Baggrund

Antibiotic Lock Terapi (ALT) består i instillering af et antibiotikum eller antiseptikum (syre) i lumen af et permanent centralt venekateter (CVK).

ALT er en mulig behandling ved CVK-relateret bakteriæmi, såfremt CVK ikke kan seponeres og den kliniske tilstand tillader det. ALT kan være aktuel hos patienter i total parenteral ernæring (TPN), hæmodialyse eller langvarig kemoterapi og er vist at være overlegen ift. systemisk antibiotisk behandling alene.

Svigt af systemisk antibiotisk behandling skyldes især, at mikroorganismerne danner biofilm i kateterets lumen. Derfor er seponering eller udskiftning af kateteret den optimale behandling. Anvendelse af antibiotika i lokal høj koncentration (ALT), kan dog i mange tilfælde føre til sanering af infektionen.

Indikationer

Bakteriæmi udgående fra et permanent CVK (tunnelerede typer som Hickman og Port-a-Cath), når fjernelse af kateteret ikke er mulig eller ønskelig.

Kontraindikationer

Hæmodynamisk ustabil patient, samtidig endokarditis eller anden sekundær infektion, persisterende bakteriæmi efter 72 timers antibiotisk behandling, polymikrobiel infektion, tromboflebitis, samt tunnel- eller exit site-infektion.

Infektioner, som opstår inden for ca. 14 dage efter anlæggelsen af et permanent CVK, må primært mistænkes at være ekstraluminale og er ikke tilgængelige for behandling med ALT.

Mikrobiologi - hyppigste årsager til CVK-relateret bakteriæmi eller fungæmi

Gram-positive bakterier

Gram-negative bakterier

Svampe

Staphylococcus aureus*

Koagulase-negative stafylokokker (KNS)

Enterokokker

Koryneforme stave

Cutibacterium acnes

Bacillus spp.

Enterobakterier

Pseudomonas aeruginosa*

Stenotrophomonas maltophilia

Andre aerobe Gram-negative stave

Candida albicans*

Andre Candida spp.*

* OBS Ved CVK-infektion med S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, eller Candida spp bør kateteret fjernes da der er risiko for sekundære foci og ringe udsigt til sanering.

ALT behandling

ALT bør som hovedregel suppleres med systemisk antibiotisk behandling i den initiale fase.

Opløsningen instilleres når kateteret ikke er i brug, den skal være i kateteret i mindst 2 timer ad gangen og bør skiftes dagligt. Såfremt kateteret har flere løb, skal hvert løb behandles, og ALT-opløsningen skal tilpasses hvert løbs volumen.

Før indsprøjtning af ALT-opløsningen gennemskylles kateteret med 10ml isotonisk (0,9%) NaCl.

Øvrige infusioner bør gives via alternative IV adgange.

Pga. manglende evidens af tilsætning af heparin til ALT-opløsningen kan dette undlades.

ALT-opløsningen bør altid aspireres inden brug af kateteret.

Følgende opløsninger kan anvendes (skal fremstilles samme dag som de bruges):

Vancomycin 5 mg/mL – til behandling af Gram-positive bakterier

Fremstilles ved opløsning af 500 mg Vancomycin i 10 ml sterilt isotonisk (0,9%) NaCl. 1 ml af denne opløsning blandes med 9 ml sterilt isotonisk (0,9%) NaCl.

Gentamicin 1 mg/mL – til behandling af Gram-negative bakterier

Gentamicin infusionsopløsning (1mg/mL) kan anvendes direkte uden yderligere opblanding

Alternativt blandes 3 mL gentamicin infusionsopløsning (3 mg/mL) med 6 mL sterilt isotonisk (0,9%) NaCl

Begge infusionsopløsninger er ikke i standardsortiment på alle afdelinger, men kan rekvireres via Sygehusapoteket.

De færdige opløsninger af vancomycin og gentamicin kan ikke gemmes på køl og må kasseres hver dag.

Særligt indenfor børneonkologien benyttes lock med saltsyre infusionskoncentrat som alternativ til ALT (se evt. pædiatrisk afdelings instruks ”Inficerede centrale venekatetre”).

Behandlingsvarighed

Følger som udgangspunkt varigheden af den systemiske antibiotika. Der er ikke behov for serum monitorering af antibiotika koncentration, da ALT opløsningen ikke når blodbanen.

Litteratur

1. O'Horo JC, Silva GL, Safdar N. Anti-infective locks for treatment of central line-associated bloodstream infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2011; 34(5):415-22.
2. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49(1):1-45.
3. Girand HL. Lock therapy for treatment and prevention of intravascular non-hemodialysis catheter-related infection. UpToDate (last update August 12, 2022).
4. Krümpelmann U, Boseila A, Löhnert M, Kaup O, Clarenbach JJ, Görner M. An analysis of totally implantable central venous port system infections in an urban tertiary referral center. Journal of Chemotherapy (2020), DOI: 10.1080/1120009X.2020.1829327