Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Antibiotic Lock Terapi (ALT)

Ændringer

Ved revision februar 2016 er sket følgende ændringer:

  • • ALT-opløsningen skal svare til katerets volumen (gælder både for katetre med et eller flere løb).

  • • heparin koncentrationen i ALT-opløsningen er reduceret til 1.000 IE/mL, primært for at forebygge systemiske bivirkninger.

  • • fremstilling af ALT-opløsninger er ændret på andre punkter.

Baggrund

Antibiotic Lock Terapi (ALT) består i instillering af et antibiotikum eller antiseptikum (syre, ethanol) i lumen af et permanent centralt venekateter (CVK).

ALT er en mulig behandling ved CVK-relateret bakteriæmi, såfremt CVK ikke kan seponeres og den kliniske tilstand tillader det. ALT kan være aktuel hos patienter i total parenteral ernæring (TPN), hæmodialyse eller langvarig kemoterapi og er vist at være overlegen i forhold til systemisk antibiotisk behandling alene1,2.

Svigt af systemisk antibiotisk behandling skyldes især, at mikroorganismerne danner biofilm i kateterets lumen. Derfor er seponering eller udskiftning af kateteret den optimale behandling. Anvendelse af antibiotika i lokal høj koncentration (ALT), alternativt syre6,7 eller ethanol, kan dog i mange tilfælde føre til sanering af infektionen.

Infektioner, som opstår inden for ca. 14 dage efter anlæggelsen af et permanent CVK, må primært mistænkes at være ekstraluminale og er ikke tilgængelige for behandling med ALT1.

Indikationer1,2

Bakteriæmi udgående fra et permanent CVK (tunnelerede typer som Hickman og Port-a-Cath), når fjernelse af kateteret ikke er mulig eller ønskelig. Såfremt kateteret har flere løb, skal hvert løb behandles, og ALT-opløsningen skal være tilpasset hvert løbs volumen.

Kontraindikationer1,2

  • • Hæmodynamisk ustabil patient

  • • Tunnel- eller exit site-infektion

  • • Mere end ét infektionsfokus

Mikrobiologi

Hyppigste årsager til CVK-relateret bakteriæmi eller fungæmi.

Gram-positive bakterier

Gram-negative bakterier

Svampe

Staphylococcus aureus

Koagulase-negative stafylokokker (KNS)

Enterokokker

Koryneforme stave

Propionibacterium acnes

Bacillus spp.

Enterobakterier

Pseudomonas aeruginosa

Stenotrophomonas maltophilia

Andre aerobe Gr- stave

Candida albicans

Andre Candida spp.

 

 

Ved S. aureus bakteriæmi bør kateterfjernelse overvejes pga. stor risiko for sekundære foci.

Udsigten til sanering er ringe for Candida spp. og resistente enterobakterier1.

ALT behandling

ALT bør som hovedregel suppleres med systemisk antibiotisk behandling i den initiale fase (det første døgn).

De anbefalede antibiotika-opløsninger er kemisk stabile i kateter-lumen i op til flere døgn ved 37°C.

Antibiotikaopløsningen bør skiftes hvert døgn og maksimum efter 48 timer2.

Opløsningen bør som minimum være til stede i kateteret i 12 timer af døgnet i de tilfælde, hvor brug af kateteret er af vital betydning

ALT-opløsningen bør altid søges aspireret inden brug af kateteret.

 

Tilsætning af heparin

Der er varierende angivelser i litteraturen og kan afhængige af antibiotikum3,4. Generelt er der ikke overbevisende evidens for, at heparin nedsætter risikoen for trombotisk okklusion af CVK sammenlignet med fysiologisk saltvand5.

I forhold til hovedkilden2 anbefales en lavere koncentration af heparin for at forebygge systemisk effekt, såfremt ALT-opløsningen uforsætligt kommer ind i blodbanen.

 

Følgende opløsninger kan anvendes:

 

Vancomycin 5 mg/mL, heparin 1.000 IE/mL

Der fremstilles en stamopløsning (50 mg/mL) bestående af 500 mg vancomycin og 10 mL sterilt vand.

1 mL af stamopløsningen blandes med 5 mL sterilt isotonisk (0,9%) NaCl og 4 mL konserveret heparin 2.500 IE/mL.

Opløsningen vil let kunne udfælde, men bør kunne opløses ved agitation (rystning) i ti sekunder og forblive opløst i op til 72 timer ved 37°C.

 

Gentamicin 1 mg/mL, heparin 1.000 IE/mL

Kan fremstilles ved at blande 4 mL gentamicin infusionsopløsning (3 mg/mL), 2 mL sterilt isotonisk (0,9%) NaCl og 4 mL konserveret heparin 2.500 IE/mL.

I denne opløsning er koncentrationen af heparin tilnærmelsesvis 1.000 IE/mL.

Såfremt injektionsvæske med høj gentamicin koncentration anvendes som udgangspunkt, er et ekstra fortyndingstrin nødvendigt for at opnå en koncentration i ALT opløsningen på ca. 1 mg/mL.

 

De færdige opløsninger af vancomycin og gentamicin kan ikke gemmes på køl og må kasseres hver dag. Der er kun ganske beskedne udgifter forbundet med dette spild.

Dekontaminering med syre6

Se pædiatrisk afdelings instruks.

Behandlingsvarighed

Samlet behandlingsvarighed kan være op til 14 dage.

Litteratur

  1. 1. O'Horo JC, Silva GL, Safdar N. Anti-infective locks for treatment of central line-associated bloodstream infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2011; 34(5):415-22.

  2. 2. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49(1):1-45.

  3. 3. Girand HL. Antibiotic lock therapy for treatment of catheter-related bloodstream infections. UpToDate (last update Oct 28, 2015).

  4. 4. Aslam S, Vaida F, Ritter M, Mehta RL. Systematic review and meta-analysis on management of hemodialysis catheter-related bacteremia. Journal of the Am Soc Nephrol 2014; 25(12):2927-41.

  5. 5. López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Marti S, Carbonell Sanchis R, Burls A. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct 8;10:CD008462.

  6. 6. Larsen LN, Malchau E, Kristensen B, Schrøder H. Hydrochloric acid treatment of tunneled central venous catheter infections in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2011 Mar;33(2):e64

  7. 7. Madsen M, Rosthøj S. Impact of hydrochloric acid instillation on salvage of infected central venous catheters in children with acute lymphoblastic leukaemia. Scand J Infect Dis 2013; 45(1):38-44.