Formålet med denne ernæringsinstruks er, at alle patienter får vurderet deres ernæringstilstand at der udarbejdes ernæringsplan, som følges og revurderes under indlæggelsen. Voksne patienter = fra 16 år.

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)

L= lægegruppen P= plejegruppen N= Nattevagter

Ernæringsscreening

Alle patienter skal ernæringsscreenes i NordEPJ indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen. Ansvarlig for udførsel er stuegangsgående sygeplejerske (P)

Undtaget fra ernæringsscreening

Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn samt patienter, hvor døden skønnes nært forestående, eller hvor behandling skønnes udsigtsløs.

Patienter indlagt til 3 døgns fasteprøve er undtaget.

Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i NordEPJ (P).

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

https://pri.rn.dk/Sider/12892.aspx

Sekundær ernæringsscreening

I forhold til sværhedsgrad af sygdom er patienterne enten;

Let score=1 Oppegående patienter, typisk udredningspatienter eller nyopdagede diabetikere.

Moderat score= 2 De komplekse patienter fx den ældre patient med pneumoni, UVI, dehydratio eller dysreguleret DM, ældre patienter med et stort genoptræningsbehov.

Svær score = 3 (Intensive patienter er ikke aktuelt i Endokrinologisk afsnit(P)

Forklaring på sengeliggende

Patienter der ikke kan komme ud af sengen (skal liftes)

Øvrige patienter noteres som oppegående (P)

Alle patienter får lavet ernæringsscreening ved indlæggelsen i NordEPJ (P)

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk i NordEPJ (P)

Ved patienter der er amputeret

Her anvendes patientens aktuelle vægt samt normal højde før amputation til udregning af behov i NordEPJ. I notefeltet kan noteres at patienten er amputeret.

Ernæringsplan

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko

Normal kost + proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi- og proteinrige drikke) (P)

Re-ernæringsscreening på ved ændringer i patientens tilstand(P)

Kontrolvejning på 7. indlæggelsesdag(P)

Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P)

Patienter i ernæringsrisiko

Trin 1:

Tilbyde kost til småtspisende i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider, 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt, dagligt multivitamintilskud(P)

Småtspisende diabetes patienter må gerne tilbydes sukkerholdige fødevarer. Vær dog lidt tilbageholdende med sukkerholdige drikkevarer. Evt. forhøjede BS reguleres med ekstra hurtigvirkende insulin(P/L)

Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget (mundstatus, tandstatus, forstoppelse, kvalme, smerter mv.) (P)

Afdække patientens kostvaner og bestil evt. ønskekost (P)

http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/sundhed/AalborgSygehus/Serviceafdelinger/CentralKokkenet/Documents/Bilag%201%20Ønskekost.pdf

Trin 2:

Indtager risikopatienten ikke sufficient ernæring på 2 indlæggelsesdag opstartes kostregistrering. Resultatet udregnes i ”Kostberegningsprogrammet” og dokumenteres i Observationer ”Ernæring og væskebalance” (P/ nattevagt)

Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi- og proteinbehov skal der på 3. indlæggelsesdag drøftes ernæring til stuegang og der skal ordineres en ernæringsplan i journalen. (P/L). Diætist inddrages via Cetrea.

Trin 3:

Indtager patienten ikke sufficient ernæring per os skal der opstartes sondeernæring som fuld ernæring eller som supplering. I særlige tilfælde suppleres med parenteral ernæring. Dette i samarbejde med diætist.

Patienten kostregistreres herefter i 3 dage mhp. ernæringsstatus og der gives supplerende ernæringsterapi, så patienten dagligt opnår 75%-100% af energi og proteinbehovet.

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, ved vægttab eller ved komplikationer til standardbehandling med sondeernæring kan diætist kontaktes. Diætisten tilbyder tilsyn + telefonisk vejledning (L/D)

Ved patienter med nyopdaget diabetes type 1 tilbydes diætvejledning ved klinisk diætist under indlæggelse. Tilsyn af diætist skal lægeordineres (L/D)

Sondeernæring

Sondeernæringsprodukter:

Produkt vælges ud fra, hvad, der dækker patientens behov bedst.

Patienter i risiko for refeeding

Før opstart af sondeernæring vurderes om patienten er i risiko for refeeding pga. meget lille kostindtag i over 10 dage, lavt BMI (under 16,5), 15 % vægttab over de seneste 3-6 måneder eller lave P, K, Mg værdier. Disse patienter har særlige forholdsregler(L) https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx

Blodprøvepakken ” Refeeding syndrom screening” tages på disse patienter inden opstart af sondeernæring og herefter de følgende dage samtidig med optrapning af sondeernæring (P/L)

Normalt opstartregime ved ikke refeedingsrisiko:

Blodprøver før opstart

Blodprøvepakke ” ernæringsterapi opstart” (L)

Normal opstart af sondeernæring: kontinuerlig indgift

Bolus indgift:

Den beregnede sondekost-mængde fordeles på ca. 6 daglige måltider med ca. 3 timers mellemrum. Hvis pt. ikke kan tolerere måltidsstørrelsen skal der tilføjes et ekstra måltid eller der skiftes til en sondekost, der er mere koncentreret. Hvis pt. ikke kan drikke tilstrækkeligt skal der suppleres med ekstra vand i sonden.

Sondeanlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicin indgift. Se PRI-dokument (P) https://pri.rn.dk/Sider/5183.aspx

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring kan gives som fuld ernæring eller som supplering til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt med en ernæringssonde.

SmofKabiven til perifer brug

800 kcal: 3360 kJ, 38 g protein, i alt 1206 ml væske (Opsættes i nyanlagt venflon)

Infusionshastighed ved SmofKabiven perifer: Max. 3 ml/kg /time.

Smofkabiven til Central brug

550 kcal: Pr pose: 2255 KJ, 25 g protein, i alt 493 ml væske

1100 kcal: Pr pose: 4620 KJ, 50 g protein, i alt 986 ml væske

Infusionshastighed ved SmofKabiven central vene: Max 2 ml/kg/time.

Infusions tid: max 24 timer.

Blodsukker efter ordination(P)

Blodprøver: ”Ernæringsterapi opstart” (P)

Ovenstående følger hospitalets generelle instruks for parenteral ernæring https://pri.rn.dk/Sider/9306.aspx

Monitorering af ernæringsterapi

På baggrund af kostregistrering samt patientens almene tilstand vurderes den daglige ernæringsterapi (P)

Ved ændringer i patientens fysiske tilstand eksempelvis respiratorisk forandring eller ødemdannelse tages ernæringsplanen op til stuegang(P/L)

Risikopatienten vejes 2 gange ugentligt

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Supplerende ernæringsterapi ophører, når:

1. 1. Patientens eget kostindtag dækker over 75 % af behovet.

2. 2. Patientens tilfredsstillende kostindtag sker uden særlig indsats (f.eks. daglig motivering, hyppige ændringer af kostform) således patienten kan forventes selv at kunne dække sit energi- og proteinbehov uden særlig hjælp.

3. 3. Når patienten re-screenes til ikke at være i ernæringsrisiko.

4. 4. Hvis patienten skønnes at være for dårlig til at modtage supplerende ernæringsterapi.

Ernæring ved udskrivelsen

Alle patienter i ernæringsrisiko screenes ved udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

Læge/klinisk diætist

Ernæringsplan gældende efter udskrivelse ordineres af udskrivende læge i epikrisen og indeholder følgende: (L/D)

• • Vurdering af behov for ernæringsterapi efter udskrivelsen.

• • Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt nedre grænse for vægt.

• • Metode til opnåelse af behov (fx kost til småt spisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring).

• • Der opsættes mål for vægt- og/eller funktionsøgning

• • Tidsperspektiv for opnåelse af mål opsættes.

• • Plan for opfølgning og kontrol samt hvem har ansvaret (kun geriatriske patienter)

• • Behov for eventuel diætisttilknytning ved kommunens diætist efter udskrivelse (kun geriatriske patienter)

• • Der skrives eventuel grøn recept (evt. medgives produkter til opstart)

• • Diabetes patienter, vil have ambulant opfølgning ved endokrinologisk diætist. Diætisten orienteres ved udskrivelse og ambulant tid bookes af diætist og sendes til patienten (kun endokrinologiske patienter)

Plejepersonale

Plejepersonalet som planlægger udskrivelse, udfører følgende vurdering af patienten og er ansvarlig for koordinering med kommunen (P)

• • Har patienten brug for hjælp til at spise

• • Har patienten brug for hjælp til indkøb

• • Har patienten behov for mad udefra i en periode

• • Har patienten behov for supplerende ernæringsterapi i form af energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring.

• • Patienten orienteres om at veje sig 2 gange ugentlig og ved vægttab, under den nedre grænse for vægt, skal den ansvarlige for opfølgning kontaktes. Vigtigt, at den opfølgningsansvarlige fremgår i ernæringsplanen (hjemmesygeplejerske/egen læge eller kommunal diætist).

• • Der gives besked om dette til kommunen i en elektronisk ernæringsplan senest kl. 12 dagen før udskrivelsen eller tidligere hvis det er muligt.

• • Give hjemmesygeplejerske besked om, at den kommunale diætist bør tilkobles.

• • Den elektroniske ernæringsplan indeholder følgende ernæringsdata;(P)

• • Årsag til ernæringsbehandlingen.

• • Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov, mål for vægt- og eller funktionsøgning, tidsperspektiv for behandlingen / opnåelse af mål samt nedre grænse for vægten.

• • Ernæringsterapi: Fx kost til småtspisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring og parenteral ernæring.

• • Plan for opfølgning og kontrol for ernæringsrisiko, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning.

• • Ved supplerende ernæringsterapi oplyses, hvilket ernæringsfirma, evt. apotek, der varetager produkthåndteringen og hvilke aftaler, der er indgået med firmaet.

• • Nævne de ernæringsprodukter, der er bestilt til patienten samt de produkter patienten evt. har fået med fra hospitalet.

Referencer

Vejledning til udskrivelse med sondeernæring eller parenteral ernæring se følgende PRI-dokumenter:

Udskrivelse med sondeernæring https://pri.rn.dk/Sider/12457.aspx

Udskrivelse med parenteral ernæring https://pri.rn.dk/Sider/14523.aspx