Beskrivelse - Instruks for beskrivelse af røntgenbilleder af frakturer

Ved alle radiologiske undersøgelser er det vigtigt, at man har en nogenlunde ens standard for beskrivelse af billeder. Dels for at modtagerne af beskrivelsen får et ensartet produkt, men i lige så høj grad fordi en standard tvinger radiologen til at tænke alle muligheder igennem, når man beskriver undersøgelserne. Nedenfor er angivet en standard for beskrivelse af frakturer, som vi ønsker den på Aalborg Sygehus. Denne vejledning indgår i et sæt af vejledninger i arbejdet på ortopædradiologisk afsnit på Aalborg Sygehus.

Generelt må man sige, at en beskrivelse af en fraktur skal indeholde oplysninger om:

• Type af fraktur
• Lokalisering
• Antal fragmenter
• Fejlstilling
• Eventuelt eponym
• Andre forhold af vigtighed

Man skal være kortfattet og koncis. Man skal vise, at man forstår ortopædens problemstillinger.

Som eksempel skal man ved en isoleret ulnafraktur være omhyggelig med at beskrive caput radii’s placering, idet der kunne være tale om en Monteggia fraktur.

Derved opnår man, at beskrivelsen kan bruges til noget fornuftigt, og det giver en større respekt fra ortopædens side.

Man skal også være objektiv. Værdiladede ord, som ”god stilling” og ”acceptabel stilling” er forbudte, det er op til den behandlende læge at beslutte, om en fraktur skal opereres eller behandles konservativt.

1: Type af fraktur:

Frakturtypen kan fortælle en del om skademekanisme og også give et fingerpeg om, hvordan frakturen skal behandles. Det er suverænt ortopæden, der bestemmer, hvordan en patient skal behandles, men også radiologen har et ansvar for, at frakturen bliver kommunikeret på en sådan måde, at ortopæden har et godt udgangspunkt for behandling.

Frakturer kan inddeles i komplette og inkomplette frakturer, afhængig af, om man kan se noget brud på cortikalis. Er der brud på cortikalis er frakturen i princippet komplet. Det har ikke bare akademisk interesse. Inkomplette frakturer skrider så godt som aldrig, og man kan derfor undvære kontrolbilleder. Nedenfor detaljer om de enkelte frakturtyper:

Komplet:

En komplet fraktur angiver en fraktur, hvor der er et reelt brud på cortikalis, altså en overrivning af cortikalis. Ikke altid igennem hele knoglen, men en del af knoglen skal vise tegn til afbrydelse af den cortikale afgrænsning.

Eksempel: Distal radiusfraktur hos et barn. Bøjet cortikalis volart, men klart brud på cortikalis dorsalt er en komplet fraktur.

De forskellige typer gennemgås nedenfor:

Tværfraktur:

Tværfrakturen går som navnet antyder på tværs af knoglen, ikke nødvendigvis lige præcist 900, men som en huskeregel kan man sige, at hvis man forestillede sig, at frakturlinierne var helt glatte, og at når de blev reponeret, ville den kunne holde sig uden at glide af, når patienten belastede. Er ofte udtryk for, et direkte traume fra siden.

Eksempel: Parrer frakturen i ulna, når knoglen rammes af en hård genstand vinkelret på aksen. Andet eksempel er crus frakturen ved en kollision med en kofanger.

Kan som hovedregel ikke være forkortet, uden at være forskudt mere end én knoglebredde. Undtagelse er frakturer med dårlig knoglekvalitet, hvor der kan være en kompression af knogle enderne ind i hinanden.

Skråfraktur:

Er ofte udtryk for et skævt ramt traume mod knoglen, hvor der samtidig er en vis aksial belastning. Er som navnet antyder skråt forløbende, og er stort set altid forkortet. Starter højt på den ene side af knoglen og slutter lavt på modsatte side.

Femurfraktur når patienten rammes hårdt i stående stilling. Er ofte kun synlig på ét billede, men man kan Hyppig i amerikansk fodbold.

Spiralfraktur:

Opstår ved vrid og rotation på samme tid. Klassisk ved højhastighedsskader, hvor patienten bevæger sig. Ski skader er ofte spiralfrakturer. Det samme er mange andre sportsfrakturer. Spiralfrakturen forløber rundt om knoglen, og proksimale og distale ende af frakturen kan være på samme side af knoglen. Har ofte intermediære fragmenter. Små revner i knoglen kan forløbe ret langt væk fra frakturen.

Som eksempel er her distale crusfrakturer med intermediært fragment. Man skal være strengt omhyggelig med at se efter eventuelle udløbere ned i fodleddet, og skal beskrive dem.

Komminut fraktur:

Fraktur med flere fragmenter, store og små, som gør en almindelig klassifikation svær eller umulig. Opstår ofte ved knusnings skader og andre høj energi skader.

Kompressions fraktur:

Fraktur, hvor knoglen presses samme. Er den hyppigste frakturtype i columna, men også f eks calcaneus frakturer hører til denne kategori. Det er vigtigt at beskrive graden af kompression, enten ved at bedømme i forhold til en bagkant, eller ved at beskrive i forhold til ovenliggende eller underliggende hvirvel. Husk, at det er afgørende for tilskud til osteoporose medicin, at der er angivet graden af kompression af en eller flere hvirvler i columna.

”Der ses en fraktur af forkanten af L3, med en kileform af hvirvlen, forkanten måler 18 mm mod ovenliggende hvirvels 35 mm. Bagkanten bevaret”.

Inkomplet:

Inkomplette frakturer er frakturer, hvor der ikke sker et decideret brud af cortikalis. Der er forskellige navne for disse frakturer, afhængig af nationalitet og sprogstamme. De har været kaldt infraktioner, Green Stick, Torus frakturer, og dækker principielt over de samme frakturer.

Infraktion:

Krølle eller lille lokaliseret bøjning i cortikalis hos især mindre børn, hvor knoglen stadig er plastisk. Kan også opstå i halisteretisk knogle. Er ofte kun synligt på ét billede, men kan af og til ses som en uregelmæssighed i den normale spongiosa tegning.

Klassisk eksempel er den dorsale infraktion i distale radius hos mindre børn. Pas på med positioning. Overlejring af ulnas dorsale afgrænsning på sidebilledet kan skjule frakturen. Der er en infraktion, hvis der er den mindste lille uregelmæssighed diafysært, dorsalt. (skal være glat som en barnenumse)

Bowing fracture:

Opstår som en lang diffus bøjning af en plastisk knogle. Kan være særdeles svær eller umulig af få øje på. Erfaring spiller ind her, men også almindelig viden om frakturmekanismer. Man kan ikke brække en solid ring ét sted, og man må derfor vente to læsioner i en underarm.

Eksemplet er en luksation af caput radii hos et lille barn. Ingen fraktur af ulna kan ses, men ulna MÅ være bøjet, hvis reglen om ringstrukturer skal gælde, og så kan man også få øje på bøjningen af ulna.

2: Lokalisering:

Man skal omhyggeligt beskrive lokalisering af frakturen. Brug enkelte ord eller begreber, men vær tydelig. Også placering i forhold til længden af frakturen er vigtig, om ikke andet så, når man skal bestille kontrolbilledet, så radiograferne kan gætte, hvilken ende, de skal koncentrere sig om.

”Fraktur af klaviklen, på overgangen mellem proksimale 2/3 og distale 1/3, med en knoglebreddes distal ad latum dislokation og 2 cm forkortning”:

Intraartikulær:

At en fraktur er intraartikulær ændrer ofte på behandlingen. Man skal derfor være omhyggelig med at nævne dette, og hvis det er muligt da også at angive diastase og forskydninger af frakturlinierne. Kan man bedømme andelen af ledflade involveret er dette godt at have med.

”Distal radiusfraktur med dorsal vinkling og intraartikulær fraktur, der afsprænger dorsale ledlæbe og dislocerer denne 3 mm dorsalt. Lunatum følger med den dorsale dislokation”.

Epifysær:

Forholdene omkring epifyserne er vigtige at bedømme korrekt. Epifysiolyser er ofte associeret med frakturer i epifysekernen eller i diafysen. Her klassificeres i forhold til Salter Harris. Afglidning af epifysen beskrives med % af epifysen udenfor diafysen, samt retning af afglidningen.

Eksempel: ”30 % dorsal afglidning af distale radius epifyse, med trekantet fraktur af diafysen svarende til en Salter Harris type 2”.

Metafysær:

Metafysære frakturer eller skaftfrakturer er ofte spiral- eller skråfrakturer, og beskrives i forhold til dette.

Diafysær:

Diafysære frakturer er specielle derved, at de ikke altid følger reglen for ringstrukturer, og derfor ikke behøver undersøges med hele knoglen med. Her tænkes på de hyppige, og typiske:

• Collesfrakturer
• Smith frakturer
• Malleolfrakturer
• Supracondylære frakturer

Disse frakturer beskrives som proksimale eller distale frakturer, og evt som supracondylære frakturer.

Typisk eksempel: ”Distal radiusfraktur med 200 dorsal vinkling, radial forkortning og afsprængning af styloideus ulnae (Collesfraktur)radial forkortning”. Eller: ”Supracondylær humerusfraktur, med 1 knoglebreddes dorsal forskydning og 300 vinkling dorsalt”.

Collum:

Ligesom diafysære frakturer er collum frakturer lidt specielle, idet de ikke helt lyder de generelle regler for beskrivelse. Man beskriver caput’s vinkling og dislokation i forhold til skaftet. Ved hoftefrakturer er det en ide at anvende Garden klassifikationen, hvis muligt, det tydeliggør beskrivelsen. Ved collum humeri frakturer er det vigtigt at beskrive dislokation, vinkling, men også afsprængning af tuberkulum, og placeringen af disse fragminae.

Eksempel: Collum kirurgicum fraktur med dorsal vinkling af caput og svær forkortning. Afsprængning af både tuberkulum major og minor, med op til 1 cm proximal ad latum forskydning ag major (4 fragment fraktur).

Caput:

Involvering af caput er næsten samme problemstilling, som ved intra artikulære frakturer. Størrelse af involvering, kombineret med dislokation og inkongruens er vigtigt at få beskrevet. Også antallet af fragmenter er vigtig. Er der depression af nogle fragmenter?

”Fraktur i caput radii, af mejsel typen, involverer 30 % af ledfladen og er forskudt lateralt 1-2mm

Andet, eks. pertrokantær mm.

At vurdere knogletilhæftningerne f. eks trokanter eller tuberkulum er vigtigt, og oplysninger om afrivning af disse kan ofte afgøre, om en patient skal opereres eller ej. De typiske områder er hofte og skulder, men også i albuen (især hos børn), er vurdering af condyllernes ossifikations centrene vigtig.

”Pertrokantær fraktur med afsprængning af trokanter major og minor. 200 bagudvinkling, men ingen dislokation”.

3: Antal fragmenter:

Visse frakturtyper klassificeres i forhold til antal fragmenter. Her er de klassiske collum humeri frakturen og den pertrokantære fraktur. Ligeledes er C1 frakturen klassificeret i forhold til antallet af fragmenter.

Alle fragmenter tælles med:

Man skal tælle både det proksimale og distale fragment med. Man kan derfor ikke komme under 2 fragmenter. Principielt kan man tale om følgende:

• 2-fragment
• 3-fragment
• 4-fragment
• Komminut

4: Fejlstilling:

Vinkling:

Vinklingen af en fraktur er ofte en af de meget vigtige angivelser. Kan være afgørende for, om en fraktur skal opereres eller ej. Vinkelmåling er ikke helt så ukompliceret, som det umiddelbart lyder. Vi tager normalt røntgenbilleder i to vinkelrette planer, men da en vinkling sagtens kan have en retning, der er udenfor dette plan, bliver den vinkel, vi måler ikke korrekt. Faktisk kan man groft sige, at den vinkel, man måler på røntgenbillederne altid vil være mindre, end den reelle vinkel. (prøv med et stykke ståltråd og en lampe). Man har dog i de fleste situationer besluttet sig for at angive vinklen i de radiologiske korrekte planer, og beslutte sig derudfra.

Eksemplet er den subcapitale fraktur i 5 metacarp, som jo undersøges i PA og skrå projektion, og derfor er den vinkel man måler klart mindre, end den reelle volare vinkel.

Vinklen angives i forhold til den spidse vinkel. Beskriv retning af vinklen:

• Dorsalt vinklet
• Volart vinklet
• Anteriort vinklet
• Varus stilling
• Valgus stilling

Dislokation:

Den anden vigtige operations parameter er dislokationen. Er udtryk for forskydningen af frakturen. Man vil som, hovedregel beskrive det distale fragments forskydning i forhold til det proksimale. Denne regel er vigtig, for at undgå misforståelser. Lige så vigtig er undtagelsen: Når der er tale om involvering af caput, beskrives dennes dislokation i forhold til skaftet eller collum. Normalt bruges begrebet:

Ad latum forskudt

Angiv retning i forhold til anatomien

Eksemplet er hoftefrakturen. Er der tale om en pertrokantær eller subtrokantær fraktur kan det lyde: ”Pertrokantær fraktur med afrivning og oprykning af trokanter minor, og lateral adlatum forskydning af distale fragment”. Er det en collum femoris fraktur kan det lyde: ”Medial collum femorisfraktur med bagoverkipning af caput og valgus stilling, ingen dislokation (sv tl Garden type 2)”

Størrelsen af forskydningen kan være svær at give, da der ofte er en ganske betydelig forstørrelse i røntgenbilledet. Derfor bør man beskrive størrelsen som en brøkdel af en knoglebredde eller anden reproducerbar mål (hvirvelhøjde i columna etc).

Længde ændring:

Også længdeændringer er vigtige i den præoperative bedømmelse. Der kan i princippet være tale om, at ekstremiteten er kortere eller længere end normalt. Man kan også ved skrå- eller spiralfrakturer bedømme forkortningen ved at se på den øverste afgrænsning af det distale fragment, i forhold til øverste afgrænsning af defekten i proksimale fragment.

Forkortet

Angiv antal centimeter / millimeter

Diastase

Angiv antal centimeter / millimeter

Rotation:

At bedømme rotation på et røntgenbillede kræver en ret stor erfaring. Vi som radiologer har ikke altid samme opfattelse som ortopæderne om rotation, og man skal da også kun beskrive rotationen, hvor den er relevant og tydelig. Oftest bedømmes en rotation klinisk. Husk, at røntgenbilledet jo i sagens natur er taget mere eller mindre som patienten ligger, og at man kun kan have en korrekt positioning af det ene af de to roterede fragmenter. Man skal derfor kigge både proximalt og distalt, for at finde tegn til rotationer. Det er også her reglen, at det er rotationen af det distale fragment, der beskrives, undtagen ved caput nære frakturer. Frakturer beskrives:

I forhold til aksen

Angiv antal grader, hvis det kan beskrives

Et eksempel er crusfrakturer. Kan man se knæet, kan man bedømme fibulas placering i forhold til tibia. Er der samtidig et billede af fodleddet, kan man også her bedømme fibula i forhold til distale tibia.”Spiralfraktur i distale tibia, med intermediært fragment, fodleddet udadroteret i forhold til knæet”.

5: Eponym eller navn for frakturen:

Det er ikke altid udtryk for dovenskab, når man anvender eponymer ved frakturbeskrivelser. Det giver ofte en god mening og kan være mere præcist, end en lang beskrivelse. Oftest bør eponymet nærmere være en slags konklusion, som præciserer beskrivelsen.

”distal radiusfraktur med 20 grader dorsalvinkling, let radial forkortning og radial deviation. Typisk collesfraktur”.

Man skal dog være sikker på, at man har vurderet frakturen korrekt. Et fejlvurderet eponym kan føre til en fejlbehandling.

Eksemplet er basisfraktur i 1. metacarp. Intraartikulær fraktur med dorsal sublux har et klassisk eponym (Bennet) og kræver en operation, i modsætning til en tværfraktur, som oftest kan behandles konservativt.

6: Andre forhold:

Luft i bløddelene:

Luft i bløddelene skal altid beskrives. Placering af luften i forhold til knogler og led giver en god indikation for skadens omfang. Luft i bløddelene kommer enten fra luftproducerende bakterier eller fra et åbent sår (frakturen er så åben, og behandlingen er altid en anden).

Luft i ledspalter eller i disci betyder ikke altid noget patologisk. Faktisk kan man sige, at hvis der er en ledspalte med en tynd luftstribe taler det imod en ansamling i leddet. Luften opstår som følge af lavt tryk i leddet (f eks ved træk af tyngden i skulderen). Også i disci taler luft stort set altid mod patologi, blot med differential diagnosen luftformende bakterier i sjældne tilfælde.

Fremmedlegemer:

Man skal være omhyggelig med at beskrive fremmedlegemer, især metalliske fremmedlegemer. Det kan godt være, at de ikke har nogen aktuel betydning eller nogen patologisk relevans, men optegnelser af metalfremmedlegemer er vigtige ved MR undersøgelser senere. Er der tale om f eks skudsår skal man beskrive størrelse og lokalisering af de enkelte fragmenter, ligesom bløddelsskaderne skal beskrives.

Knoglekvalitet:

At bedømme generel knoglekvalitet i en knogle kan være umuligt. Der er en stor variation mellem de enkelte patienter og man skal have mistet over 50 % af sin knoglemasse, før man kan se det tydeligt på et røntgenbillede. Er der tydelige tegn til afkalkning skal dette dog beskrives. Især hvis den er abnorm, alderen taget i betragtning. Det giver sig selv, at patologiske forandringer i form af osteolytiske processer skal beskrives, og hvis der er fraktur gennem en sådan proces kaldes frakturen patologisk.

Også for meget knogle skal beskrives. Der er forskellige benigne sygdomme, der kan give øget knogleindhold. Ikke alt, som er sclerotisk er en metastase eller en tumor.

Fedtspejl i leddet:

Et fedt / væskespejl i et led betyder altid, at der er en fraktur intra artikulært. Ses ved knæled, hvor sidebilledet er taget med vandret strålegang, og ved CT af flere led (knæled / hofteled / albueled mm). Altid tydeligst i led med en vis omslagsfold.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>