Appendicitis acuta
Diagnose
Akut appendicit er primært en klinisk diagnose.
Hvis indikation for kirurgisk intervention, bør denne – pga. den diagnostiske gevinst og forudsat at nødvendig ekspertise haves - indledes laparoskopisk, uanset køn og alder, fraset børn under 2 år.
Der bør forelægge hæmoglobin og blodtype. I uafklarede tilfælde kan den præoperative diagnostik suppleres med infektionsparametre eller billeddiagnostik (CT eller UL).
Den diagnostiske gevinst ved laparoskopi
En randomiseret undersøgelse (Br J Surg 2001) fandt at i gruppen randomiseret til laparoskopi, at 23% af kvinderne og 10% af mandlige patienter ikke havde appendicit (falsk negativ ratio på 0; 95% CI: 0-7%), og dermed undgik en laparotomi. Tilsvarende i gruppen randomiseret til åben operation blev 29% af kvinderne og 9% af mandlige patienter unødvendigt laparotomeret med fjernelse af en ikke-inflammeret appendix.
Trods en høj konverteringsrate til åben operation (23%) havde patienter randomiseret til laparoskopi i en intention-to-treat analyse færre sårinfektioner, hurtigere rekonvalescens og bedre kosmetisk resultat, mens indlæggelsestiden og intraabdominalabscesdannelse ikke var statistisk forskellig i de to grupper. Resultaterne er i overensstemmelse med de fleste af mere end 30 randomiserede undersøgelser.
Den diagnostiske gevinst og terapeutiske potentiale gør det derfor velindiceret at starte laparoskopisk hos patienter, der skal opereres på mistanke om akut appendicit.
Laparoskopisk procedure
Efter nedlæggelse ventrikelsonde og sutur sv. t. øvre umbilikalring (til kontra-træk) etableres pneumoperitoneum med Veress’ kanyle via incision sv t indsiden af den nedre umbilikalring til et tryk på 12mm Hg. Hvis umbilicus-nær cikatrice anvendes indstik efter Palmer klods på venstre costalrand i medioklavikulærlinien.
Portplacering: 5-10 mm port til laparoskopet indføres umbilikalt (hvis umbilicus-nær cikatrice mindst 4-5 cm til venstre for cikatricen). Under visuel vejledning indføres en 5 mm instrumenteringsport til højre og lidt ovenfor umbilicus gennem laterale del af rectus abdominis-musklen (aldrig lateralt for musklen). Denne placering bestemmes af tre forhold: 1) tillade inspektion af forholdene i såvel øvre som nedre del af abdomen, 2) indstikstedets afstand til appendix bestemmes af længden på endo-loopens indføringsrør (man skal kunne nå basis af appendix med spidsen af endo-loop’ens plastikrør og stadig kunne brække røret af udvendig), 3) ergonomisk arbejdsstilling.
Procedure ved laparoskopisk diagnostik
Treves’ fold beliggende antimesenterielt på terminale ileum opsøges og løftes hvorefter appendix kan vurderes, evt. efter yderligere løft sv. t. dens mesenteriolum. Greb om selve appendix undlades. Findes appendiks struttende, erigeret præget af ødem, evt. med fibrinbelægninger vurderes den som inflammeret. Findes appendix derimod slapt hængende over fattetangen uden tegn til ødem eller andre inflammatoriske forandringer undersøges genitalia interna, sigmoideum, galdeblære, tyndtarm, peritoneum, ventrikel/duodenum etc. for patologi.
Hvornår skal appendix fjernes?
Vurderes appendix laparoskopisk til at være inflammeret fjernes den, i modsat fald efterlades den urørt da den laparoskopisk falsk negative rate er meget lav - hhv 0 % (95% CI 0-3%) efter 4 uger (Br J Surg 2001;88:200) og 1 % (95% CI 1-5%) efter mediant 4 år (Br J Surg 2001; 88: 251-254).
I de tilfælde hvor det laparoskopiske indgreb må konverteres til åben operation via et vekselsnit fjernes nu som tidligere appendix, også hvis den ikke er inflammeret.
Procedure ved laparoskopisk appendektomi
Hvis appendix vurderes som inflammeret indføres (under synets vejledning) en tredje 12 mm port suprapubisk således at højre og venstre hånds instrumenter danner en vinkel på ikke mere end 70-80 grader (i praksis oftest i midtlinien sv. t. øvre begrænsning af pubesbehåringen, eventuelt lidt højere).
o Mesenteriolum gribes, det avaskulære coecumnære vindue identificeres.
o Arterien i mesenteriolum frilægges og clipses (kun centralt) eller koaguleres med bipolar fattetang.
o Appendix/coecum overgangen defineres. Tre endo-loops anbringes sv. t. basis af appendix (aldrig coecalvæggen). Appendix deles mellem de to distale endo-loops og fjernes via port (forudsætning: ingen kontaminering) eller endobag.
o Der udføres adækvat peritoneal toilette med skyl og sug i såvel lille bækken som opad til i abdomen – især vigtigt ved tilstedeværelse af frit pus i peritoneum.
o De to sidetrokarer fjernes under visuel vejledning (for ikke at overse blødning fra porthul) og CO2 ekssuffleres.
o Der injiceres Bupivacain 0,25 % subfascielt/ intramuskulært og lateralt i porthuller.
o 10-12 mm porthuller efter skærende/skarpe trokarer lukkes med 2-0 monofilament absorberbar sutur i fascien.
NB: Ved tekniske vanskeligheder og manglende progression kan øvet kollega tilkaldes eller der konverteres til åben operation - mindre øvede må påregne en konverteringsrate på 10 - 25 %.
Er appendix fjernet sendes den uopklippet til Patologisk Institut.
Alle patienter der opereres på mistanke om appendicit - åbent som laparoskopisk – bør påbegynde antibiotikaprofylakse ved indledning af anæstesien. Antibiotika vælges iht. afdelingens instruks.
Kodning af diagnoser og behandling
I henhold til SKS-browser, version 4.05 - Appendicit som fritekst eller SKS-kode DK35 - kodes som følgende:
• Kataralsk/flegmonøs appendicit kodes som K 35.9B
• Gangrænøs appendicit K 35.9A
• Perforeret appendicit K 35.0A eller hvis diffus peritonit som K 35.0
Operativt indgreb for appendicit kodes som
• KJEA 00 hvis åben appendektomi
• KJEA 01 laparoskopisk appendektomi.
• Påbegyndt laparoskopisk operation, som konverteres til åben operation, hvor appendix fjernes, kodes som KJEA 00 med tillægskode KZYK 01 (konverteret fra laparoskopisk indgreb).
• Diagnostisk laparoskopi på mistanke om appendicit, hvor appendix findes normal og efterlades, kodes som KJAH 01.
Periappendikulær absces
Diagnosen kodes som K35.1A.
Behandling af periappendikulær absces kodes som
• TJA 40 Percutan UL-vejledt drænage,
• KJAA 00 hvis incision og drænage af absces mod bugvæggen uden åbning af bughulen
• KJAK 00 hvis drænage af absces via laparotomi
• KJEA 10 Appendektomi med drænage anvendes kun i de sjældne tilfælde hvor man ved laparotomi finder en veldefineret absceskavitet som dræneres og hvor appendix kan identificeres og fjernes.
Kodning af postoperative komplikationer og behandling
Nogle afdelinger tillægskoder komplikationer efter operativ behandling med DT 81, 0-9 afhængig af hvilken komplikation. Der henvises til: SKS-browser, version 4.05.
– Klassifikation af sygdomme – Læsioner, forgiftninger og visse andre følger af ydre påvirkninger – Komplikationer til lægelig behandling ikke klassificeret andet sted (DT 80-89) – Komplikationer til indgreb ikke klassificeret andet sted (DT 81).
Behandling af komplikationer kodes som følgende:
Re-operation for sårinfektion - defineret som spaltningskrævende pusretention - kodes som
Re-operation af postoperativ intraperitoneal absces kodes som
Drænage af post-operativ intraperitoneal absces kodes som
• TJA 40 ved percutan UL-vejledt drænage
• KJAJ 00 hvis drænage via rectum med f.eks. Landau’s saks
• LEA 10 hvis drænage per vaginam.
