Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Alkoholabstinenser og delir fremkaldt af alkohol

 

Målgruppe – modtagelse

Medarbejdere i voksenpsykiatrien.

 

Definition af begreber

Alkoholabstinenser: Alkoholabstinenser er en akut opstået tilstand, der udløses af nedsættelse eller ophør med alkohol, efter længere tids afhængighed, bestående af angst, uro, tremor, sved, kramper m.m. Ubehandlet kan det føre til delirium tremens.

Delirium: Delirium er en akut indsættende lidelse karakteriseret ved påvirkning af bevidsthedsniveau med forstyrrelse af opmærksomhed og kognitive funktioner.

 

Formål

Formålet med retningslinjen er at sikre at:

  • • Patienter i risiko for at udvikle delir forårsaget af alkoholabstinenser diagnosticeres så tidligt som muligt

  • • Diagnosticering og behandling følger veldokumenterede anbefalinger og best practice

  • • Patienter og pårørende oplever et koordineret, sammenhængende og professionelt forløb.

 

Metode

Retningslinjen er udarbejdet på baggrund af materiale fra Region Midtjylland, sommeren 2010.

Til støtte for retningslinjen anvendes actioncard om alkoholabstinensbehandling under indlæggelse.

 

Beskrivelse

Retningslinjen er rettet mod patienter i psykiatrisk behandling på 18 år eller derover med symptomer på delir eller patienter i risiko for at udvikle delir forårsaget af alkoholabstinenser.

 

Klassifikation

  • • Grad I, simpel abstinenstilstand med almen utilpashed, uro og rastløshed. Hjertebanken, tremor og svedudbrud. Søvnbesvær og ofte angst (score <7) (F10.3)

  • • Grad II, truende delirøs abstinenstilstand. Som under punkt 1 samt tilkomst af hallucinationer (score 7-12) (F10.3)

  • • Grad III, fuldt udviklet delirøs abstinenstilstand. Udover ovennævnte symptomer er patienten desorienteret, bevidsthedsplumret og rodende (score >12) (F10.4). Grad III er en psykotisk tilstand, hvor det kan blive aktuelt med tvangsforanstaltninger

  • • I alle stadier kan ses puls, BT- og temperaturstigning

 

 

Observationer

  • • Ved ankomst foretages somatisk og orienterende neurologisk undersøgelse

  • • Alkoholpromillen måles med alkoholmeter

  • • Måling af puls og BT hver time

  • • Observation af bevidsthedsniveau hver time

  • • Hvis patienten sover, observeres vejrtrækning jævnligt

  • • Kontrol af temperatur. Ved temperatur over 38,5 skal udredningsprogram for komplicerende somatisk lidelse iværksættes, typisk pneumoni og urinveje, men også meningitis, encephalitis, tuberkulose etc.

  • • Score skal falde som følge af abstinensbehandlingen, ellers tilses pt. af læge.

 

Ved abstinens grad II eller III, eller hvis patienten er somatisk påvirket, foretages flg. undersøgelser og behandling:

 

Parakliniske undersøgelser

  • • Blodprøver:

  • • Hgb

  • • Leucocyter

  • • ALAT

  • • Koagulationsfaktorer

  • • Kreatinin

  • • Calciumion

  • • Albumin

  • • Natrium

  • • Kalium

  • • Blodsukker

  • • TSH

  • • CRP

  • • Evt. blodgasanalyse

  • • EKG

  • • Evt. røntgen af thorax

  • • Urinscreening for misbrugsstoffer

 

De følgende dage kan der være behov for kontrol af:

  • • Væsketal

  • • Leverfunktion

 

Sederende behandling

  • • Der anvendes phenobarbital, som kan administreres både peroralt, intramuskulært og intravenøst

  • • Behandlingen påbegyndes ved sikre abstinenser (score 4), uanset alkoholpromillens størrelse, (dog konfereres med lægen, hvis promillen er >2). Der gives 200 mg peroralt eller 100 mg intramuskulært, derefter 100 mg i timen indtil patienten sover. Ved opkastning eller hvis patienten ikke har spist i flere dage startes med injektioner.

  • • Ved svær abstinensscore (score >7) gives phenobarbital 200 mg peroralt eller 100 mg intramuskulært (hvis patienten har opkastninger) og derefter 100 mg i timen, indtil patienten sover

  • • Anlæg evt. permanent intravenøs adgang med tynde væsker uden glukose (pga. risiko for udvikling af Wernicke-Korsakoffs syndrom)

  • • Ved truende eller manifest delir (score >12) kan phenobarbital gives intravenøst

  • • Ved intravenøs indgift må enkeltdosis max være 100 mg; kan om nødvendigt gentages efter 20-30 minutter

  • • Der vil almindeligvis være behov for ret store doser, 600-1200 mg phenobarbital inden for det første døgn

  • • Overflytning til behandling på somatisk afdeling bør overvejes

  • • Der doseres altid efter den kliniske tilstand

  • • Patienten tilses af vagthavende læge efter plejepersonalets skøn (og altid når der er givet 1000mg phenobarbital), indtil patienten sover. Det tilstræbes, at patienten sover mindst 6 timer, og vedkommende bør vågne spontant

  • • Der bør ikke kombineres med andre sedativt virkende medikamenter på grund af synergistisk effekt. Igangværende behandling seponeres/pauseres. Det gælder også neuroleptika, som ikke hjælper på den hypermetaboliske tilstand i hjernen, og er uden effekt på alkohol hallucinoser

  • • Såfremt antipsykotisk medicin gives som led i behandling af en vedvarende psykotisk tilstand, fx skizofreni, foretager lægen et klinisk skøn over behov for eventuel pausering af denne medicin i 1 døgn på grund af den nedsatte krampetærskel

  • • Hvis patienten er i leponexbehandling, pauseres ikke. Der kan eventuelt tages elektrolytter og EKG; dette gentages x 1 i døgnet, så længe abstinenstilstanden varer

  • • Har patienter allergi over for phenobarbital, kan der i stedet gives benzodiazepiner, fx diazepam 10-20 mg peroralt/intramuskulært/intravenøst

  • • Hos patienter med nedsat leverfunktion er halveringstiden for phenobarbital øget, og der skal derfor doseres forsigtigt eller anvendes diazepam, som der findes antidot imod

  • • Benzodiazepiner er pga. den ringe tokxicitet førstevalget ved behandling af gamle mennesker

 

Anden behandling

  • • Patienten skal, det første døgn, drikke 3-4 liter juice, saft eller andre elektrolytholdige væsker. Som beskrevet herunder, bør dette dog først ske efter indgift af B-vitaminer på grund af risiko for Wernickes encephalopati, som konsekvens af juicens sukkerindhold.

  • • Væskeindtag registreres på væskeskema.

  • • Patienten skærmes i henhold til Psykiatriens retningslinje for skærmning.

  • • Patienten bør opfordres til at holde sig i ro, helst i sengen, undlade rygning og kaffedrikning, da dette stimulerer hjerneaktiviteten og modvirker abstinensbehandlingen

 

 

Picture 1

Kilde: Abstinensbehandling under indlæggelse

 

For at undgå udvikling af manifest Wernickes encephalopati skal der altid forud for nødvendig glukoseinfusion gives inj. Tiamin 400 mg i.v.

 

  • • Ved kvalme og evt. opkastninger kan gives supp. Primperan 20 mg pn. max. x 3 (obs. risiko for dystoni).

 

Aftrapning af phenobarbital behandling

Når abstinenserne er velbehandlede og patienten har sovet mindst 6 timer, kan phenobarbital/diazepam behandlingen stoppes, og der er på grund af den lange halveringstid (= 4 døgn) ikke grund til aftrapning.

Undtagelser, der kræver særlig opmærksomhed, er:

 

Hvis abstinensbehandlingen er påbegyndt før promillen er nul, kan man forvente at skulle give supplerende phenobarbital 6-12 timer efter patienten initialt er bragt til ro.

 

Når det af en eller anden grund er nødvendigt at udstrække aftrapningen er tommelfingerreglerne flg.:

 

  • • Andet døgn gives halvdelen af første døgns dosis fordelt på 3 doser

  • • Døgndosis halveres herefter dagligt

  • • Når enkeltdoser kommer under 50 mg fjernes først middagsdosis, herefter morgendosis

  • • Sidste dag gives kun 50 mg phenobarbital til natten

 

Abstinenskramper (F10.31 + F10.41)

Ses oftest nogle dage efter alkoholophør, men kan ses i den akutte abstinensfase.

Behandling:

 

  • • Sørg for frie luftveje

  • • Noter tidspunkt

  • • Ingen akut behandling. Hvis kramperne varer over 2 minutter, kan man give fenemal 100 mg iv. Samt ilt på nasalkatheter, 10 l/min

  

Dokumentation

Alle observationer, ordinationer og øvrige beskrivelser af abstinensbehandlingen fremgår af patientjournalen. I sengeafsnit anvendes relevant SFI i Clinical Suite. I den ambulante psykiatri udarbejdes journalnotat.

 

Ansvar

Den behandlende læge er ansvarlig for det konkrete udrednings-, diagnosticerings- og behandlingsforløb.

 

Referencer

Becker, U. Behandlingsvalg hos patienter med alkoholproblemer. Rationel Farmakoterapi; 2007

Lauridsen, M.M. Observation og behandling af alkoholabstinenser. Tidsskriftet Sygeplejersken 2009; 109 (1)

Rindom, H. Rusmidlernes biologi – om hjernen, sprut og stoffer. Sundhedsstyrelsen, 2004

Ulrichsen, J. Behandling af alkoholabstinenssymptomer med benzodiazepiner. Ugeskrift for læger 2006; 68 (35): 2896-99

Abstinensbehandling under indlæggelse