Immunisering

Indholdsfortegnelse

Formål

Instruks vedrørende udredning og behandling af gravide med immunisering elle risiko for immunisering

Definition af begreber

Immunisering	Blodtypeimmunisering ses ved uforligelighed mellem føtalt og maternelt blod (isoimmunisering).
DO360	Graviditet med rhesus immunisering af foster
DO361	Graviditet med anden immunisering af foster
DO361A	Graviditet med ABO immunisering af foster
BPMD0	Rhesus profylakse

Beskrivelse

Baggrund
En lang række blodtypeantigener kan forårsage immunisering, vigtigst er rhesusantigenerne D, C, c, E, e samt Kell og ABO.
Ved immunisering udløses, efter et par uger, et primært immunrespons med dannelse af IgM, som er højmolekylært, og som derfor ikke kan passere placenta. Ved fornyet antigeneksponering er immunresponset hurtigt og primært IgG-medieret. IgG-antistoffer kan passere placenta med føtal hæmolyse til følge. Virkningen på fosteret varierer. Anæmien kan udvikles langsomt over flere måneder eller hurtigt i løbet af en uges tid.

Screening

Ved 1. undersøgelse af gravide hos egen læge bestemmes blodtype, og der foretages screentest i blodbanken. Svar sendes både til fødestedet og til egen læge.

Vedrørende risiko for blodtypeantistoffer og erythroblastose kan følgende tabel anvendes:

Blodtypesystem	Antistof	Forekomst af antistof	Risiko for erythro-blastose når antistof forekommer
ABO	Anti-A Anti-B Anti-H (el. O) Anti A1	Normalt Normalt Hyppigt Hyppigt	Ringe Ringe 0 0
Rhesus	Anti-D Anti-C Anti-e Anti-c Anti-E Anti-Cw	Meget hyppigt Sjældent Sjældent Hyppigt Hyppigt Meget sjældent	Meget stor Stor Stor Stor Stor Ringe
MNS	Anti-M Anti-N Anti-S aAti-s	Sjældent Sjældent Sjældent Sjældent	Ringe 0 Ringe Ringe
P	Anti-P1	Meget hyppigt	0
Lutheran	Anti-Lua Anti-Lub	Meget sjældent Sjældent	Ringe Ringe
Kell	Anti-K Anti-k	Hyppigt Meget sjældent	Middel Middel
Lewis	Anti-Lea Anti-Leb	Meget hyppigt Meget hyppigt	0 0
Duffy	Anti-Fya Anti-Fyb	Sjældent Meget sjældent	Middel Middel
Kidd	Anti-Jka Anti-Jkb	Sjældent Meget sjældent	Middel Middel

Rhesus negative gravide

Se instruks – Rhesus profylakse

Udredning

• Andre sjældent forekommende irregulære blodtypeantistoffer kan give erythroblastose. Det vil fremgå af svaret fra blodbanken.
• De regulære blodtypeantistoffer anti-A og anti-B kan forekomme som højtitrerede lavmolekylære antistoffer, men behandlingskrævende erythroblastose ses sjældent.
• Blodbanken undersøger ikke for forekomst af højtitrerede ABO-antistoffer rutinemæssigt. Kan bestilles på speciel indikation: Tidligere svært ABO-immuniseret barn.
• Giver det påviste antistof ingen risiko for erythroblastose, er yderligere udredning og kontrol ikke indiceret og den gravide følges i primærsektoren. Eneste tiltag er, at der skal bestilles forlig ved fødslen.
• Ved risiko for erythroblastose eller usikkerhed konfereres med Gynækologisk/obstetrisk afdeling i Ålborg

Kontrol i graviditeten

• Påvises blodtypeantistof, som kan udløse erythroblastose, undersøges barnefaderen med henblik på homo- eller heterozygoti for det aktuelle blodtypeantigen (udvidet fænotypebestemmelse). Den gravides navn og CPR anføres. Blodbanken afgiver en risikovurdering for barnet født af det aktuelle par.

1.	Barnefaderen negativ for det pågældende blodtypeantigen: Barnet har ikke risiko for erythroblastose.
	-	Ingen grund til yderligere kontrol.
	-	Den gravide fortsætter kontrol hos jordemoder og egen læge.
	-	Det forudsættes, at den undersøgte er barnefaderen. Man er nødt til at informere den gravide/parret om dette.
	-	Det skal foretages BF-forlig ved fødsel.
	-	Der skal ikke tages prøver på navlesnorsblod eller på barnet.
	-	Mor og barn kan indlægges på barselsafsnit eller have ambulant fødsel.
2.	Barnefaderen homo- eller heterozygot for det påfaldende blodtypeantigen:
	-	Risiko for erythroblastose hos barnet. Angives som en procentvis risiko.
	-	Henvises altid til Ålborg til vurdering, evt. kontrol kan foregå i Thisted. Altid individuel vurdering. Af betydning er antistoffets art og titer samt anamnese: Tidligere immuniserede børn og sværhedsgraden heraf. Anamnese med svær transfusionskrævende immunisering eller intrauterin fosterdød viser stor risiko for gentagelse. CVS relativ kontraindiceret.
	-	Genomisk blodtypebestemmelse af fosteret kan bestemmes i moderens blod fra uge 24 + 0. Aftales med ultralydsafsnittets læger Ålborg.

Retningslinier for kontrol ved risiko for erythroblastose hos barnet

1.	Ultralyd: Ultralydsskanning mhp. termin (uge 11+0 til uge 14+0). Gennemskanning i uge 18-20. Tilvækstskanning i uge 30 og 35, samtidig skannes for tegn på hydrops.
2.	Screentest fra 20. uge: med 2-4 ugers interval afhængig af titerstørrelse og antistoftype (hver 14. dag ved titerstigning/høje titre og antistoffer med stor risiko for hæmolyse).
3.	Dopplerundersøgelse: PSV (fetal peak systolic blood flow velocity i arteria cerebri media). Ved titerstigning på 2 trin eller mere i forhold til 1. screentest og/eller titer > 1:32 henvisning til skanning mhp. PSV. Kan anvendes fra uge 15. Såfremt PSV overstiger 1,5 MOM, er der indikation for intrauterin transfusion eller forløsning. Målet med PSV-undersøgelsen er at påvise kompensatoriske hæmodynamiske forhold som følge af anæmi: Øget flow til hjerne. Cardiac output stiger som følge af øget slagvolumen og evt. øget puls. Se særskilt instruks ”Fetal peak systolic blood flow velocity i arteria cerbri media”.
4.	Kontrol Ultralydsafsnittets læger kontrollerer patienten ved indikation for måling af PSV.

Visitation

1.	Gravide med risiko for erythroblastosis foetalis henvises til fødsel på ASN
2.	Ved signifikant forhøjet PSV konfereres med Rigshospitalet vedr. indikation for intrauterin transfusion eller patienten forløses.

Behandling

1.	Celeston ved risiko for forløsning før uge 34.
2.	Ved immunisering med rhesus eller Kell antistoffer og upåvirket foster forløsning omkring uge 38. Ved antistofstigning evt. uge 37 + 0.
3.	Ved immunisering med antistoffer med middelrisiko for erythroblastosis forløsning omkring uge 38 + 0.
4.	Ved immunisering med antistoffer med ringe risiko for immunisering forløses ved termin. Ved lave titre afventes spontane veer til uge 41+5 (f.eks. anti-M kun påviselig i Diamed teknik).
5.	Forløsning efter intrauterin transfusion/behov for intrauterin transfusion: Efter uge 35 + 0 forløsning. Ved PSV over 1,5 MOM ved sectio da fosteret da er anæmisk. Før 35 uger hersker 2 ”skoler”: Den ene anbefaler transfusion op til 32-34 uger, herefter forløsning ved sectio. Den anden transfunderer op til 35 uger, herefter forløsning.
6.	Intrauterin transfusion: Enten intravaskulær eller intraperitoneal transfusion eller en kombination. Oftest intravaskulær. Komplikationer: Risiko for bradykardi, blødning, hæmatom, thrombosering, præmatur fødsel og forværring af immunisering pga. føtomaternel blødning. Den procedurerelaterede risiko vurderes til ca. 1-5% pr. intravaskulær transfusion og 3-5% ved intraperitoneal tranfusion.

Fødsel

Hvis der er riskiko for erythroblastose skal fødslen foregå i Ålborg.

Hvis der uventet kommer en fødsel med risiko for ertyhtroblastose i Thisted skal følgende procedure følges:

• Forlig.
• CTG-overvågning, kontinuerligt ved veer
• Lang navlestump ved afnavling. Neonatalvagten, Ålborg adviseres. Det aftales om barnet skal overflyttes post partum, eller om det kan observeres på barselsafsnittet.
Forventes barnet at have behov for blodtransfusion umiddelbart efter fødslen, bestilles nødblod til nyfødte.

Blodprøver ved fødslen (uopsættelige)

1.	Navlesnorsblod: Bilirubin Hæmoglobin Erythrocytter Leucocytter Evt. differentialtælling (efter aftale med pædiater) Type Direkte Coombs test
2.	Barnet 1 time post partum: Hæmoglobin Bilirubin Svarene konfereres med pædiater. Forbliver barnet hos moderen, aftales yderligere kontrol af hæmoglobin og bilirubin med pædiater.

Såfremt navlesnorsprøven mislykkes eller glemmes
Rhesus negativ mor. Enten anti-D til moderen umiddelbart efter eller blodprøve fra barnet mhp. typebestemmelse.
Gravide immuniserede med anti-D. Der skal ikke gives rhesusprofylakse. Se særskilt instruks.

Referencer

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>

Immunisering

Formål

Definition af begreber

Beskrivelse