Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til kvinder, der er opereret for underlivsprolaps

 

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse2

Formål2

Indhold2

Konklusion3

Fysioterapeutisk behandling3

Formål3

Indhold3

Relevant tværfagligt samarbejde6

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

Referencer6

Bilag6

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til kvinder opereret for underlivsprolaps med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særligt fokus på Gynækologisk Obstetrisk Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af kvinder, der er opereret for underlivsprolaps

 

Definition af begreber

Underlivsprolaps: nedsynkning af underlivsorganer det vil sige blæren, tarmen og/eller livmoder.

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod kvinder, der er opereret for underlivsprolaps. Patienterne, der henvises, er kendetegnet ved, at de efter operationen har nedsat bækkenbundsfunktion.

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne kommer tre måneder efter operationen til kontrol i Gynækologisk ambulatorium. Hvis lægen vurderer, at der er nedsat bækkenbundsfunktion, henvises patienterne til ambulant fysioterapi. Den fysioterapeutiske intervention påbegyndes sædvanligvis 14 dage efter at ordinationen er modtaget. Fysioterapeuten instruerer i bækkenbundens anatomi og funktion, knibeteknik og selvundersøgelse. Derefter udfører fysioterapeuten undersøgelse med vaginal palpation og patienten instrueres i individuelt tilpasset træningsprogram. Der afsættes i alt én time til instruktion og undersøgelse.

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • operationsbeskrivelse

  • • relevant anamnese optaget af andre faggrupper

  • • andre relevante diagnoser for eksempel andre underlivsproblematikker

 

Specielle forholdsregler

Der er ingen specielle forholdsregler til denne patientgruppe.

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er

  • • at afklare kvindens eventuelle gener

  • • at afklare kvindens kendskab til bækkenbundens anatomi og funktion

  • • at undersøge bækkenbundsmuskulaturen

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (1) og ”Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden hos kvinder” (Bilag 1) med fokus på følgende

 

I anamnesen klarlægges

  • • kvindens gener som for eksempel inkontinens, tyngdefornemmelse og smerter

  • • eventuelle forværrende faktorer, for eksempel løft, nys, løb

  • • kvindens kendskab til og anvendelse af bækkenbundstræning

 

Inspektion

  • • det generelle kropsudtryk i hvile og i bevægelse

  • • bækkenbunden i hvile, under kontraktion og i forbindelse med host

 

Sensibilitetsundersøgelse

  • • overfladesensibilitet i ridebukseområdet

 

Muskelfunktionsundersøgelse

Muskelfunktionen vurderes ved palpation af bækkenbunden og undersøgelsen indeholder

  • • vurdering af muskelstyrke 0-5 ved hjælp af det modificerede Oxford klassifikationssystem (Bilag 1)

  • • vurdering af bækkenbundsmusklernes udholdenhed

  • • vurdering af muskelkoordination og kontraktionshurtighed

  • • funktionstest eksempelvis bækkenbundsmusklernes aktivitet under host

 
Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og på baggrund heraf tilrettelægges det individuelle træningsprogram.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Det overordnede formål med behandlingen er at støtte det kirurgiske indgreb og forebygge tilbagefald eller udvikling af nye bækkenbundssymptomer (for eksempel stressinkontinens).

Dette gøres ved, at kvinden får teoretisk og praktisk viden om beskyttelse af underlivsorganer og bækkenbund med henblik på at forebygge eller behandle ny prolaps og/eller inkontinens herunder at

  • • kvinden opnår viden om bækkenbundens anatomi og funktion

  • • kvinden lærer at kontrahere bækkenbundsmuskulaturen med henblik på at opnå øget kropsbevidsthed i forhold til bækkenbunden

  • • kvinden lærer selvundersøgelse af knibefunktionen

  • • kvinden opnår viden om funktionstræning relateret til bækkenbunden

  • • kvinden får et individuelt tilpasset træningsprogram

  • • kvinden bliver motiveret til at træne bækkenbunden

Nogle prolapsopererede oplever inkontinens efter operationen. Der kan før operationen have været tale om ”en skjult inkontinens”, det vil sige prolapsen har delvist afklemt urinrøret, og når prolapsen fjernes, afsløres stressinkontinensen.

 

Indhold

Nedenstående fysioterapeutiske behandlinger bygger på professor Kari Bø’s anerkendte forskning på området, som er samlet i ”Evidence-based Physical Therapy for the Pelvic Floor” (2).

Fysioterapeuterne i gynækologisk/obstetrisk team har udført supplerende litteratursøgning, som ikke har givet anledning til justeringer i forhold til Kari Bø’s anbefalinger.

Behandlingerne bygger desuden på specialiserede fysioterapeuters kliniske erfaring.

 

Instruktion i bækkenbundens anatomi og funktion

Underlivsprolaps er ofte relateret til en svag bækkenbund hos kvinden. Kvinden kan også have problemer med stress-inkontinens. Hun skal derfor opnå forståelse for, hvilke faktorer, der belaster bækkenbunden, og hvordan hun beskytter den.

Fysioterapeuten informerer kvinden om, hvilke faktorer, der belaster bækkenbunden, nemlig graviditet, fødsel, hormonelle faktorer, tunge løft, obstipation, kronisk hoste.

Fysioterapeuten instruerer endvidere kvinden i, hvordan hun beskytter bækkenbunden i belastende situationer.

Fysioterapeuten instruerer ved hjælp af en bækkenbundsmodel og anatomiplancher.

Desuden udleverer fysioterapeuten pjecen ”Træning af bækkenbunden” (Bilag 2), hvor den gennemgåede teori kort er nedfældet.

 

Instruktion i knibeteknik ved hjælp af vaginal palpation

Fysioterapeuten forklarer kvinden om undersøgelsesproceduren forud for den vaginale palpation, herunder hvordan hun skal forsøge at aktivere bækkenbunden. Kvinden er lejret på en briks med bøjede ben og bækkenområdet er tildækket med et håndklæde.

Fysioterapeuten vil under palpationen instruere, observere og facilitere kvinden til et korrekt knib. Der vil også korrigeres for evt. aktivering af bugpresse, brug af accessoriske muskler eller uhensigtsmæssig vejrtrækning under knib eller forsøg på knib.

Vaginal palpation er en metode til at evaluere patientens evne til at indøve korrekt knibeteknik, da den giver en direkte muskulær feedback fra bækkenbunden.

Fysioterapeuten kan ud fra palpationen korrigere og facilitere kvinden til et korrekt/forbedret knib.

 

Instruktion i selvundersøgelse/kropsbevidsthed

Fysioterapeuten informerer kvinden om, at formålet med at undersøge sig selv er at få feedback på knibefunktionen uden fysioterapeutens tilstedeværelse. Dette vil yderligere styrke kvindens bevidsthed om bækkenbunden. Selvundersøgelse foretages på følgende måde:

 

Direkte fysisk kontakt

Fysioterapeuten instruerer kvinden i at sidde på et armlæn med fødderne i gulvet, begge hofteled abducerede og flekterede og med ryggen ret. Ved at indtage denne stilling, vil kvinden få exteroceptiv og måske også proprioceptiv stimulus på perineum og bækkenbunden.

 

Inspektion med spejl

Fysioterapeuten instruerer kvinden i at bruge et spejl for eventuelt at kunne observere en indad/opad rettet bevægelse af perineum samt en kontraktion af musculus sphincter anus. Der skal dog tages højde for, at nogle patienter føler ubehag ved at observere deres genitalier og derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.

 

Standse urinstrålen under vandladning

Fysioterapeuten instruerer kvinden i at teste bækkenbundsmuskulaturen ved at standse eller bremse urinstrålen til sidst i vandladningen. Det understreges, at dette kun bruges som en test og ikke som træning.

 

Selvpalpation af bækkenbunden

Fysioterapeuten instruerer kvinden i selv at palpere sin bækkenbund under kontraktion. Herved vil hun kunne opnå en mere direkte feedback end ved terapeutens undersøgelse. Her skal der tages højde for, at nogle patienter ikke vil have lyst til at palpere sig selv men også, at det for nogle vil være fysisk umuligt. Metoden kan eventuelt bruges til at måle fremgang i bækkenbundsfunktionen.

 

Selvpalpation af bækkenregionen

Fysioterapeuten lærer kvinden at palpere og observere kontraktion i gluteal-, abdominal- og lårmuskulaturen med henblik på at blive mere kropsbevidst. Derved vil hun nemmere kunne adskille de forskellige muskelgrupper og finde bækkenbunden.

 

Instruktion i bækkenbundstræning

Når fysioterapeuten har konstateret, at kvinden kan aktivere bækkenbunden, instrueres hun i et individuelt tilpasset knibeøvelsesprogram og øvelserne noteres i den udleverede pjece ”Træning af bækkenbunden” (Bilag 2). Fysioterapeuten understreger vigtigheden af at knibe i forbindelse med aktiviteter eller situationer i dagligdagen, hvor bugtrykket stiger, eksempelvis knib under host.

Knibeøvelserne udføres i starten i rygkrogliggende stilling og består af

  • • Nær maks. knib: 8-12 gentagelser á 3-10 sek. 3 gange dagligt

  • • Funktionelle knib: Knib i situationer, hvor bugtrykket stiger eksempelvis ved host og løft

Øvelsesprogrammet indledes med venepumpeøvelser for at forberede bækkenbunden til træning. Venepumpeøvelser stimulerer blodcirkulationen og forebygger/afhjælper ødemer i underlivet, og kan gøre det lettere at knibe.

Der er 2 hovedhypoteser i forhold til, hvordan bækkenbundstræning er effektiv i forebyggelse og behandling af stressinkontinens. De samme teorier mener man at kunne bruge i forhold til underlivsprolaps (2).

Den første hypotese er, at hvis kvinden bevidst spænder bækkenbunden før og mens bugtrykket stiger, og gør dette til en vane, vil hun undgå nedsynkning af bækkenbunden.

Den anden hypotese er, at hvis kvinden lærer at udføre kontinuerlig styrketræning af bækken-bundsmuskulaturen, vil hun opbygge og bevare styrke og dermed opnå støtte- og lukkefunktion.

Der er evidens (2), der underbygger begge disse hypoteser om forebyggelse og behandling af stressinkontinens. Da der kan trækkes paralleller mellem inkontinens og prolapsproblematikkerne, kan disse to hypoteser støtte formodningen om effekt af bækkenbundstræning til at forebygge og behandle prolaps, også efter prolapsoperation.

Træningsdosis er baseret på anbefalinger for generel styrketræning for voksne samt på, hvad fysioterapeuten vurderer den enkelte kvinde kan klare, således at træningen kan gennemføres og motivationen opretholdes. Progressionen vil være at øge tempo og/eller varighed af knib samt at skifte udgangsstilling.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Der er et årligt møde med mulighed for tværfaglig udbytte/udvikling og diskussion med de gynækologiske læger.

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Patienten afsluttes efter den fysioterapeutiske konsultation og der udarbejdes et kort journalnotat.

 

Referencer

  1. 1. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den fysioterapeutiske Undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998 (10.05.2010) http://www2.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den%20fysioterapeutiske%20unders%C3%B8gelse.pdf

  2. 2. Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M. Evidence-bases Physical Therapy for the Pelvic Floor – Bridging Science and Clinical Practice. Philadelphia: Elsevier Ltd; 2007

 

Bilag

Bilag 1: Fysioterapeutisk undersøgelse af Bækkenbunden hos kvinder, Danske Fysioterapeuters Fagforum for gynækologisk/obstetrisk fysioterapi

Bilag 2: Træning af bækkenbunden