Fysioterapi til indlagte patienter der har fået foretaget stabiliserende rygkirurgi i lumbal- og/eller thorakalcolumna
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
3.2. Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
3.4.2. Indhold
3.4.3. Konklusion
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
3.5.2. Indhold
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter der har fået foretaget stabiliserende rygkirurgi i lumbal- og/eller thorakalcolumna med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvalitet af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i O-afdelingsteam, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter der har fået foretaget stabiliserende rygkirurgi
2. Definition af begreber
Stabiliserende rygkirurgi: stivgørende operation af et eller flere led i den lumbale eller thorakale del af columna, som oftest med indsættelse af skruer og stave.
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, der har fået foretaget stabiliserende rygkirurgi på baggrund af ustabil fraktur, spondylitis, diskusdegeneration, spinalstenose, spondylolistese, opretning af skoliose/kyfose i thorakal- og /eller lumbaldelen af columna, og som er indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved at være en uhomogen gruppe med hensyn til diagnose, alder, operationsomfang og funktionsevne forud for operation. Normalvis præsenterer patienterne ikke væsentlige neurologiske udfald. Postoperativt har de ofte smerter, kvalme, svimmelhed og en ny fornemmelse af stivhed i ryggen. I dagene efter operationen er patienterne ofte udstyret med dræn, drop og/eller kateter. Hovedparten af patienterne har postoperativt regime for brug af ryggen. Regimet er beskrevet i pjecen Sådan skåner du din ryg efter stabiliserende operation i ryggen, som patienterne får udleveret.
3.2. Overordnet fremgangsmåde
Alle patienter vurderes postoperativt af fysioterapeut. Fysioterapeuten påbegynder som udgangspunkt sin behandling indenfor 24 timer efter operationen og modtager som hovedregel daglig behandling på hverdage under hele indlæggelsen.
Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på postoperativ funktionsevne og instruerer patienten i de postoperative anvisninger fra operatør, som er gældende for de kommende seks uger med patienten. Patienterne får udleveret pjecen Sådan skåner du ryggen efter en stabiliserende operation i ryggen. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten, eventuelle pårørende samt afdelingspersonalet den fysioterapeutiske behandling herunder funktionstræning, instruktion i øvelser og forholdsregler samt respirationsfysioterapi efter behov.
Det forventes, at patienten bliver udskrevet cirka 7 dage efter operationen.
Fysioterapeuten behandler patienten, indtil patienten er i stand til selv eller med let støtte at stå ud af sengen, gå med eller uden hjælpemiddel og efter behov gå på trapper eller til patienten overføres til andet sygehus til videre træning. Patienten udskrives med genoptræningsplan med opstart 6 uger efter operationen.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysning om:
• Diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter
• Baggrund for operation
• Operationsbeskrivelse
• Patientens almene tilstand efter operationen, eksempelvis anæmi, blodtryk, konfusion, kvalme og smerter
• Operatørens postoperative plan, herunder specielle forholdsregler
• Eventuelle restriktioner i forhold til bevægelse og mobilisering
• Patientens respiratoriske status samt eventuelle behov for lungefysioterapi
3.3.2 Specielle forholdsregler
Følgende anvisninger er gældende de første 6 uger efter operationen:
• Patienten må maksimalt hæve sengens hovedgærde til 45 grader
• Patienten bør bevarer sin rygs naturlige krumninger og bruge albueteknik på vej ind og ud af sengen
• Patienten undgår at flektere og rotere i ryggen
• Patienten bør respektere kroppens trætheds- og smertesignaler og ofte skifte mellem at ligge, sidde, stå og gå
• Patienten bør benytte korrekte løfte- og arbejdsteknikker og i starten kun løfte få kilo
• Patienten må ikke selv køre bil, men kan være passager i bil, bus og tog over kortere afstande
Anvisningerne er aftalt med de ortopædkirurgiske speciallæger med speciale i rygkirurgi.
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne, vurdere patientens behov for fysioterapi samt sammen med patienten at sætte mål for den fysioterapeutiske behandling.
3.4.2. Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:
I anamnesen klarlægges
• Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteintensitet og –udbredelse samt sensibilitet og muskelfunktion
• Patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder kognitiv tilstand, arbejdsmæssige- og sociale forhold samt fritidsaktiviteter
• Patientens forventninger til og mål med behandlingen
Inspektion
Funktionsundersøgelse
• Patientens evne til at forflytte sig i sengen herunder at sætte sig på sengekanten
• Patientens sidde-, stand- og gangfunktion samt evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol, herunder patientens behov for personstøtte og hjælpemidler
I forbindelse med funktionsundersøgelsen er fysioterapeuten særligt opmærksom på:
Muskelfunktionsundersøgelse
Vurdering af muskelstyrke over de store led i under- og overekstremiteter
Respirationsundersøgelse
• Respirationsdybde og -frekvens
• Dyspnø i hvile og under aktivitet
• Respirationsmuskelarbejde
• Sekret
• Støde- og hostekraft
• Iltmætning
Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.
3.4.3. Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne og på baggrund heraf tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• forebygge postoperative gener eller komplikationer forbundet med operation og sengeleje
• forebygge udtalt tab af muskelstyrke i ryg, mave og ben
• patienten inden udskrivelse er instrueret i selvtræning
• patienten er fortrolig med de anvisninger, der gælder efter operationen herunder at anvende hensigtsmæssige løfte- og arbejdsteknikker
• patienten får information om det ambulante genoptræningsforløb
3.5.2. Indhold
Funktionstræning
Formålet med tidlig funktionstræning er at forebygge følger af immobilisering og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne og kan færdes med eller uden hjælpemiddel.
Første postoperative dag instruerer fysioterapeuten patienten i albueteknik og mobiliserer patienten til sengekanten, som oftest ved hjælp af 2 personer. Hvis patientens almene tilstand tillader det, mobiliseres patienten videre til stående ved højt gangbord.
Anden postoperativ dag forventes det, at patienten kan mobiliseres til gående med nødvendig hjælp, som oftest ved højt gangbord
De følgende dage skal patienten i stigende grad selv klare at komme op på sengekanten og ud at gå. Fysioterapeuten vurderer løbende patientens behov for ganghjælpemiddel. Når det vurderes, at patienten kan klare gangtræningen sikkert, afprøves dørtrin og trapper efter behov.
Der er evidens fra bl.a. systematiske reviews for at funktionstræning inkl. superviseret gangtræning umiddelbart efter operationen øger patientens fysisk funktion og reducere smerter og indlæggelsestid (L2) (1,2). Funktionstræning bygger desuden på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
Instruktion og vejledning
Formålet med instruktion og vejledning er at hjælpe patienten til at klare dagligdagen og holde sig fysisk i gang indtil det videre genoptræningsforløb kan påbegyndes 6 uger efter operationen.
Fysioterapeuten udleverer pjecen Sådan skåner du ryggen efter en stabiliserende operation i ryggen og gennemgår de anvisninger, der er beskrevet deri. Fysioterapeuten instruerer desuden i hensigtsmæssige måder at komme ind og ud af en bil. Patienten bliver informeret om vigtigheden af at holde sig aktiv bl.a. med lettere husarbejde og daglige gåture.
Instruktion i øvelser
Formålet med at instruere patienterne i øvelser er at minimere muskelatrofi, begynde den neuromuskulære genoptræning med fokus på aktivering af ryg-og abdominalmuskulatur (1).
Fysioterapeuten påbegynder 2-3 hverdage efter operationen at instruere og afprøve øvelser med patienten. Standardprogram til patienter med operationsniveau fra Th9 til S1 består af 3 liggende øvelser for mave og ryg samt 3 stående øvelser for stabilitet og balance Sådan træner du, når du har fået en stabiliserende operation i rygsøjlens lændedel.
Standardprogram til patienter med operationsniveau fra Th9 og opefter består af 1 liggende rygøvelse og 3 siddende/stående skulderågsøvelser Sådan træner du, når du har fået en stabiliserende operation i rygsøjlens brystdel.
Øvelsesprogrammet bliver tilpasset individuelt efter formåen og behov. Der tilstræbes god kvalitet i udførelse af øvelserne, og fysioterapeuten sigter mod en intensitet på 5-10 repetitioner i begyndelsen stigende til 1 sæt af 10-15 repetitioner 2 gange dagligt.
Der er ekspertanbefalinger bygget på evidensbaseret litteratur for at lave stabiliserende øvelser med co-kontraktion af ryg- og abdominalmuskulatur med det formål at øge muskelstyrken og reducere funktionsnedsættelse (L2) (3) Instruktion i øvelser bygger desuden på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
Respirationsfysioterapi
Respirationsfysioterapi har til hensigt at forebygge og behandle postoperative lungekomplikationer ved at optimere ventilations- og respirationsmuskelforhold og at lette sekretopbringningen (4).
Ved postoperative lungekomplikationer iværksættes respirationsfysioterapeutisk indsats. Fysioterapeuten kan behandle med mobilisering, dybe respirationsøvelser, Positive Expiratory Pressure (PEP) og/eller Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). For de enkelte respirationsfysioterapeutiske interventioner se instruksen Fysioterapi til patienter der har fået foretaget mave-tarmkirurgisk operation.
Der henvises desuden til den kliniske instruks Intermitterende CPAP-behandling til voksne.
I et retrospektivt review er der fundet øget risiko for postoperative pulmonære komplikationer efter spinal fiksation hos patienter med traumatisk fraktur i cervikal- eller thorakalcolumna. Risikoen er størst ved høj-thorakal fiksation (L4) (5) og patienter med præoperativ hypertension, diabetes mellitus og overvægt er i størst risiko for udvikling af pulmonære komplikationer (L1) (6).
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med personalet på Ortopædkirurgisk Afdeling om smertebehandling, mobilisering af patienten ud af sengen og CPAP-behandling i den tidlige postoperative fase.
Endvidere samarbejder fysioterapeuten med plejepersonalet på afdelingen i forhold til at understøtte, at patienten gangtræner så hensigtsmæssigt som muligt i den postoperative fase.
I tilfælde af afvigelser fra det planmæssige forløb konfererer fysioterapeuten med den opererende læge.
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Ved udskrivelsen skriver fysioterapeuten genoptræningsplan med opstart 6 uger postoperativt. I de tilfælde, hvor der er behov for træning af underekstremiteter, balance- og gangtræning samt funktionstræning i forlængelse af indlæggelse, laves genoptræningsplan med opstart straks og med rygtræning efter 6 ugers kontrol.
4. Referencer
1. Madera M, Brady J, Deily S, Mcginty T, Moroz L, Singh D, et al. The role of physical therapy and rehabilitation after lumbar fusion surgery for degenerative disease: a systematic review. J Neurosurg Spine. 2017;26(June):694–704.
2. Fletcher ND, Glotzbecker MP, Marks M, Newton PO. Development of Consensus-Based Best Practice Guidelines for Postoperative Care Following Posterior Spinal Fusion for Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(9):E547–54.
3. Mannion AF, Brox JI, Fairbank JCT. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: Long-term follow-up of three randomized controlled trials. Spine J [Internet]. 2013;13(11):1438–48. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2013.06.101
4. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x
5. Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – Common clinical applications and physiological effects. Respir Med [Internet]. 2015 Mar [cited 2019 Feb 5];109(3):297–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25573419
6. Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. In: Ireland CJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cited 2017 Nov 28]. p. CD008930. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25081420
7. Brocki B, Poulsgaard I, Alsted A. Lungefysioterapi - en grundbog. Copenhagen: Munksgaard Danmark; 2011.
8. Weinberg DS, Hedges BZ, Belding JE, Moore TA, Vallier HA. Risk factors for pulmonary complication following fixation of spine fractures. Spine J [Internet]. 2017;17(10):1449–56. Available from: https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.05.008
9. Ye IB, Tang R, Schwartz JT, Cheung ZB, Cho SK. Postoperative Complications Associated With Metabolic Syndrome Following Adult Spinal Deformity Surgery. Clin Spine Surg. 2019;00(00):1.
