TIVA - total intravenøs anæstesi med Propofol-Remifentanil (Ultiva®) - på neuroanæstesiologisk afsnit

Formål1

Definition af begreber1

Opløsning af Ultiva® (Remifentanil) infusionssubstans2

Beskrivelse2

Indikation til TIVA (ændret størrelse)2

Kontraindikation til Propofol2

Kontraindikation til Remifentanil2

Standard monitorering2

Indledning af anæstesi2

Induktionsdosis2

Vedligeholdelsesdosis2

Afslutning af anæstesi3

Postoperativ smertebehandlig3

Referencer3

Formål

At forebygge komplikationer i forbindelse med anæstesi.

At sikre ideel anæstesi med individualiseret dosering af Propofol og Remifentanil med henblik på patientens medicinske anamnese, medicinering, alder samt ASA, NYHA og CCS.

At undgå en vågen tilstand under anæstesi.

At sikre stabile hæmodynamiske parametre samt CPP (Cerebral Perfusion Pressure) hos patienter med forhøjet ICP (Intra Cerebral Pressure).

Definition af begreber

ABWActual Body Weight

ACIFAnterior Cervical Intervertebral Fusion

AdBW Adjusted body weight, AdBW = 0.25 (ABW-IBW) + IBW

ASAAmerican Society of Anesthesia

BISBispectral Index

BMIBody Mass Index: vægt (kg) / højde2 (m)

CCSCanadian Cardiovascular Scale

IBWIdeal Body Weight
kvinde højde (cm) – 105
mænd højde (cm) – 100

LBMLean Body Mass (fat-free mass).

Boer’s fomula:

For mænd: LBM = (0.407 × W) + (0.267 × H) − 19.2

For kvinder: LBM = (0.252 × W) + (0.473 × H) − 48.3 W – vægt (kg), H- højde (cm)

LBW er en forskel mellem TBW og fedt vægt

MHMalign Hypertermi

NYHANew York Heart Association

Overvægt BMI > 25

FedmeBMI >30

SEPSomatosensoric Evoked Potentials

TBWTotal Body Weight

TIVATotal Intravenøs Anæstesi

TOFTrain of Four

Opløsning af Ultiva® (Remifentanil) infusionssubstans

Ultiva® opløses i natriumklorid 0,9 % til koncentrationen 50 mikrogram/ml

(5 mg Ultiva® opløses i 100 ml natriumklorid).

Cave: Ultiva® må ikke infunderes i samme i.v. adgang som blod/plasma.

Propofolkoncentration 10 mg/ml.

Beskrivelse

Indikation til TIVA (ændret størrelse)

• • Operation pga. intrakraniel patologi

• • Skoliose- og kyfoseoperationer med monitorering af SEP

• • ACIF-/laminektomi -/hemilaminektomi operationer

• • Patienter kendt med tendens til postoperativ kvalme og opkast

• • Patienter kendt med disposition til MH

Kontraindikation til Propofol

• • Allergi overfor sojaolie og æg

• • Symptomer på ”Propofolinfusionssyndrom”

Kontraindikation til Remifentanil

• • Overfølsomhed overfor Remifentanil

Standard monitorering

Se venligst Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit

Indledning af anæstesi

Induktionsdosis

Dosis af anæstesimidler er generelt rekommanderet efter TBW. Dette er relevant til normo-vægtige patienter, hvor TBW, LBW og IBW næsten er de samme. Indgift af anæstesimidler beregnet efter TBW hos overvægtige patienter kan resultere i overdosering

Hos overvægtige og adipøse patienter skal:

Remifentanil (Ultiva®) beregnes efter LBW.

Propofol beregnes efter LBW.

Fentanil (Haldid®) beregnes efter LBW.

Succinylcholine (1 mg/kg) beregnes efter TBW.

Cisatracurium (Nimbex) (0,15 mg/kg) beregnes efter IBW.

Rocuronium (Esmeron) (0,6 mg/kg ved elektiv intubation og 1mg/kg ved akut indledning)) beregnes efter IBW.

Remifentanil startes via infusionspumpe med 1 mikrogram/kg/min. i.v. efter LBW.

Der kan gives bolus Haldid® 1,5-2 mikrogram/kg af LBW.

Ved kliniske/subjektive tegn på Ultiva®-effekt, gives der bolus Propofol (efter LBW) 2 mg/kg i.v. eller 1-1,5 mg/kg hos patienter med ASA III/IV.

Remifentanil og Propofol infusion skal reduceres hos ældre patienter, og hos patienter med dårlig almentilstand.

Ved ideel BIS 40-50 gives myorelaksantia (Suxameton, Nimbex®,Esmeron), og patienten intuberes eller larynxmaske anlægges.

Ved bradykardi under indledning gives inj. Atropin 0,5–1,0 mg i.v.

Ved hypotension under indledning gives inj. Ephedrin 2,5–5 mg i.v. eller inj. Fenylefrin (Metaoxedrin) 50-100 mikrogram i.v. som bolus.

Vedligeholdelsesdosis

Dosering skal justeres efter ideal BIS (40-50), og patientens kliniske tilstand, samt hjertefrekvens og blodtryk.

Propofol beregnes efter TBW.

Der startes infusion af Propofol (efter TBW) 10 mg/kg/time (0,1-0,2 mg/kg/min) eller 0,05-0,1 mg/kg/min hos patienter med ASA III/IV i første 10 minutter efter intubation.

Propofol-infusion skal reduceres til 8 mg/kg/time de næste 10 minutter, derefter reduceres vedligeholdelsesdosis til 6-7 mg/kg/time. (0,05-0,1 mg/kg/min)

Remifentanil beregnes efter LBW.

Remifantanil infusion skal reduceres til 0,5 mikrogram/kg/minut og videre til 0,25 mikrogram/kg/minut med hensyn til smertestimulation og patientens hæmodynamiske parametre sammen med BIS.

Afslutning af anæstesi

TIVA-infusion skal stoppes, efter kirurgien er slut, og når anæstesisygeplejerske har ubegrænset og nem adgang til patientens luftveje. i.v. slangerne gennemskylles/fjernes for at eliminere eventuelle Propofol-Ultiva®-rester.

Eventuel revertering af neuromuskulær blokade med Robinul/Neostigmin

Afhængig af præmedicin, anæstesivarighed og seneste Propofol og Remifantanil dosering, vil patienten oftest i løbet af 6-10 minutter komme på spontan respiration og vågne umiddelbart efter dette.

Postoperativ smertebehandlig

Der gives inj. 1,5 mikrogram/kg Haldid® 15-30 minutter før planlagt ekstubation.

Der gives eventuelt inj. Toradol® 30 mg i.v. (hvis ingen kontraindikation til NSAID), inj.Ondasetron 4 mg i.v., inj. Dexametason 4 mg i.v. efter aftale med anæstesiolog/kirurg 30 minutter før planlagt ekstubation.

Postoperativ kvalme profylakse

Der gives inj. Ondasetron 4 mg i.v., 30 minutter før planlagt ekstubation.

Hos patienter kendt med tendens til postoperative kvalme/opkast suppleres med

• • inj. Dexametason 4 mg i.v. og

• • inj. DHB 0,25 mg i.v. 30 minutter før planlagt ekstubation

Referencer

1. 1. Absalom A.R. et al.Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA) Joint Guidelines from the Association of Anaesthetists and the Society for Intravenous Anaesthesia Anaesthesia 2019, 74, 211–224

2. 2. J. Ingrande J., Lemmens H.J.M Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i16–i23 (2010)

doi:10.1093/bja/aeq312.

1. 3. Z Al-Rifai et al.Principles of total intravenous anaesthesia: practical

aspects of using total intravenous anaesthesia BJA Education, 16 (8): 276–280 (2016).

1. 4. Baerdemaeker L.E-C- et al Pharmacokinetics in obese patients BJAOctober 2004Volume 4, Issue 5, Pages 152–155

2. 5. Morbid Obesity Alters Both Pharmacokinetics and

Pharmacodynamics of Propofol: Dosing Recommendation for

Anesthesia Induction sDRUG METABOLISM AND DISPOSITION Drug Metab Dispos 44:1579–1583, October 2016

1. 6. Cortines L.I. Influence of obesity on Propofol pharmacokinetics: derivation of pharmacokinetic model. Br J Anae, 2010; 1-9

2. 7. Conti A.,Iacopino D.G., Cerebral haemodynamic changes during Propofol-Remifentanil or sevoflurane anaesthesia: transcranial Doppler study under bispectral index monitoring. Br J Anaesth 2006;97:(3) :333-9.

3. 8. Sneyd JR., Andrews CJ.; Comparison of Propofol/Remifentanil and sevoflurane/Remifentanil for maintenance

of anaesthesia for elective intracranial surgery. Br j Anaesth 2005;94:778-83

1. 9. Marcus A. Drug Synergy Invites Simple TIVA Technique. Clinical Anesthesiology (2010);36.2

2. 10. Fudicar A., Bein B. Propofol Infusion Syndrom: Update of Clinical Manifestation And Pathophysiology. Minerva Anesth (2009); 75(5): 339-4.