiske reaktioner • Adrenalin (1 mg/ml) 0,3-0,5 mg dybt i.m.

(Universel urticaria, • i.v. adgang (drop med NaCl) og angioødem) • Kontrol af BT og puls

  • • Antihistamin peroralt evt. Tavegyl® (1 mg/ml) 1-2 mg i.m

• Kortikosteroid: Prednisolon 50 mg eller Solu-Medrol® 40 mg i.v.

INDLÆGGELSE ANBEFALES

  • • Anafylaktisk chok • Adrenalin (1 mg/ml) 0,5-0,8 mg dybt i.m. evt. (fortyndet 0,1 mg/ml) 0,3-0,5 mg i.v. (langsomt i refrakte doser)

Kan gentages efter 10-20 min

• Lejring i Trendelenburgs position

• Ilt 5-10 l/min

• i.v. adgang (drop med NaCl)

• Kontrol af BT og puls (O2-saturation)

• Antihistamin: Tavegyl® (1 mg/ml) 1-2 mg i.m.

• Kortikosteroid: Solu-Medrol® 80 mg i.v.

INDLÆGGELSE OBLIGAT PGA. RISIKO FOR PROTRAHERET CHOK

Systemiske reaktioner

Systemiske reaktioner er et hvilket som helst symptom fra andre organer end svarende til injektionsstedet. Systemiske bivirkninger kan variere fra få nys til fulminant anafylaktisk shock og ydermere dødsfald. Sværhedsgraden hænger sammen, med hvor hurtigt symptomerne udvikles efter injektionen. Kløe i håndflader, fodsåler og behårede kropsdele, erythem og urticaria, rhinitis eller astma, der optræder minutter efter injektion, vil ofte progrediere til anafylaksi og kræver uopsættelig behandling. Ved gradering af symptomernes sværhedsgrad bør tidsfaktoren medtages, således at akut behandling af disse symptomer med adrenalin (og som følge af dette succesfuld behandling af symptomerne) bør graderes som en grad 4-reaktion (anafylaksi), selv om patienten ikke udvikler manifest shock! Effekten af behandlingen er også af betydning, f.eks. vil sent debuterende angioødem eller generaliseret urticaria, som kun kræver minimal behandling, graderes som en grad 2-reaktion

Systemiske reaktioner kan inddeles i straks systemiske reaktioner (optræder i løbet af 30 min.) og sene systemiske reaktioner (debut > 30 min. efter injektion).

Gradering af systemiske reaktioner

 

0 INGEN SYMPTOMER

 

1 USPECIFIKKE SYMPTOMER

Symptomer

Reaktioner, som ikke er sikkert IgE-medierede, dvs. lettere sygdomsfølelse, hovedpine, artralgier eller lign.

Behandling

Ingen

 

2 LETTE ALMENSYMPTOMER

Symptomer

Lokaliseret urticaria, rhinitis eller astma af lettere grad (PF > 80% af vanlig værdi)

Behandling

Peroral antihistamin eller inhaleret beta-2-agonist

 

3 IKKE-LIVSTRUENDE SYSTEMISK REAKTION

Symptomer

Langsomt indsættende generaliseret urticaria, extralaryngealt angioødem eller sværere astma (PF < 80 % af vanlig værdi)

Behandling

Mere intensiv behandling som systemisk steroid eller parenteral antihistamin/beta-2-agonist nødvendig (ikke behov for adrenalin)

 

4 ANAFYLAKTISK CHOK & LIVSTRUENDE SYSTEMISK REAKTION

Symptomer

Hurtigt udviklet reaktion med hudkløe, varmefølelse, erythem, bronkie-obstruktion, larynxødem, blodtryksfald mv.

Behandling

Behov for massiv behandling inkl. Adrenalin

 

Nødvendigt udstyr til behandling og monitorering af systemiske anafylaktiske reaktioner

  • • Adrenalin (1 mg/ml) til i.m. injektion

  • • Antihistamin, Korticosteroid, og en vasopressor til injektion eller oral behandling

  • • Injektionssprøjter, kanyler, staseslanger, venflon, og infusionsudstyr

  • • Isoton saltvand til infusion

  • • Ilt og sug

  • • Silikonemaske og udstyr til manuel ventilation

  • • Udstyr til måling af blodtryk og EKG-monitorering

  • • Skemaer til registrering af forløb og behandling af anafylaksi

 

Ansvaret for kontrol af udstyrets funktion og tilstedeværelse uddelegeres til navngiven person, og dette bør dokumenteres i en form for logbog

 

Patientinformation

Patienten skal informeres neutralt om principper ved de forskellige behandlingsmuligheder, klinisk effekt inkl. langtidseffekt, symptomdæmpende versus sygdomsmodificerende behandling, behandlingsvarighed, bivirkninger, økonomiske omkostninger og engagement. Informationen bør være både mundtlig og skriftlig og tilpasses patientens muligheder for at modtage og forstå informationerne

 

Doseringsretningslinier

Fase 1: Opdosering

 

Injektion udelades ved

  1. A. infektion i luftveje eller anden sygdom sidste 3 døgn

  2. B. forværring af allergiske symptomer eller øget behov for medicin sidste 3 døgn

  3. C. peak flow <80% af normal værdi

 

Behandling afbrydes ved

  1. A. lokal straksreaktion > 5 cm

  2. B. systemisk reaktion

 

Injektionsinterval 

1-2 uger/dosisøgning jvf. Doseringsforslag

2 - 4 uger/gentag forudgående dosering

4 - 6 uger/dosisreduktion 1 trin

6 - 8 uger/dosisreduktion 2 trin

> 8 uger/behandlingen starter forfra

 

Lokal straksreaktion ved forudgående injektion (30 min)

< 5 cm/dosisøgning jvf. doseringsforslag

5 - 8 cm /gentag forudgående dosering

> 8 cm/dosisreduktion 1 trin

 

Flaske nr.

Koncentration

Inj. nr

Volumen

(ml)

Mængde

(SQ-E)

1

100 SQ-E/ml

1

0,2

20

1

100 SQ-E/ml

2

0,4

40

1

100 SQ-E/ml

3

0,8

80

2

1000 SQ-E/ml

4

0,2

200

2

1000 SQ-E/ml

5

0,4

400

2

1000 SQ-E/ml

6

0,8

800

3

10.000 SQ-E/ml

7

0,2

2000

3

10.000 SQ-E/ml

8

0,4

4000

3

10.000 SQ-E/ml

9

0,8

8000

4

100.000 SQ-E/ml

10

0,1

10.000

4

100.000 SQ-E/ml

11

0,2

20.000

4

100.000 SQ-E/ml

12

0,4

40.000

4

100.000 SQ-E/ml

13

0,6

60.000

4

100.000 SQ-E/ml

14

0,8

80.000

4

100.000 SQ-E/ml

15

1,0

100.000

 

Lokal senreaktion ved forudgående injektion (1. døgn)

   Gentag forudgående dosering hvis reaktionen har været generende for   patienten.

 

Lettere systemisk reaktion ved forudgående injektion (mild urticaria, rhinitis, astma)

   Dosisreduktion 1-2 trin.

 

Sværere systemisk reaktion KONFERENCE OM FORTSAT BEHANDLING

 

 

 

Opdosering

Der gives ugentlige injektioner med stigende mængder allergen indtil vedligeholdelsesdosis (100.000 SQ-U), som almindeligvis nås efter 15 injektioner.

 

 

Fase 2: Vedligeholdelsesdosis

 

Vedligeholdelsesdosisa)1 ml af konc. 100.000 SQ-E/ml hver 6. uge

 b)den maximalt opnåelige dosis (konferencebeslutning)

 

  • • Dosismodifikationer Vedligeholdelsesbehandling

 

Injektion udelades veda)infektion i luftveje eller anden sygdom sidste 3 døgn

    b)forværring af allergiske symptomer eller øget behov for     medicin sidste 3 døgn

    c)peak flow < 80% af normal værdi

 

Injektionsinterval ved vedligeholdelsesbehandling

   <8 uger/uændret dosering

    8 - 10 uger/dosisreduktion 0,2 ml

    10 - 14 uger/ - " - 0,4 ml

   >14 uger/behandlingen starter forfra

 

Lokal straksreaktion ved forudgående injektion (30 min)

  < 8 cm /uændret dosering

  > 8 cm /dosisreduktion 0,2 ml

 

Lokal senreaktion ved forudgående injektion (1. døgn)

   Dosisreduktion 0,2 ml hvis reaktionen har været generende for patienten

 

Lettere systemisk reaktion Dosisreduktion 0,2-0,4 ml

 

Sværere systemisk reaktion KONFERENCE OM FORTSAT BEHANDLING

 

Dosisøgning efter reduktion af vedligeholdelsesdosis

  < 0,2 ml / næste inj. efter 4 og derefter 8 uger

  > 0,2 ml / ugl. inj. til vedligehold, herefter 2 - 4 - 8 uger

 

Referencer

 

Dansk allergologisk selskab