Urinvejsinfektioner hos den voksne patient – Aalborg Universitetshospital
Beskrivelse
Anamnese
Objektiv undersøgelse
Diagnostik
Behandling
Cystitis uden påvirkning af almentilstanden
Urinvejsinfektion med påvirket almentilstand, minus pyelonefritis el. urosepsis
Pyelonefritis
Urosepsis
Særlige patientkategorier
Udredning af tilgrundliggende årsager
Formål
Definition af begreber
Referencer
Beskrivelse
Urinvejsinfektion defineres som tilstedeværelsen af typiske urinvejssymptomer og samtidig fund af signifikante mængder af uropatogene bakterier i urinen.
På baggrund af anatomisk lokalisation kan urinvejsinfektion opdeles i øvre og nedre urinvejsinfektion. Nedre urinvejsinfektion (cystitis eller uretritis) er en bakteriel infektion af blærens og/eller urethras slimhinde.
Øvre urinvejsinfektion er en bakteriel infektion af urinvejene proximalt for blæren, dvs. ureteres, nyrepelvis og nyreparenchymet
Urinvejsinfektion opdeles i ukompliceret og kompliceret på baggrund af patientens risiko for at udvikle komplikationer til infektionen.
En urinvejsinfektion kaldes ukompliceret, når den forekommer hos raske, voksne ikke-gravide kvinder uden urinvejsabnormaliteter og som ikke har recidiverende urinvejsinfektion.
En urinvejsinfektion kaldes kompliceret, når den forekommer hos patienter med højere risiko for komplikationer.
Anamnese
Allergier: Penicillinallergi, type af reaktion
Tidligere: Recidiverende urinvejsinfektioner, nyresten, prostata, anden afløbshindring, diabetes, neurogen blære, fremmedlegemer (permanent KAD, JJ-kateter). Opmærksomhed på tidl. dyrkningssvar i KMA
Symptomer fra nedre urinveje: Svie ved vandladning (dysuri), hyppig vandladning (pollakisuri), stranguri (besværet blæretømning), imperiøs vandladningstrang, nyopstået urininkontinens, smerter over symfysen
Symptomer fra øvre urinveje: Flankesmerter ± udstråling, turevise, kolikagtige smerter
Almensymptomer: Feber, kulderystelser, træthed, nedsat appetit, opkastning, diarre, utilpashed, konfusion
Urin: Ildelugtende, uklar, makroskopisk hæmaturi
Objektiv undersøgelse
BT, puls, temperatur, saturation, RF, bevidsthedsniveau
Ømhed af abdomen over symfysen og nyreloger
Hos mænd: Undersøgelse af genitalia externa incl. palpation af scrotum, rektaleksploration
Diagnostik
Urinstix: Positiv for leukocytter (uspecifikt tegn på inflammation) og nitrit, men kan være blank for begge ved forudgående antibiotikabehandling, eller blank for nitrit ved ikke-nitritproducerende bakterier eller hyppig vandladning. Urinstix anvendes ikke ved patienter med KAD/ suprapubisk kateter.
Urindyrkning: Midtstråleurin tages fra (evt. engangskateterisation, hvis patienten ikke spontant kan lade vandet) INDEN opstart af antibiotika. Urin sendes til KMA til dyrkning og resistens uafhængig af urinstix, hvis der er klinisk mistanke om urinvejsinfektion.
Blodprøver: CRP, leukocytter, differentialtælling, Hb, Na, K, creatinin, trombocytter, LDH, ALAT, bas.fosfatase, bilirubin. Bloddyrkning.
Bloddyrkning: Foretages altid ved påvirkede patienter med mistanke om infektion, uafhængigt af temperatur.
A-punktur ved sepsis.
Ved svært septisk prægede patienter desuden: DIC-tal (INR, aptt, fibrinogen, d-dimer, antithrombin, trombocytter).
Billeddiagnostik: Kan overvejes ved febril urinvejsinfektion hos den indlagte patient. Den primære modalitet er UL af nyrer og urinveje. Akut UL anbefales hos patienter med stensygdom i anamnesen, med kendt medfødt el. erhvervet strukturel abnormitet af nyrer el. urinveje, kendt nyresygdom og ved diabetes med komplikationer. Desuden ved manglende klinisk og biokemisk respons på standardbehandling samt ved uforklaret høj creatinin. I alle tilfælde med klinisk mistanke om urinvejsobstruktion.
Behandling
Initielt antibiotikavalg ved mistænkt urinvejsinfektion på sygehus. Justeres efter dyrkningssvar. Ved særlige forhold fx speciel mikroorganisme konfereres med klinisk mikrobiolog.
Cystitis uden påvirkning af almentilstanden
Ukompliceret (OBS: Hos indlagte pt. vil en cystitis oftest være kompliceret pga alder og comorbiditet, se definitioner)
tabl. nitrofurantoin 50 mg x 4 (Cave ved eGFR<45)
Kompliceret
tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2
Urinvejsinfektion med påvirket almentilstand, minus pyelonefritis el. urosepsis
• Inj. mecillinam 1 g x 3 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v. i 1-3 dage. OBS: Mecillinam aktuelt i restordre, i stedet behandles med inj. ampicillin 2 g x 4 i.v. + gentamicin 5 mg/kg i.v.
• Ved penicillinallergi: Tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 el. inj. ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v., begge kombineret med inj. gentamicin 5 mg/kg i.v. i 1-3 dage
• Behandlingsvarighed 7 dage samlet
Pyelonefritis
• Inj. mecillinam 1 g x 3 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i 1-3 dage. OBS: Mecillinam aktuelt i restordre, i stedet behandles med inj. ampicillin 2 g x 4 i.v. + gentamicin 5 mg/kg i.v. eller
• Inj. ampicillin 2 g x 4 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v.
• Ved penicillinallergi: Inj. cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i 1-3 dage eller ved type 1 penicillinallergi inj. ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v. i 1-3 dage
• Behandlingsvarighed 7 dage samlet
Urosepsis
• Inj. ampicillin 2 g x 4 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v. i 1-3 dage eller
• Inj. tazocin 4 g x 4 i.v.
• Ved penicillinallergi: Inj. cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v. eller ved type 1 penicillinallergi inj. ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. + inj. gentamicin 5 mg/kg i.v.
Ved urosepsis behandles efter sepsis-instruks Rekommendationer for initial behandling af sepsis og septisk shock (sepsis 3) + Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin
Særlige patientkategorier
Overvægtige: Dosisøgning af ampicillin er nødvendig udfra ABW (adjusted bodyweight), se pro.medicin.dk Antibiotikavejledning – generelt. Gentamicindosis beregnes også efter ABW. Brug standardordination i Columna medicin med indtastning af patientens vægt og højde.
Nedsat nyrefunktion: Se Dosering af antibiotika til vokse og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion og overvægt
Gravide: Cave ciprofloxacin. Pivmecillinam, ampicillin og cefuroxim kan anvendes. Gentamicin kun på vital indikation.
Ammende: Pivmecillinam, ampicillin, cefuroxim kan anvendes. Ciprofloxacin kan om nødvendigt anvendes. Gentamicin må kun anvendes under visse forudsætninger.
Permanent blærekateter transurethralt (KAD) eller suprapubisk: Der vil oftest være signifikant bakteriuri. Der er ingen forskel på transuretralt og suprapubisk kateter. Kun indikation for antibiotikabehandling ved påvirket almentilstand, feber el. sepsis. Skift kateter efter 1 døgns antibiotikabehandling. Profylakse og langvarig antibiotikabehandling frarådes generelt pga. risiko for resistensudvikling og pga. manglende effekt på morbiditet og mortalitet.
Udredning af tilgrundliggende årsager
Blærescanning efter miktion for at vurdere residualurin.
Rektaleksploration mhp. prostata samt forudgående blodprøve mhp. PSA.
Kvinder med recidiverende urinvejsinfektioner (≥ 3 urinvejsinfektioner/år) og andre tilfælde af kompliceret urinvejsinfektion: Gynækologisk/urologisk udredning bør overvejes.
Formål
Udredning og behandling af urinvejsinfektioner hos indlagte patienter.
Definition af begreber
Urinvejsinfektion: Infektion i en eller flere dele af urinvejene.
Cystitis: Infektion i nedre urinveje (blære og urethra).
Pyelonephritis: Infektion i øvre urinveje (nyre og nyrepelvis).
Signifikant bakteriuri: ≥10⁵ CFU (colony forming units) pr. ml urin.
Urosepsis: Sepsis med mistænkt urinvejsfokus.
Ukompliceret cystitis: Ikke-recidiverende urinvejsinfektion hos raske, ikke-gravide kvinder uden væsentligt besvær med blæretømningen.
Kompliceret urinvejsinfektion: Alle andre tilfælde hos mænd, børn, gravide, kvinder med alvorlig comorbiditet (fx diabetes, KOL, svækket immunforsvar), patienter med kendt abnormitet i nyrer/urinveje, patienter med recidiverende urinvejsinfektioner, plejehjemsbeboere.
Asymptomatisk bakteriuri: ≥10⁵ CFU (colony forming units) pr. ml urin i 2 urindyrkninger taget med mindst 24 timers interval og uden ledsagende symptomer fra urinvejene.
Mikrobiologi: hyppigst E. coli, men kan også være Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella-arter og andre enterobakterier.
Referencer
Antibiotikaguide – Anbefalet initial behandling af udvalgte samfundserhvervede infektioner hos immunkompetente voksne, Region Nordjylland, 2021
Rationel Farmakoterapi – nov.2016. Urinvejsinfektioner hos ældre.
European Association of Urology (EAU): Guidelines on urological infections (2018, updated 2019)
www.uptodate.com
