Hæmodialyse - Karadgang

Karadgang1

Prøver før anlæggelse:1

Dialysekatetre1

Dialyse-CVK (DCVK)1

Efterkontrol2

Problemer2

Permanentkateter (PermCath)2

Dårlig funktion af D-CVK eller permanentkateter2

Shunt (AV-fistel)3

Karadgang

Til hæmodialyse skal patienten have en karadgang. For en mere detaljeret gennemgang henvises til kapitlet i FADL’s dialysebog. Hos os indebærer karadgangen i praksis et kateter eller det, som i Nordjylland kaldes en ”shunt”, mens resten af Danmark taler om en ”fistel”. Hvis overhovedet muligt, skal patienten have shunt, fordi katetre er forbundet med flere komplikationer (klotning, infektioner), ligesom der sædvanligvis opnås bedre blodflow med en shunt.

Prøver før anlæggelse:

Uanset om der skal lægges D-CVK, Permanentkateter eller shunt, skal følgende blodprøver tages:

INR, APTT, Hb, Trombocytter.

Hos patienter med permanentkateter eller D-CVK kan APTT ikke måles, da katetre ofte lukkes med heparinholdig væske. Hvis APTT af lægen skønnes nødvendig, må den tages perifert.

Dialysekatetre

Dialyse-CVK (DCVK)

Almindeligt dialyse-CVK (DCVK) anlægges typisk mere eller mindre akut, når der er umiddelbart brug for en karadgang. Disse anlægges af narkosen, som søges på 548 hverdage mellem kl. 8 – 15, ellers på søger 541. Prøv så vidt muligt at få dette udført i dagtid. Det vil fungere lettest og hurtigst. Helst skal koagulationstal, især INR, være klar, når narkosen kontaktes.

Normalt lægges dobbeltlumen kateter, idet risikoen for efterfølgende bakteriæmi øger med antallet af lumina. 3-lumen kateter kan anlægges efter godkendelse på bagvagtsniveau, f.eks. på indlagt patient, hvor der er behov for i.v. antibiotika.

Ved behov for hyperakut adgang (pt. i lungeødem) lægges kateter i v. femoralis, mens dialysemaskine forberedes. I øvrige tilfælde vælger narkosen adgangsvejen, som regel v. jugularis int. Kun undtagelsesvis benyttes v. subclavia, fordi anatomiske forhold m.m. her medfører øget tendens til stenosedannelse.

Foreligger der akut dialysebehov, kontraindicerer blødningsforstyrrelse ikke anlæggelse.

Præmedicin: tbl. Stesolid 5-10 mg 1 time før.

Efterkontrol

Rtg. thorax, som narkosen plejer at ordne. Især pneumothorax skal udelukkes. DCVK skal ligge med spidsen i v. cava sup. lige et par cm over atriet. Men fungerer kateteret fint har lejringen mindre betydning. Obs. at dette ikke gælder for permanentkateter, hvor spidsen skal være i hø. atrium.

Problemer

Dårligt flow er almindeligst. Først tjekkes, at kateteret ligger korrekt. Især hvis det drejer sig om en kateter-model, hvor blodet suges ind gennem huller i den side, hvor arteriekoblingen sidder (rød). Gennemtænk anatomien. Ligger sugehullerne presset op mod karvæggen? Hvis ja, kan man forsøge at vride kateteret ca. 180 grader og sommetider få det til at fungere. Ellers må der mistænkes klot og ordineres Alteplase-behandling efter instruks. Et kateter, som ligger langt nede kan som et sidste forsøg trækkes et par cm tilbage. Fungerer dette heller ikke, er kateterskift hyppigst det næste trin.

Ved infektion i relation til kateter skal dette normalt seponeres. Det samme gælder ved sepsis med f.eks. stafylokokker, hvor kolonisering af DCVK må mistænkes. Normalproceduren er her at give pt. en dialyse, seponere kateter og tidligst anlægge nyt 24 timer senere.

Almindeligt DCVK bør højst bruges i 3 uger på grund af infektionsrisiko. Der er ingen mindskning af denne infektionsrisiko ved at skifte til et andet DCVK, hverken over guide eller ved nyanlæggelse. Af denne grund bør DCVK så kun vælges i situationer, hvor den forventede anvendelsestid er kort. DCVK fjernes i Trendelenburg-lejring ved at klippe suturer, trække kateteret ud og komprimere (jf. sygeplejeinstruks).

Permanentkateter (PermCath)

Hvis patienten slet ikke har nogen shunt, skal der så vidt muligt anlægges permanentkateter fra starten. Permanentkateter anlægges også, hvis patienten ikke har egnede kar til shunt. Kateteret anlægges med en ca. 10 cm lang subkutan tunnel, som giver større sikkerhed mod infektion. Til gengæld er proceduren ved fjernelse mere omstændig med lokalanæstesi m.m. Permanentkatetre skal ligge med spidsen i hø. atrium.

Henvisning til anlæggelse af permanent sker ved henvendelse til Access-gruppen på Nyremedicinsk Afdeling, som fordeler de begrænsede operationstider ud fra en nefrologisk prioritering. I praksis kan du ved diktering bede om, at diktatet sendes til sekr. Bente Hamann, eller kontakte denne selv på telefon 93746. I akutte situationer kan du evt. kontakte Erik Stolberg på Anæsthesien (søger 88-543) i forsøg på at få et permanentkateter fra starten.

Dårlig funktion af D-CVK eller permanentkateter

Sygeplejerskerne har en instruks med lejeændring, gennemskylning m.m. ved dårligt fungerende kateter. Hjælper dette ikke, kan de bede om lægeordination af trombolysebehandling.

Til trombolysebehandling benytter vi Actilyse (alteplase), hvor der instilleres 1 mg pr. ben i kateteret, suppleret op med heparin 5000 IE/ml til at fylde kateterbenet. Evt. kan mængden øges, så benene fyldes helt med Actilyse 1 mg/ml. Opløsningen får lov at virke mindst 30 min, evt. i hele perioden mellem to dialyser.

Der kan også gives infusion med 2,5 mg Actilyse i 50 ml NaCl over 3 timer til hvert ben. Der findes sygeplejeinstruks, hvoraf detaljer fremgår.

Ovenstående behandlinger er baseret på en række publicerede studier, hvor ingen har givet over 5 mg i alt på 3 timer. Disse behandlinger har været ukomplicerede. Efter lægelig vurdering kan der gives højere doser, men risikoen øges med højere dosis. Til sammenligning gives ved lungeemboli og AMI en bolus på 10 mg efterfulgt af infusion af op til 100 mg. Men i disse situationer kan der også tages en langt større risiko end ved kateterklot.

Shunt (AV-fistel)

Anlægges af karkirurg (karkir.). Vi sender henvisning til bedømmelse. Undertiden ønsker karkir. en kortlægning af veneforhold, som udføres med ultralyd på Radiologisk Afdeling. Denne ”vene mapping” bestilles af karkir. ved behov - ikke rutinemæssigt af os.

Hvis muligt skal patienten have en AV-fistel. Er karforholdene egnede, anlægges denne så distalt som muligt i form af en radiocephal fistel mellem a. radialis og v. cephalica., ellers på overarmen mellem a. brachialis og en egnet vene i fossa cubiti. Til fistler bruges udelukkende patientens egne kar. Findes der ikke egnede kar kan kunstigt materiale i form af GoreTex bruges. Anlæggelse af karadgang i nærheden af skulder eller på underekstremitet forekommer også, når andre muligheder er udtømte.

Efter operationen kontrolleres shuntens funktion ved, at blodstrømning kan palperes (snurrende fornemmelse) eller høres som en blæsende, pulserende lyd i stetoskop. Forekomst af almindelige palpable pulsslag i fistlen er ikke nok. Patienten instrueres i selv at tjekke funktionen (palpation eller øre mod shunt) og tage kontakt umiddelbart ved ophør. Undertiden kan en klottet shunt reddes, hvis karkir. renser op inden for det første døgn.

Ideelt skal en fistel have fungeret 3 måneder før ibrugtagning, men dialyseres patienten via DCVK vil vi sædvanligvis bruge en fistel efter ca. 4 uger. Shunter af kunststof kan tages i brug efter et par uger, når postoperativ hævelse er aftaget og sårene helet.