Lægearbejde og sekretærarbejde
Formål
Beskrivelse
Diktering
Indlagte patienter
Ambulante patienter
Henvisninger
Skannede journaler
E-journal
Opgavelisten
Mødereferat
Referencer/Relaterede dokumenter
Formål
Officielle principper for det tværfaglige samarbejde mellem læger og sekretærer i Klinik Medicin, Aalborg.
Sekretærerne skriver ofte på tværs af afdelingerne. Denne rationalisering og ressourceudnyttelse kan kun udnyttes, hvis nedenstående overholdes.
Beskrivelse
Nedenstående er officielle principper for det tværfaglige samarbejde mellem specielt læger og sekretærer i Klinik Medicin, Aalborg. Alle er forpligtede til at efterleve disse med henblik på at optimere samarbejdet.
I de få tilfælde, hvor der afviges, skal det være begrundet i hensyn til patientens sikkerhed.
Diktering
• Tal højt og tydeligt i diktafonen (vær opmærksom på at ”stop og go” let snupper ord)
• Angiv afdeling, afsnit og diktattype samt prioritet
• Dikter patientnavn og cpr-nummer
• Dato og klokkeslæt for kontakt med patient angives
• Vær omhyggelig med at sige medicinnavne samt evt. styrke og dosis tydeligt ved indikationen
• Sjældent brugte ord bør staves
• Slut diktat med ”slut”, ”tak” eller lignende, så der ikke er tvivl om, at diktatet er slut
Indlagte patienter
Afskrivning af notater på indlagte patienter, inkl. epikriser har altid første prioritet
Gennemgange skal være kortest mulige og ikke indeholde gentagelser af primærjournalen, men fokusere på ”plan”
Epikriser dikteres som vedtaget og beskrevet i PRI. Der henvises til ”Udskrivelse og epikrise – Clinical Suite anvendelsesdokument, ”Epikrise diktering for læger” og ” Epikrise skrivning og -registrering for sekretærer”
Der skal som hovedregel ikke dikteres/skrives ny journal ved overflytninger internt i Klinik Medicin.
Ambulante patienter
Ambulante notater skal være så korte og relevante som muligt.
Hvis et ambulant notat af lægefaglig årsag skal skrives hurtigere end normal procedure, skal den dikterende læge angive, prioritere og placere notatet som aftalt lokalt i de respektive afdelinger.
Ambulante patienter modtager som hovedregel ikke brev med svar på normale prøver.
Henvisninger
Elektroniske henvisninger i WebPAS udfærdiges om muligt af en læge/sygeplejerske
Skannede journaler
Lægen orienterer sig i OnBase journaladgang. Det er ikke meningen, at journalen printes.
E-journal
Lægen orienterer sig i E-journal via CCS-adgang. Det er ikke meningen, at journalen printes.
Opgavelisten
Der henvises til lokal PRI-dokument ”Rettidig reaktion på prøvesvar”.
Mødereferat
Det er ikke obligatorisk, at mødereferering er en sekretæropgave.
Referencer/Relaterede dokumenter
Epikrise diktering for læger
Epikrise skrivning og -registrering for sekretærer
Epikrise. Retningslinjer for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise
E-journal
Information ved overflytning af patient