Formål

Sammenhængende forløb for gravide med epilepsi.
 

Definition af begreber

• • Prævalensen af epilepsi hos gravide anslås til 0,3 - 0,8 %, hvilket svarer til ca. 200 - 500 årligt i Danmark

• • De fleste gravide med epilepsi har ukomplicerede graviditeter og fødsler og får raske børn.

• • Risiko for misdannelser hos fosteret er 2 - 7 % (neuralrørsdefekt, hjertemisdannelser, læbe-/ganespalte, polydaktyli), dvs. 2 - 4 gange højere end forventet. Denne risiko findes primært ved Valproat-behandling og ved polyterapi, mens risikoen ved øvrig behandling synes væsentlig mindre.

• • Kvinder med epilepsi i medicinsk behandling har let forstørret risiko for IUGR og post partum blødning end kvinder uden behandling, men ellers ingen forskel i risici på de to grupper.

• • Ved idiopatisk epilepsi hos én forælder: 5 % risiko for at barnet får epilepsi.

• • Ved idiopatisk epilepsi hos begge forældre: 20 - 30 % risiko for at barnet får epilepsi.

• • Gravide under udredning for epilepsi bør behandles som gravide med epilepsi.

Fremgangsmåde

Før graviditet

Vurderes af neurolog mhp.        

• • Korrekt diagnose, 10 - 20 % har ikke epilepsi.

• • Justering af medicin. Lavest mulig dosis opdelt i 2 - 3 daglige doser. Om muligt monoterapi.

• • Hvis anfaldsfri i 3 - 5 år, evt. forsøge seponering af antiepileptika i 6 mdr. før evt. konception.

• • Valproat i graviditeten øger risiko for udviklingsforstyrrelser hos barnet og for misdannelser. Bør derfor ikke anvendes til kvinder i fertil alder med mindre, det er strengt nødvendigt.

• • Den behandlingsrelaterede risiko ved de nyere antiepileptika er ikke kendt (Oxcarbazepin, Vigabatrin, Lamotrigin, Gabapentin, Tiagabin, Topiramat og Levetiracetam). Generelt tilrådes behandling, hvis det er muligt, med Lamotrigin eller evt. Levetiracetam.

Information om risici ved graviditet og fødsel:

• • 25 % får øget anfaldshyppighed under graviditeten. Ofte er det nødvendigt at øge dosis i graviditeten pga. fald i plasmakoncentration af antiepileptika.

• • 2 % får anfald under fødslen. Risikoen kan reduceres ved at undgå udtrætning (tidlig epidural for hvile, tidlig stimulering, undgå lang presseperiode).

• • 10 - 13 % får anfald i puerperiet (kan afhjælpes ved at sikre hvile).

• • 1 % får status epilepticus under graviditet, fødsel eller puerperiet.

Anbefale Folinsyre fra indtrådt graviditetsønske og hele første trimester:

• • 0,4 mg daglig.

• • 5 mg daglig ved behandling med Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin og Valproat (recept)

Under graviditet

Uge 12: Type I scanning + samtale i Obstetrisk Ambulatorium.

• • Grundig journal ang. aktuelle epileptiske status inkl. medicin. Informere om forventet behov for dosisøgning i graviditeten grundet ændret metabolisering (justeres af neurolog).

• • Informere om risici ved graviditet og fødsel (se ovenstående).

• • Sikre at pt. følges af neurolog ellers henvises.

• • Hvis pt. har været anfaldsfri i mange år (~10 år) og er uden medicin, afsluttes til kontrol som almindelig gravid.

Uge 20: Type II scanning*

*Gravide i Valproat-behandling og ved polyterapi: 2. trimesterscanning ved UL-læge (øget risiko for læbeganespalte, hjerte- og urinvejsmalformationer og neuralrørsdefekter end baggrundsbefolkningen).

Uge 30: Ultralyd mhp. tilvækst (evt.+ lægesamtale).

Uge 35: Ultralyd mhp. tilvækst + lægesamtale.

• • Plan for fødsel og amning.

• • Sikre at der foreligger plan ved neurolog for evt. reduktion i antiepileptika og opfølgning post partum.

• • Ved enzyminducerende antiepileptika overvejes 10 - 20 mg Menadion p.o. daglig fra 4 uger før termin / forventet fødsel.

Neurolog:

• • Kontrol ca. hver 4. uge med serum konc. bestemmelse af antiepileptika mhp. evt. justering.

• • Plan for evt. reduktion af antiepileptika efter fødsel og opfølgende kontrol.

Fødsel

• • Vaginal fødsel: Stesolid (Diazepam) 5 mg/ml på stuen.

• • Ved polyterapi anbefales fødsel på sygehus med pædiatrisk afdeling.

• • I.v. adgang anlægges tidligt i fødselsforløbet.

• • Epidural bør overvejes mhp. at mindske risiko for epileptiske anfald under fødsel pga. træthed.

• • Ved epileptisk anfald under fødslen kaldes obstetrisk for- og bagvagt. Pædiater kaldes ved fødsel, hvis der har været kramper, og ellers på sædvanlige indikationer. Overvej præeklampsi som differential diagnose.

• • Ved krampeanfald gives Stesolid (Diazepam) 5 mg i.v. Kan gentages efter få min. ved manglende effekt. Hvis kvinden ikke har i.v. adgang, gives Stesolid 10 mg rektalt. OBS: Ved mistanke om eller påvist præeklampsi gives Magnesiumsulfat. Se instruks Præeklampsi/hypertension hos gravide kvinder

• • Injektion K-vitamin til barnet umiddelbart efter fødsel; 1 mg i.m. (som til alle andre nyfødte).

Post partum

Individuel vurdering:

• • Hvis kvinden ikke er i antiepileptisk behandling og er anfaldsfri: Ingen specielle forholdsregler.

• • Hvis velbehandlet og uden anfald i graviditeten: Anbefales to døgns indlæggelse på B11, specielt ved polyterapi og/eller høje doser. Ved mindre medicinforbrug og stabil tilstand kan observation være på hotellet – dette skal specifikt anføres i journalen. Barnet observeres for tegn på sløvhed, irritabilitet eller tegn på dårlig trivsel.

• • Ved anfald de sidste måneder af graviditeten: Tre døgns indlæggelse på B11.

• • Børn født af mødre i Valproat-behandling (Valproat, Orifiril, Deprakine, Delepsine) skal have målt blodsukker og have early feeding. I første levedøgn tages trombocytter, INR og fibrinogen. I 4. levedøgn tages tyreoidealtal (tyreoidea behandlingskontrol). Må gå på B11. Se særskilt pædiatrisk instruks ”Nyfødte børn af Valproatbehandlede mødre med epilepsi”.

• • Amning anbefales. Ved tvivl (polyterapi og/eller høj dosis og/eller nye præparater) kontaktes pædiater.

• • Inden udskrivelse informeres om ulykkesforebyggelse.

• • Sikre at der foreligger plan for opfølgning hos neurolog.

• • Alle børn af mødre med epilepsi skal ses af pædiater inden udskrivelsen, inkl. mødre behandlet med Valproat.

• • Råd vedr. antikonception:

  • o Spiral velegnet.

  • o P-piller: 2. generations p-piller foretrækkes.

    • ▪ Nogle antiepileptika nedsætter p-pillens effektivitet, da de øger metaboliseringen af østrogen. (Enzyminducerende antiepileptika).

    • ▪ Ikke enzyminducerende antiepileptika påvirker ikke effekten af p-piller.
       

Referencer

DSOG. Epilepsi - graviditet, fødsel og barsel, 2010

Dansk neurologisk selskab. Behandling af epilepsi under graviditet, fødsel og postpartum

SST. Referenceprogram for epilepsi, 2005

Patel SI, Pennell PB. Management of epilepsy during pregnancy: An update. Ther Adv Neurol Disord. 2016; 9(2): 118-129