Lægearbejde og sekretærarbejde

Formål1

Beskrivelse1

Diktering1

Indlagte patienter1

Ambulante patienter2

Henvisninger2

Skannede journaler2

E-journal2

Opgavelisten2

Mødereferat2

Referencer/Relaterede dokumenter2

Formål

Officielle principper for det tværfaglige samarbejde mellem læger og sekretærer i Klinik Medicin, Aalborg.

Sekretærerne skriver ofte på tværs af afdelingerne. Denne rationalisering og ressourceudnyttelse kan kun udnyttes, hvis nedenstående overholdes.

Beskrivelse

Nedenstående er officielle principper for det tværfaglige samarbejde mellem specielt læger og sekretærer i Klinik Medicin, Aalborg. Alle er forpligtede til at efterleve disse med henblik på at optimere samarbejdet.

I de få tilfælde, hvor der afviges, skal det være begrundet i hensyn til patientens sikkerhed.

Diktering

• • Tal højt og tydeligt i diktafonen (vær opmærksom på at ”stop og go” let snupper ord)

• • Angiv afdeling, afsnit og diktattype samt prioritet

• • Dikter patientnavn og cpr-nummer

• • Dato og klokkeslæt for kontakt med patient angives

• • Vær omhyggelig med at sige medicinnavne samt evt. styrke og dosis tydeligt ved indikationen

• • Sjældent brugte ord bør staves

• • Slut diktat med ”slut”, ”tak” eller lignende, så der ikke er tvivl om, at diktatet er slut

Indlagte patienter

Afskrivning af notater på indlagte patienter, inkl. epikriser har altid første prioritet

Gennemgange skal være kortest mulige og ikke indeholde gentagelser af primærjournalen, men fokusere på ”plan”

Epikriser dikteres som vedtaget og beskrevet i PRI. Der henvises til ”Udskrivelse og epikrise – Clinical Suite anvendelsesdokument, ”Epikrise diktering for læger” og ” Epikrise skrivning og -registrering for sekretærer”

Der skal som hovedregel ikke dikteres/skrives ny journal ved overflytninger internt i Klinik Medicin.

Ambulante patienter

Ambulante notater skal være så korte og relevante som muligt.

Hvis et ambulant notat af lægefaglig årsag skal skrives hurtigere end normal procedure, skal den dikterende læge angive, prioritere og placere notatet som aftalt lokalt i de respektive afdelinger.

Ambulante patienter modtager som hovedregel ikke brev med svar på normale prøver.

Henvisninger

Elektroniske henvisninger i WebPAS udfærdiges om muligt af en læge/sygeplejerske

Skannede journaler

Lægen orienterer sig i OnBase journaladgang. Det er ikke meningen, at journalen printes.

E-journal

Lægen orienterer sig i E-journal via CCS-adgang. Det er ikke meningen, at journalen printes.

Opgavelisten

Der henvises til lokal PRI-dokument ”Rettidig reaktion på prøvesvar”.

Mødereferat

Det er ikke obligatorisk, at mødereferering er en sekretæropgave.

Referencer/Relaterede dokumenter

Epikrise diktering for læger

Epikrise skrivning og -registrering for sekretærer

Epikrise. Retningslinjer for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise

E-journal

Information ved overflytning af patient